第四节 心力衰竭 (3)
阳为一生之主宰，得之则明，失之则不彰。心体阴而用阳，心之气阳衰弱即心的正常功能衰退，往往出现虚寒证候；心主血脉，心气不足，推动乏力，必然表现为瘀血证候。因此心力衰竭是本虚标实之证，与气血失常关系密切，心力衰竭的病机关键点是心气阳虚、心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”“瘀血乃一身之大敌”的观点。因此，在临床上将心力衰竭分为心气阳虚、心血瘀阻可以基本把握心力衰竭的辨治规律。心气阳虚为主者，温运阳气是重要法则；心血瘀阻为主者，行气活血是关键。衡法的组成，以活血化瘀、行气益气等药味为主，畅利气机，净化血液，具扶正祛邪、固本清源的作用，具备多方面的双向调节功能的作用，正是其攻克心力衰竭病证的原因所在。根据此而制定了温运阳气方、行气活血方。
温运阳气方：熟附子6g，炙麻黄9g，细辛4.5g，生蒲黄9g（包煎），丹参15g，葛根15g。行气活血方：桃仁9g，红花9g，赤芍9g，当归9g，川芎9g，生地黄12g，柴胡4.5g，枳壳6g，牛膝9g，桔梗6g，降香2.4g，黄芪15g。
方中附子辛热，有大毒，其性走而不守，功能助阳补火，散寒除温。附子为百药之长，为通十二经纯阳要药，专能振奋阳气，可突破正邪相峙的局面，有退阴回阳之力、起死回生之功。麻黄作用在肺，其效甚短，必与附子配伍，肺肾同治，内外协调，振奋已衰之肾阳。细辛入肺、肾二经，功能温饮定喘，其辛散有余，但合以附子，攻补兼顾，有相得益彰之功。佐以蒲黄、丹参活血化瘀，葛根升发清阳，共奏温运阳气之功，诸药合用，中病既止，以平为期。
詹文涛临证心得
心力衰竭虽是局部之病却是全身之疾。心与五脏之气相连一脉相承。慢性心力衰竭的基本病机为本虚标实，以心气耗竭为基础，进而损及肺、脾、肾、肝4脏，以致全身阴阳气血紊乱（在此基础上产生痰浊、瘀血、水湿等种种内生实邪），导致一系列的临床危急征象，如有外邪乘虚而入引动内生实邪，更进一步耗伤正气则形成内外合邪虚虚实实互为因果的危重局面，其临床表现十分复杂。临床上慢性心力衰竭以左侧心力衰竭及全心衰竭最为常见，单纯右侧心力衰竭较少见。慢性心力衰竭患者临床症状复杂多变，但不论是哪一种心力衰竭均存在不同程度的胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿。中医认为心肺同居上焦，心脉与肺相通，心脉起于心，其直者却上肺。
若久患心病必将损肺，久患肺病亦损及心；心气靠宗气来供养，宗气不行，则心气无源；肺不朝百脉，则心气不通，心脉不畅，心力衰竭就难以缓解；肺失宣发，不能通调水道，使水液内停，则心脉不畅，心脏受损。肺为娇脏，感受六淫之邪或湿热之气损伤肺体，引起肺失肃降，水气上犯于肺则咳嗽气喘；肺失治节之功，不能通调水道则水津内蓄上焦，停留于肺则生肺水，水气内结，血行不畅为瘀，水瘀互结则呼气不得出，吸气不得入；浊气内积，致使心失清气之养，病邪内陷于心则心气内闭而成心力衰竭。心力衰竭反复发作，迁延不愈，多有诱因。常见的诱因有劳累、精神刺激及感染，特别是呼吸道的感染。据此在治疗心力衰竭时常常从治肺入手，心肺同治。治肺祛痰在心力衰竭时显得尤为重要。当然对任何疾病的治疗都始终不忘辨证论治，此处强调治肺非只是治肺而是要将治肺贯穿于心力衰竭治疗的始终。
