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第22章 医案

《卫生宝鉴》曰:中书左丞相史公,年六旬有七,至元丁卯九月间,因内伤自利数行,觉肢体沉重,不思饮食,嗜卧懒言语,舌不知味,腹中疼痛,头亦痛而恶心。医以通圣散大作剂料服之,覆以厚衣,遂大汗出,前证不除而反增剧。易数医,四月余不愈。予被召至燕,命予治之。予诊视得六脉沉细而微弦,不欲食,食即呕吐,中气不调,滞于升降,口舌干燥,头目昏眩,肢体倦怠,足胻冷,卧不欲起。丞相素不饮酒,肢体本瘦,又又因内伤自利,又复发汗,是重竭津液,脾胃愈虚,不能滋荣周身百脉,故使然也。非甘辛大温之剂,则不能温养其气。经云:脾欲缓,急食甘以缓之。又脾不足者,以甘补之。黄芪、人参之甘,补脾缓中,故以为君。形不足者,温之以气。当归辛温和血润燥,木香辛温升降滞气,生姜、益智、草豆蔻仁辛甘大热,以荡中寒,理其正气。白朮、炙甘草、橘皮甘苦温,乃厚肠胃。麦糵宽肠胃而和中,神曲辛热导滞消食而为佐使也。右件(口父)咀一两,水煎服之。呕吐止,饮食进,越三日前证悉去。左右待者曰:前证虽去,九日不大便如何?予曰:丞相年高气弱,既利且汗,脾胃不足,阳气亏损,津液不润也,竟敢以寒凉有毒之剂下之?仲景曰:大发汗后,小便数,大便坚,不可用承气汤。如此虽内结,宜以蜜煎导之。须臾,去燥屎二十余块,遂觉腹中空快,上下气调,又以前药服之,喜饮食,但有所伤,则以橘皮枳朮丸消导之。至月余,其病乃得平复。丞相曰:病既去矣,当服何药以防其复来?予曰:不然,但慎言语,节饮食,不可服药。夫用药如用刑,民有罪则刑之,身有疾则药之。无罪妄刑,是谓虐民;无病妄药,反伤正气。军志曰:允当则归服而舍之可也。丞相悦而然之。

《奇效良方》曰:政和中,一人病伤寒,得汗身凉,数日忽呕吐,药与饮食俱不下。医者皆进丁香、藿香、滑石等药,下咽即吐。予曰:此正汗后余热留胃,孙兆竹茹汤正相当尔。急治药与之,即时愈。

《医学正传》曰:在城黄氏妇,年将三十,产后因食伤,致胃虚不纳谷,四十余日矣。闻谷气则恶心而呕,闻药气亦呕,求予治。予曰:药不能入口,又将何法以治之乎?恳求不已,遂制一方,用人参、白朮、茯苓各一钱,甘草二分,陈皮、藿香、砂仁各五分,炒神曲一钱,十年以上陈仓米一合,顺流水二大白盏,煎沸,泡伏龙肝研细搅浑,放澄清,取一盏,加姜、枣同煎前药至七分。稍冷服此药,遂纳而不吐,别以陈仓米煎汤时时与之。日进前药二三服,渐能食粥而安。后以此法治十余人皆验。

《医宗必读》曰:兵尊高元圃,久患呕吐,阅医颇众,病竟不减。余诊之曰:气口大而软,此谷气少而药气多也。且多犯辛剂,可以治表实,不可以治中虚;可以理气壅,不可以理气弱。投以熟半夏五钱,人参三钱,陈仓米一两,白蜜五匙,甘烂水煎。服二剂减,十剂安。

屯院孙潇湘,夏月食瓜果过多,得食辄呕,十日弗止,举家惊惶,千里迎余。比至署中,已二十日矣。困顿床褥,手足如冰。余曰:两尺按之有神,胃气缕缕不绝,只因中气本弱,复为寒冷所伤耳。遂用红豆丸连进三服,至明日便能食粥。兼与理中汤加丁香、沉香,旬日之间,饮食如常矣。

《薛己医案》曰:府庠沈文姬母,食湿面,吞酸,呕吐绝食,服芩连等剂,加寒热,口干流涎;又食冬瓜一星,而呕吐愈甚。余谓此脾气虚寒也,急用盐艾附子炒热熨脐腹,又令其子口气接其母气,神气少苏。以参、朮、附子、陈皮为丸如粟米大,津咽五七粒;次日加至十余粒,渐服煎剂一二匙,乃思粥饮。又以参、朮药五十余剂而愈。

