第三是保障农民的土地权益。政府应该确保农民的土地承包权，树立其在土地交易、征用中的主体地位，保障农民收益权，避免地方政府借用流转制度剥夺农民的土地。不仅应该保障失地农民的权益，也应保障自愿放弃土地进城的农民有一个合理的补偿机制。“一号文件”明确要求土地承包经营权流转“不得损害农民土地承包权益”，主张“坚持依法自愿有偿原则，尊重农民的土地流转主体地位，任何组织和个人不得强迫流转，也不能妨碍自主流转”。面对部分地方政府出于不同目的“强迫流转”的现实，这些主张可谓有的之矢。
第四是加快建立农村社会保障体系。除了加快建立完善农村基本的合作医疗保险制度，还要建立适当的农民养老机制。社会保障体系的建设属于二次分配，应当加大政府在二次分配中投入的力度，以部分消除一次分配领域的不公平现象。
20世纪80年代，在连续出台五个有关农业的“一号文件”之后，“一号文件”转换了主题。主持其事的中国农村改革的领袖人物杜润生老人后来解释说：“中国农业的进一步改革，受制于城市国有经济改革和政治体制改革。当时我们认识到，中国的农村改革，一切‘便宜’的方法已经用尽；如果不触动深层结构，就很难再前进一步。正是因此，农村改革一系列‘一号文件’的历史使命告一段落。至今，中国农村改革并未终结，必须从全局改革中寻找前进道路。”
杜老的话意味深长。中国农村改革归根结底须从全局改革中寻求出路，而改革成功的基本标志就是“三农”不再成为问题。从这个意义上说，丢掉“便宜”幻想，打破历史循环，致力全面改革，方是正路。以农民为首、以民生为重看“三农”，不在疏财而在制度变革，不在局部而在全局运作，意义正在此。
-2009年第4期-
谨防医保改革刮“共产风”
“全民医保”的口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途。
在SARS之灾过后两年，一份有关中国医疗体制改革的课题报告，重新燃起舆论对医疗改革的迫切之情。应当承认，这份由国务院发展研究中心课题组写就的报告，言辞大胆，分析尖锐，某些具体看法亦不无道理。不过，此报告提出“建立覆盖全民的一体化医疗卫生体制”的结论性建议，并由此掀起了舆论风潮，我们对此无法保持沉默。
“全民医保”很可能一时获得掌声。但我们认为，讨论医疗改革与医疗保障体制建设，必须实事求是，符合中国国情，谨防刮起“共产风”！“共产风”后遭灾荒的痛苦教训，是永远不能忘却的。
目前广受追捧的“全民医保说”，主要有两大依据。其一，称中国经济近年来有极大发展，因此国家可以为此拿出足够的钱；其二，称覆盖范围可以局限于“公共卫生”和“基本医疗服务”，因此支出有限，所以“全民医保”是可行的。这种看法缺乏起码的医学常识和事实依据。
须知，所谓“基本医疗服务”，实践中根本无法以“服务包”进行有效界定。简单地认为医治重病就是浪费医疗资源，假使不是缺少人道主义，至少让人感到是一种无知。重病不等于绝症。如果真的按照他们“重病不治”的说法去做，有多少人因病致贫，因病返贫，因病致死，且中国的医疗水平至少要倒退几十年。事实上，中国13亿人实行“全民医保”，以现阶段发展水平，政府根本承受不了。即使富甲天下的美国，2004年的医疗总开支达到1.8万亿美元之巨（超过了中国GDP总量），仍有4000万人没有享受医疗保险。香港只有600多万人口，政府的医疗卫生拨款达到每年近400亿港元，现在已显负担沉重，难以为继。
据估算，我国目前城镇职工基本医疗保险每人每年平均约1000元，此外还有个人自付部分。如果此福利推至全民，以人均千元计，则高达1.3万亿元，等于全国财政收入的半数。如果包括所有“公共卫生”和“基本医疗服务”，同时考虑低收入者的支付能力，则人均每年至少2000元，那么我国现有的财政收入全部用来吃药也未必够。只要有起码的数学知识就可发现，“全民医保”完全是脱离实际乃至哗众取宠的口号。
当然，我们也认为，现存不均衡的医疗资源布局必须改变。改善基层医疗供给情况、实现尽可能广泛的覆盖，应当成为改革的目标之一。当前，首先体现为向城镇职工提供基本医疗保险，并在农村建立起新型合作医疗制度。为落实此基本目标，不仅需要政府增加财政投入，还要在医疗领域引进竞争机制，形成医疗供给多方参与的局面。然而，对于这样一个既定的改革思路，“全民医保”论者的态度是全面否定。这显然是毫无道理的。医疗界目前弊端丛生，本身并非改革或“市场化”之过，皆因改革没有到位，甚至根本没有启动。2000年的医疗改革部署中，提出要把医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，鼓励社会办医，形成非营利性医院和营利性医院同步发展、相互促进的局面。这本来是一项具有根本意义的良策。但由于卫生行政部门坚持维护原来直接办医院而非管医院的角色定位，改革根本没有有效推进。
