第4章 中医对冠心病的认识 (3)
方中用药，一补一润一敛，共奏益气养阴，生津止渴，敛阴止汗之效，使气复津生，汗止阴回，脉得气充，则可复生，故名“生脉散”。如用于热病后，气虚阴伤之证，可用西洋参取代人参，以取西洋参益气阴，清虚火之功。
五、心肾阳虚
（一）指导方药
【临床症状】 心悸而痛，胸闷气短，动则益甚，自汗，面色白，神倦畏寒，四肢欠温或肿胀，腰膝酸软，夜尿频数，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
【指导方药】
（1）肾气丸：干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。
（2）右归丸：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子。
（3）苓桂术甘汤：茯苓、桂枝、白术、甘草。
（4）真武汤：茯苓、芍药、白术、生姜、附子。
（5）参附汤：人参、附子。
（二）重点方药解
肾气丸（金匮肾气丸）
《金匮要略》
【组成】 干地黄24g，山药、山茱萸各12g，泽泻、茯苓、牡丹皮各9g，桂枝、附子各3g。
【功用】 补肾助阳。
【主治】 肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多、入夜尤甚，********，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。
【方析】 肾阳不足，不能温养下焦，故腰痛足软，身半以下常有冷盛；阳虚不能化气利水，水停于内，则小便不利，少腹拘急不舒；肾阳亏虚，不能约束水液，水液趋于下焦，津不上承，故消渴，小便反多；气化失常，水液留滞体内，故水肿、痰饮、脚气、转胞。
（1）君：干地黄（重用），滋阴补肾。
（2）臣：山茱萸、山药，补肝脾，益精血；附子、桂枝，温阳化气。
（3）佐使：泽泻、茯苓，利水渗湿泻浊；牡丹皮，清泻肝火。
【要点】
（1）补阳与补阴配伍，阴阳并补，而以补阳为主。
（2）滋阴之中配入少量桂、附以温阳，目的在于阴中求阳，少火生气。
（3）标本同治，补中寓泻。
（4）咽干口燥，舌红少苔，属肾阴不足，虚火上炎者，不宜应用。但在此方基础之上，衍生出很多双补阴阳的方剂，其中最著名的便是六味地黄丸。也就是说，虽然肾气丸原方不适于“咽干口燥，舌红少苔”见症者，但此方化裁灵活，实际应用范围极广，唯应注意的是临症加减，明了原方特色。
【加减】
（1）方中干地黄，现多用熟地黄；桂枝改用肉桂。
（2）若兼阳痿，加淫羊藿、补骨脂、巴戟天以助阳起痿。
【方歌】 金匮肾气治肾虚，熟地怀药及山萸，丹皮苓泽加桂附，引火归原热下趋。
【按语】 肾气丸是补肾助阳的代表方，源于《金匮要略》，故后世多称其为“金匮肾气丸”。原治肾阳不足的腰痛、痰饮、水肿消渴、脚气、转胞等症。体现了“益火之源，以消阴翳”之旨。
（1）本方虽为肾阳不足诸证而设，而“善补阳者，必于阴中求阳”，故用干地黄、山茱萸、山药等补阴药与桂枝、附子等补阳药配伍而成。
（2）从用药剂量分析，补肾阴药居多，温阳药较轻，“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一”，其立方之旨，在于微微生火，鼓舞肾气生成，“取少火生气”之义，故方名“肾气丸”。
（3）又配泽泻、茯苓利水渗湿泻浊，牡丹皮清泻肝火，三药于补中寓泻，使邪去则补药得力，并防滋阴药之腻滞。
右 归 丸
《景岳全书》
【组成】 熟地黄24g，山药12g，山茱萸9g，枸杞子9g，菟丝子12g，鹿角胶12g，杜仲12g，肉桂6g，当归9g，制附子6g。
【功用】 温补肾阳，填精益髓。
【主治】 肾阳不足，命门火衰证。年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。
【方析】 肾阳不足，命门火衰，不能温煦周身，故气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱；火不生土，脾胃虚弱，则饮食减少，大便不实；封藏失职，****不固，故阳痿，遗精不育；阳虚不能固摄不液，故小便自遗。
（1）君：附子、肉桂、鹿角胶，培补元阳，温里祛寒。
（2）臣：熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药，滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓。
（3）佐：菟丝子、杜仲，补肝肾，健腰膝；当归，养血和血。
【要点】
（1）肝脾肾阴阳兼顾，仍以温肾阳为主。
（2）阴中求阳，使元阳得以归原。
（3）纯补无泻。
（4）本方为治肾阳不足，命门火衰的常用方，以神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，脉沉迟为证治要点。
（5）肾虚而有湿浊者，不宜应用。
【加减】
（1）阳衰气虚，加人参以补之。
（2）阳虚精滑或带浊、便溏，加补骨脂以补肾固精止泻。
（3）肾泄不止，加五味子、肉豆蔻以涩肠止泻。
（4）饮食减少或不易消化，或呕恶吞酸，加干姜以温中散寒。
（5）腹痛不止，加吴茱萸（炒）以散寒止痛。
（6）腰膝酸痛者，加胡桃肉以补肾助阳，强腰膝。
（7）阳痿者，加巴戟肉、肉苁蓉或黄狗外肾以补肾壮阳。
【方歌】 右归丸中地附桂，山药茱萸菟丝归，杜仲鹿胶枸杞子，益火之源此方魁。
【按语】 右归丸为治肾阳不足，命门火衰的常用方。首先本方以温补“右肾之阳”为目的，但宗“阴中求阳”的原则，除以附子、肉桂、鹿角胶培补肾中元阳，又以熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓。使元阳得以归原，故名“右归丸”。
其次本方系肾气丸减去“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮），加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归而成。全方纯补无泻，减少了因泻“妨补之弊”，使药效更能专于温补，但同时也应注意，肾虚而有湿浊者，不宜服用。