谭侍御每头痛必吐清水,不拘冬夏,吃姜便止。余作中气虚寒,用六君、当归、黄芪、木香、炮姜而瘥。

赵吏部文卿患吐不止,吐出皆酸味,气口脉大于人迎二三倍,速予投剂。予曰:此食郁上,宜吐,不须用药。乃候其吐清水无酸气,寸脉渐减,尺脉惭复。翌早吐止,至午脉俱平复,勿药自安。

余母六十有五,己卯春二月,饮食后,偶闻外言忤意,呕吐酸水,内热作渴,饮食不进,惟饮冷水,气口脉大而无伦,面色青赤,此胃中湿热郁水,投之以药,入口即吐。第三日吐酸物,第七日吐酸黄水,十一日吐苦水,脉益洪大,仍喜冷水,以黄连一味煎汤,冷饮少许。至二十日,加白朮、白茯苓;至二十五日,加陈皮;三十七日加当归、炙甘草;至六十日始进清水饮半盏,渐进薄粥饮,调理得痊。

一妇人吞酸嗳腐,呕吐痰涎,面色纯白。或用二陈、黄连、枳壳之类,加发热作渴,肚腹胀满。余曰:此脾胃亏损,末传寒中。不信,仍作火治,肢体肿胀如蛊。余以六君加附子、木香治之,胃气渐醒,饮食渐进,虚火归经。又以补中益气,加炮姜、木香、茯苓、半夏兼服。全愈。

陈湖陆伷母,久患心腹疼痛,每作必胸满呕吐,厥逆,面赤唇麻,咽干舌燥,寒热不时,而脉洪大。众以痰火治之,屡止屡作。迨乙巳春,发热频甚,用药反剧。有朱存默氏谓:服寒凉药所致。欲用参朮等剂。彼疑痛无补法,乃延予以折中焉。予诊之曰:此寒凉损真之故,内真寒而外假热也。且脉息弦洪而有怪状,乃脾气亏损,肝脉乘之而然。惟当温补其胃。遂与补中益气加半夏、茯苓、吴茱萸、木香,一服而熟寐彻晓,洪脉顿敛,怪脉顿除,诸证释然。

《医门法律》曰:倪庆云病膈气十四日,粒米不入咽,始吐清水,次吐绿水,次吐黑水,次吐臭水,呼吸将绝。医已歇手。余适诊之,许以可救。渠家不信,余曰:尽今一昼夜,先服理中汤六剂,不令其绝,来早转方,一剂全安。渠家曰:病已至此,滴水不能入喉,安能服药六剂乎?余曰:但得此等甘温入口,必喜而再服,不须过虑。渠诸子或庠或弁,亦知理折。佥曰:既有妙方,何不即投见效,必先与理中,然后乃用,此何意也?余曰:《金匮》有云:病人噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。吾于此病,分别用之者有二道:一者以黑水为胃底之水,臭水为肠中之水,此水且出,则胃中之津液久已不存,不敢用半夏以燥其胃也。一者以将绝之气,止存一系,以代赭坠之,恐其立断,必先以理中分理阴阳,脾气易于降下,然后代赭得以建奇奏绩。一时之深心,即同千古之已试,何必更疑?及简仲景方,见方中止用煨姜而不用干姜,又谓干姜比半夏更燥而不敢用。余曰:尊人所噫者,下焦之气也;所呕者,肠中之水也。阴乘阳位,加以日久不食,诸多蛔蛊,必上居膈间,非干姜之辣,则蛔虫不下转,而上气亦必不下转,妙处正在此,君曷可泥哉!诸子私谓:言有大而非夸者,此公颇似。姑进是药,观其验否。进后果再索药,二剂后,病者能言,云内气稍接。但恐太急,俟天明再服,后旦转方为妥。至次早,未及服药,复请前医参酌,众医交口极沮,渠家并后三剂不肯服矣。余持前药一盏,勉令服之,曰:吾即于众医前,立地转方,顷刻见效,再有何说!乃用旋覆花一味煎汤,调代赭石末二茶匙与之。才一入口,病者曰:好药!吾气已转入丹田矣,但恐此药难得。余曰:易耳。病者十四日,衣不解带。目不交睫,惫甚,因图脱衣安寐,冷气一触复呕,与前药立止。思粥,令食半盏,渠饥甚,竟食二盏;少顷,已食六盏。复呕,与前药立止。又因动怒,以物击婢,复呕,与前药立止。已后不复呕,但困惫之极,服补药二十剂,丸药一斤,将息二月,始能远出。方悔从前少服理中二剂耳。