当前，把经济生活中的任何消极现象都简单地归因为“市场化改革”并加以谴责，似乎正在成为一种时髦；而一些主管部门官员本来对改革就是半心半意，如今也来跟着赞同放弃“市场化方向改革”，这种倾向值得警惕。
医疗体制改革牵涉面极广，种种原因造成了今天严重滞后的局面。中国改革20多年中，医改话题常常被高高举起，却又被轻轻放下。不过，自2000年以来，随着社保体制改革的推进，这一改革在政策层面已经有了比较完整清晰的思路。2000年年初，由国务院体改办联合卫生部等八部委下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，此后2001年夏季召开的中央农村卫生工作会议及中央《进一步加强农村卫生工作的决定》，以及2002年10月19日中央《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，都是历经艰难、引起业内震动的改革纲领。
改革大政方针出台后，实践中推进格外缓慢，显示了医疗改革特殊的艰巨性。对此应当深入分析原因，调整完善政策，更应当坚定改革的决心。离开此基本轨道，“全民医保”的口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途。社会福利模式的探讨是一个严肃的学术问题，更是一个重要的治国方略问题。对待这样重大的问题，以轻率甚至盲目的“民粹”倾向博得廉价掌声的做法是不可取的。
-2005年第16期-
医改需要“人和”
冷静辨析体制之弊，公正地看待医生的贡献、作用与职业困境，当为启动医疗改革的重要起点。
整个2007年，医疗体制改革可谓最为炽热的话题之一。经年余酝酿，乘今年财政大幅增收之良机，我们预计医改总体框架性方案将很快公之于世，相关具体操作方案也极有可能在下一年年内相继出台。当此之时，应强调改革需要“天时，地利，人和”，而“人和”之本即在医患之间。我们不知道，目前人们尚知之难详的医改方案，究竟凝聚了多少医务人员的贡献、主张和期望？我们想强调，能否激发和依靠医务人员的积极性，是未来医疗改革成功的关键之一。
中国的问题素来复杂与多重，在现代化过程中面对如此局势，情绪偏激极易成为常态。缘此，随着公众对医疗体制不满的抒发，2006年来种种舆情激荡升温，竟将医院和医生作为主要责难对象，医患互信缺失渐次升级。而医疗主管部门的某些应对失当、短期行为，亦为医疗行业增加了不应有的整体压力。资料显示，2002年，全国医患纠纷有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年则超过了1万起。不久前，北京发生了导致孕妇和胎儿双双死亡的“拒绝签字”医疗悲剧，更从一个侧面映现了当前医患关系的紧张程度。
冷静辨析体制之弊，公正地看待医生的贡献、作用与职业困境，当为启动医疗改革的重要起点。必须承认，多年来医疗领域问题丛生，盖因制度失灵，其背后是经济学所说的“政府失灵”。在中国急剧现代化的市场改革进程中，政府未能承担医疗事业的投入责任，人为扭曲医疗服务的价格信号，“以药养医”，资源错配，于是有了中国医疗体制的路径迷失。
当前的医疗改革百端待举。虽然改革方案尚未公之于世，但官方人士已经阐释了未来医疗体制改革“四梁八柱”（四大体系、八项机制——编者注）体制框架，各种消息亦表明政府即将注入大量财政资金，建立完善公共卫生体系，构建基本医疗服务体系和医疗保障体系。由此，我们更觉得在未来改革中应尊重医生的贡献，肯定医生的价值，调动医生的积极性，并使之成为改革的获益者，造就“医患和谐”的人和局面。
从这样的思路出发，在医改中就应当坚持医疗市场的服务定价原则，把医生的激励搞对。众所周知，医生的人力成本投资和形成周期之长，堪称社会专业之最；其工作更是以强度大、风险高著称，让医生获得高于社会中等水平的公开合法回报理所当然，亦是世界各国之通例。唯如此，才能够期望真正具备约束力的医生自律体系建立，从而形成医生的名誉维护和败德惩罚制度——外部监管固然不可缺少，但在医疗这一需要对“人的生命的热情”的行业，道德自律与行业自律显然比任何其他行业都更为重要。自律的基础，应当是珍惜名誉；而让一个行业的绝大多数人珍惜名誉，则需要让他们看到足够的长期回报。当然，让医生获得与其职责相称的、高于一般中产的回报，关键不在政府如何补，而在于承认医疗服务的应有价值，以及形成与之相对称的制度安排。其中既包括政府的钱怎么花，也包括结束“以药养医”、医院的微观机制再造等。这将是一整套综合改革的系统工程。