六、心肾阴虚
（一）指导方药
【临床症状】 胸闷且痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
【指导方药】
（1）六味地黄丸：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。
（2）天王补心丹：酸枣仁、柏子仁、当归、天冬、麦冬、生地黄、人参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗。
（3）左归饮：熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸。
（4）小营煎：当归、熟地黄、芍药（酒炒）、山药（炒）、枸杞子、炙甘草。
（5）大补元煎：人参、山药（炒）、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草。
（二）重点方药解
六味地黄丸
《小儿药证直诀》
【组成】 熟地黄24g，山茱萸、山药各12g，泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。
【功用】 滋阴补肾。
【主治】 肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，耳聋耳鸣，骨蒸潮热，消渴，盗汗，遗精，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋漓，舌红少苔，脉沉细数。
【方析】 肾阴不足，不能生髓充脑，故头晕眩；肾精不上承于耳，则耳鸣耳聋；相火内扰精室，故遗精；肾精不足以生骨髓，则腰膝酸软无力，牙齿动摇；阴虚生内热，甚者虚火上炎，故骨蒸潮热、消渴、盗汗、舌红少苔、脉沉细数。
（1）君：熟地黄，滋阴补肾，填精益髓。
（2）臣：山茱萸，补养肝肾，涩精；山药，补益脾阴，固精；泽泻，利湿泻浊，并防熟地黄滋逆恋邪。
（3）佐：牡丹皮，清泻相火，并制山茱萸之温涩；茯苓，淡渗脾湿，并助山药之健运。
【要点】
（1）三补三泻，补药用量重于“泻药”，是以补为主。
（2）肝脾肾三阴并补，熟地黄用量是山茱萸与山药之和，故以补肾阴为主。
（3）脾虚泄泻者慎用。
【加减】
（1）阴虚而火旺盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火，此谓“知柏地黄丸”。
（2）兼有脾虚气滞者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防碍气滞脾。
（3）加枸杞子、菊花，滋肾养肝明目。主治两目昏花，视物模糊，或眼睛干涩，迎风流泪等。此谓“杞菊地黄丸”。
（4）肺肾阴虚，见喘咳者，加麦冬、五味子，滋补肺肾。此谓“麦味地黄丸”。
【方歌】 六味地黄益肾肝，茱薯丹泽地苓专，更加知柏成八味，阴虚火旺自可煎。
【按语】 本方是治疗肾阴虚证的基本方，以腰膝酸软，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数为辨证要点。原为钱乙《小儿药证直诀》中的著名方剂，源于《金匮要略》肾气丸，因“小儿阳气甚盛，因去桂、附而创立此丸”。方中以熟地黄、山茱萸、山药滋养肾肝脾之阴，又以泽泻、牡丹皮、茯苓之泻渗湿浊，清虚热。全方六味合用，三补三泻，其中“三补”用量重于“三泻”，补中寓泻，以补为主，补不留邪，滋而不腻；又以三补之品，肾肝脾三阴并补，且以补肾阴为主，故后世为补阴的基础方，众多的滋阴补肾方剂均从此方化裁而成。
天王补心丹
《摄生秘剖》
【组成】 酸枣仁、柏子仁、当归、天冬、麦冬各9g，生地黄12g，人参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗各5g。
【功用】 滋阴养血，补心安神。
【主治】 阴虚血少，神志不安证。心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，舌红少苔，脉细而数。
【方析】 忧思太过，暗耗阴血，心肾两虚，阴虚血少，心失所养，见心悸失眠，神疲健忘；阴虚生内热，虚火内扰，则手足心热，虚烦，遗精，口舌生疮；舌脉为阴虚内热之象。
（1）君：重用生地黄，滋阴养血。
（2）臣：天冬、麦冬，滋阴清热；酸枣仁、柏子仁，养心安神；当归，滋阴润燥。
（3）佐：人参，补气，使气旺血生，又宁心益智；五味子，益气敛阴，以助补气生阴之力；茯苓、远志，养心安神，又可交通心肾；玄参，滋阴降火，以制虚火上炎；丹参，清心活血，使之补而不滞；朱砂，镇心安神，兼治其标。
（4）使：桔梗，载药上行，使药力上入心经；与丹参相伍，又可行气血，使诸药滋而不腻，补不留瘀。
【要点】
（1）以滋阴养血，补心安神为主，兼可滋阴降火，交通心肾。
（2）本方为滋补心阴的主要方剂，以心悸失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数为证治要点。
（3）本方滋阴之品较多，对脾胃虚弱者，不宜长期服用。
（4）现代常用于神经衰弱、精神分裂症、心脏病、甲状腺功能亢进等属心经阴亏血少者。
【加减】 失眠较重者，可酌加龙骨、磁石等以增其安神之功。
【方歌】 补心丹用柏枣仁，二冬生地当归身，三参桔梗朱砂味，远志茯苓共养神。
【按语】 天王补心丹主治阴虚血少，神志不安证。本方证涉及心肾两脏，其病机重在阴亏血少，心失所养，又兼心阳偏亢，虚火内扰。故方集一派滋阴养血，补心安神之品而成。
方中以滋阴清火，补心养血为主，滋肾水以济心火，补肝血以生心血。虽然方中滋阴养血与补心安神并用，但以滋阴养血为主，故为治疗阴血不足，虚火内扰所致心悸失眠，虚烦健忘的主要方剂，尤宜于阴虚血少为甚，但火旺不重者。
此外，本方用药滋腻之品居多，脾胃虚寒，纳呆食少，以及湿痰留滞者，不宜长期服用。