岵翁公祖,偶因饱食当风,忽然一吐,倾囊而出,胃气大伤,随召诊问。体中微似发热,左关之脉甚大,自云:始先中脘不舒,今觉气反攻左,始用梨汁不投,今用蔗浆稍定,不知此何证也?昌因断曰:此虚风之候也。以胃中所受之水谷,出尽无留,空虚若谷,而风自内生,兼肠中久蓄之风,乘机上入,是以胃中不定。然风入于胃,必左投肝木,而从其类,是以气反攻左,而左脉即为之大且劲。《内经》云:风淫于内,治以甘寒。梨汁、蔗浆,俱甘寒对证之物,而一效一不效者,又可知胃中气虚已极,不耐梨性之达下,而喜蔗性之和中也。于是以甘寒一派之药定方,人参、竹沥、麦门冬、生地黄之属,众议除参不用,服后腹中呱呱有声,呕出黄痰少许,胸中遂快。次早,大便亦通,证似向安。然有可怪者,本是胃经受病,而胃脉反不见其病,只是上下两旁,心肾肝肺之脉,时时另起一头,不安其常,因为剖心争论,谓:此非上下两旁之见病端也,乃中央气弱不能四迄,如母病而四子失乳,故现饥馁之象耳。观祖翁自云口中之味极淡,又云水到喉管即汪注,不肯下行,明明是胃中之气不转,宿水挡住喉间,不能更吞新水耳。宜急用四君子汤以理胃气,则中央之枢轴转,而四畔之机关尽利,喉管之水气不逆,而口中之淡味亦除矣。如不见信,速请明者商之,不便在此羁时误事也。然而言过激烈,反怪为故意惊骇,改召二医。有谓中风者,有谓伤寒者,见各不同。至于人参之可用则同声和之,谓证之轻而易疗,则同力担之。微用发表之药,即汗出沾濡,又同口赞之,曾不顾已竭之胃气,追之实难,反开关而纵之去。于是气高神荡,呃逆不休矣。再僥幸而投黄连一剂,将绝之系,加极苦以速其绝。二医措手不及,复召昌至,则脉已大乱,如沸如羹,频转频歇,神昏不醒,身强莫移,年寿间一团黑滞,其气出则顺而入必哕,通计昼夜一万三千五百息,即得一万三千五百哕矣。二医卸祸,谓昌前所议四君子汤,今始可用。吁嗟!呼吸存亡,尚图雍容樽爼乎?据理答之曰:气已出而不入,再加参朮之腻阻,立断矣。惟有仲景旋覆代赭石一方,可收神功于百一。进一剂而哕势稍减,二剂加代赭至五钱,哕遂大减。连连进粥,神清色亮,脉复体轻,再用参、苓、麦冬、木瓜、甘草平调二日,遂康复如初。此盖祖翁少时,纯朴不雕,故松柏之姿,老而弥劲,非尽药之功能也。即论药亦非参之力,乃代赭坠参下行之力也。