在中国的医生群体中，必然有一批具有企业家或社会企业家（social entrepreneur）素质的人才。未来改革应当在放开准入的意义上，给这些人较为宽阔的施展才干的天地，其中包括建立合伙人式的各种医疗服务机构的机会，也包括人力资本与社会资本结合进入医疗领域的空间。可以预计，让医生中具有企业家才能的人进入医疗市场，自由创业，成为医疗企业制度创新的核心力量，必然会带来多赢的局面。
与此相同步，围绕着医生的相应制度安排至少还应有四方面：其一，建立类似于行业协会那样的自律组织。即使医疗行业出现个别“害群之马”，也不要扭曲价格信号，而可以通过制度来约束，比如发挥行业组织的自律作用，而不是对整个行业动破坏性手术。其二，尽快建立医疗责任保险，保障医生因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外而造成的经济损失，降低医疗行业的职业风险。其三，建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会，定期发布指导价格，以之相配合新的基本医疗服务需求方案。其四，建立有效的外部监督机制，迅速有力地建立医疗行业规范。将这一切列入改革部署本身，就有利于改变目前中国扭曲的医患关系。而一个宽松和睦的医患关系环境，是推进医改的前提要件。须知，中国的300多万医务人员，是今天中国医疗事业的主体，更是明天医疗改革的主力。
-2007年第25期-
务实看医改
“新医改方案”提供的医疗服务与保障不会是“普及公费医疗”，也不会是“全民大包干”。
春城无处不飞花的时节，“新医改方案”终于公之于众。这套国人翘首经年的方案包括两份文件，一为《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，一为《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（下称《方案》），共计2万余字，可称既具纲领性又有操作性，舆论反应相当积极。
我们为“新医改方案”出台感到欣喜和欣慰，但同时认为，需要强调对于医改期待的理性态度。须知，人的就医机会与权利，涉及生与死，是很容易情绪化的话题。而理性务实既是“新医改方案”获得执行力的保障，也是未来构建更理想的医疗保障体系的前提。
相对于中国目前的医疗保障和服务水平，“新医改方案”无疑将带来显著的进步。虽经改革开放30余年，中国取得经济上的巨大成就，但是，民众医疗保障面过小，卫生总费用中个人支出比例过高，医疗卫生服务供应不足，已成公认的制度性缺憾，由此形成的“看病难、看病贵”近年来更使人诟病不已。
此次新医改启动，强调健全基层医疗卫生服务体系，逐步实现公共卫生服务均等化，并明确医保覆盖将遍及城乡；政府将以8500亿元新增资金，主要用于补充城镇普通居民和农民的医疗保障，用于县、乡、村和城市社区的医疗卫生设施和人员队伍建设，且将向中西部重点倾斜，确属重大改进举措。方案制定得具体，有步骤、有指标、有时间表，完全可以想见，经2009年至2011年三年落实后，公众享受基本医疗保障和服务的局面会有明显改观。
纵如此，仍不可期待过高。这不仅因为“新医改方案”的落实本身仍需耗时耗力，更重要的是，纵使方案按第一阶段计划全部落实，其提供的医疗服务与保障仍然只能是有限的，与某些人主张的“普及公费医疗”、与某些舆论热炒的“全民大包干”差得很远。
以医疗保障为例。中国目前实行四种形式的医疗社会保障，即“公费医疗”（主要适用于公务员和部分国有事业单位）、“城镇职工基本医疗保险”、“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”。除“公费医疗”系指国家出资外，职工医保是由企业和职工共同缴费，而城镇和农村居民的医保均以受保个人自愿出资、国家补贴的方式完成。因种种原因，目前后三者，特别是城乡居民的保障覆盖面相当有限。
“新医改方案”注重完善医疗保险制度、扩大覆盖面，提出三年内城镇职工和城乡居民的参保率达到90％以上。在实践中，城镇职工参保具有强制性，能否达标在于参保规定的执行力度和广度以及政策本身的可操作性；城乡居民参保继续遵循自愿原则，国家从明年起将增加补贴至每人每年120元，不过参保仍需个人缴费，可能还会有一些人不愿加入。也就是说，实施“新医改方案”，保险覆盖面将得以扩大，但还会有一部分人留在社会保障体制之外。
进入医疗保障制度，当然意味着看病可以报销。但除公费医疗的受益者外，其余三类保险的对象都将面对报销上限约束。《方案》提出，要“将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右”，而“新农合”则可“提高到当地农民人均纯收入的6倍以上”。目前，全国农民的人均年纯收入仅4761元，西部地区约为3000元，以此推算，农民，特别是贫困地区的农民遇有大病重病，医疗费用的缺口仍然相当巨大。