《景岳全昼》曰:凡胃寒者多为呕吐,而中寒毒者,又必吐而兼泻。余在燕都尝治一吴参军者,因见鲜蘑菇肥嫩可爱,令庖人贸而羹之,以致大吐大泻。延彼乡医治之,咸谓速宜解毒,乃以黄连、黑豆、桔梗、甘草、枳实之属连进之,而病益甚,遂至胸腹大胀,气喘,水饮皆不能受,危窘已甚,延救于余。投以人参、白朮、甘草、干姜、附子、茯苓之类,彼疑不敢用,曰:腹胀气急,口干如此,安敢再服此药?乃停一日而病愈剧,若朝露矣。因而再恳,与药如前,彼且疑且畏,而决别于内阃曰:必若如此,则活我者此也,杀我者亦此也。余之生死,在此一举矣。遂不得已含泪吞之。一剂而呕少止,再剂而胀少杀,遂大加熟地黄以兼救其泻亡之阴,,前后凡二十余剂,复元如故。彼因问曰:余本中毒致病,乡人以解毒而反剧,先生以不解毒而反愈者,何也?余曰,毒有不同,岂必如黄连,甘、桔之类乃可解耶?即如蘑菇一物,必产于深坑枯井或沉寒极阴之处,乃有之,此其得阴气之最盛,故肥白最嫩也。公中此阴寒之毒,而复解以黄连之寒,其谓之何?兹用姜、附,非所以解寒毒乎?用人参、熟地,非所以解毒补元气乎?然则彼所谓解毒者,适所以助毒;余所谓不解毒者,正所以解毒也。理本甚明,而人弗能辨。凡诸病之误治者,无非皆此类耳。公顿首愀然叹曰:使非吾丈,吾几为含冤之魄矣。祈寿诸梓,以为后人之鉴云。

金宅少妇,宦门女也。素任性,每多胸胁痛,及呕吐等证,随调随愈。后于秋尽时,前证复作,而呕吐更甚,病及两日,甚至厥脱不省,如垂绝者再。后延予至,见数医环视。佥云:汤饮诸药皆不能受,入口即呕,无策可施。一医云:惟用独参汤,庶几可望其生耳。余因诊之,见其脉乱,数甚,而且烦热躁扰,莫堪名状,意非阳明之火,何以急剧若此?乃问其欲冷水否?彼即点首,遂与以半锺,惟此不吐,且犹有不足之状。乃复与一锺,稍觉安静。余因以太清饮投之,而犹有谓:此非伤寒,又值秋尽,岂堪此乎?余不与辨,及药下咽,即甘睡半日,不复呕矣。然后以滋阴轻清等药,调理而愈。大都呕吐多属胃寒,而复有火证,若此者,经曰:诸逆冲上,皆属于火,即此是也。自后凡见呕吐,其有声势涌猛,脉见洪数,证多烦热者,皆以此法愈之。

胡宅小儿,年甫三岁,偶因饮食不调,延幼科诊治,所用之药,无非清火化滞等剂,因而更损胃气,反致呕吐溏泄。复加清利,遂致吐蛔。初止数条,渐至数十条,细如灯草,甚至成团搅结而出,早晚不绝,所下者亦如之。羸困至极,求治于余。因与温胃饮二三剂,其虫朝夕不止,其多如故,初不识其何从所来,而神化之速,一至如此。乃翁切恳曰:止此一儿,生死在公矣!万望先逐此虫,虫不尽则病日甚,其能生乎?予弗之听,但以前药倍加人参,仍加附子,二三剂而呕吐渐稀,泻亦随止。泻止后,乃以理阴煎、温胃饮出入间用,十余日而虫渐少,一月余而饮食进,肌肉生,复元如故矣。其翁积诚称谢,因问曰:小豚之病,诚然危矣,今何以不治虫,不治呕泄,而三者俱愈,可闻教乎?予曰:公之所畏者,虫也。予之所畏者,胃气也。且凡逐虫之药,无有不伤胃气者。向使胃气再伤,非惟不能逐虫,而命必随之矣,其害孰甚!故保全之权,在知本末,但使脾胃日强,则拔去化虫之源,而三病同归一得矣。尚何虫泻之敢横哉!

王宅少妇年未二旬,素喜瓜果生冷,因常病心腹疼痛,每发必数日不食。后及二旬之外,则每发必至吐蛔。初吐尚少,自后日甚日多,每吐必一二十条,每发必旬日不食。所经诸医,但知攻虫,旋去旋生,百药不效。予为诊视脉证,并察病因,知其伤于生冷,以致脾胃虚寒,阴湿气聚,故为此证。使不温养脾胃,以杜寒湿化生之源,而但事攻虫,虫去复生,终无济也。因制温脏丸与之,药未完而病随愈矣。后因病愈,而少年任意,仍耽生果,旧病复作,再制丸服,乃得愈。观此二证,如前之小儿,乃因凉药伤脾,所以生虫;后之女人,乃因生果伤胃,所以生虫。可见阴湿内淫,而脾胃虚寒,是即生虫之由也。故凡治虫之法,但察其别无疳热等证者,悉当以温补脾胃为主。

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