在心力衰竭临证治疗时用黄芪生脉饮合自拟苇茎三子汤为基础方，兼见心肺阳虚者同时合用真武汤或人参附子汤；兼见脾阳虚者合用苓桂术甘汤。自拟苇茎三子汤为千金苇茎汤加自拟的三子汤（葶苈子、牛蒡子、紫苏子），方中苇茎清泻肺热，解毒排脓消痈；冬瓜子清热化痰、利湿排脓，能清上澈下；薏苡仁上清肺热排脓，下利胃肠渗湿；桃仁活血化瘀、润燥滑肠，与冬瓜子合用可使痰瘀从大便而解；紫苏子降气平喘、止咳祛痰；牛蒡子清利咽喉、软坚散结可化顽痰，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，上能泻肺降气、消痰平喘，下能导膀胱以利水消肿，全方配伍用于心力衰竭时可清肺化痰、利湿消肿、强心利尿。瘀血明显者常加用川芎、丹参、益母草、赤芍等；对下肢水肿明显者加用车前子、益母草、白茅根、泽泻等；对心力衰竭头昏明显或有意识障碍者加用石菖蒲、天竺黄、郁金等；对胸闷、心悸明显者加用檀香、川芎、穿心莲等；对有消化道瘀血，食欲不振者，除加强利尿消瘀作用的药外，还加用茯苓、山楂、豆蔻等。总之，在治疗心力衰竭时应在辨证论治的基础上强调心肺同治。
中医证候分类为以下几类。
1．气虚血瘀证 症见心悸气短，面色晦黯，口唇青紫，静脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结代，治以自拟参芪活血汤（黄芪、红参、三七粉、丹参、益母草、白茅根、青皮）益气活血。
2．心肺气阴虚证 症见心悸气短，咳喘咳痰，痰多黏稠，汗多眠差，夜尿频数，口干纳呆，面浮足肿，舌质紫黯，苔白腻或黄腻，脉沉细无力，治以自拟黄芪生脉饮（黄芪、太子参或西洋参、麦冬、五味子）益气养阴。
3．心肾阳虚证 症见心悸喘息，不能平卧，面浮足肿，或伴胸腔积液、腹水，形寒肢冷，腹胀纳呆，小便黄少，舌质胖大，苔薄白、脉沉细无力或结代，治以加味人参四逆汤（黑附片、红参、干姜、肉桂、白芍、炙甘草）温通心肾。
4．阳虚水泛证 症见喘促气急，痰涎壅涌，咳嗽，咳吐泡沫样粉红色痰，颜面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质紫黯，苔白腻，脉细促，治以真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减（黑附片、生姜、茯苓、白术、赤芍、葶苈子、车前子、益母草、白茅根、泽泻）温阳利水。
5．心阳虚脱证 症见心悸烦躁，呼吸短促，不能平卧，喘促不宁，额汗不止，精神萎靡，唇甲发绀，四肢厥冷，舌质淡，苔白，脉细微欲绝，治以张锡纯来复汤（山茱萸、生龙骨、生牡蛎、杭白芍、野山参、炙甘草）回阳救逆固脱。
6．阴阳两虚证 症见心悸喘促，气少息微，口干咽燥，形寒肢冷，汗出如油，头晕面赤，舌尖红，苔黄白，脉沉细或结代，治以济生肾气丸方加味（熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、桂枝、制附子、川牛膝、车前子）双补阴阳。
温阳补肾加淫羊藿、补骨脂、桑寄生；活血通络加丹参、川芎、赤芍、苏木、土鳖虫、莪术；活血利水加车前子、益母草、白茅根、泽兰、泽泻；强心泻肺平喘加葶苈子、牛蒡子、紫苏子；清化痰热加芦根、桃仁、冬瓜子、薏苡仁、蒲公英、鱼腥草、忍冬藤；醒神开窍加石菖蒲、天竺黄、郁金；利水消胀用大剂五苓散、五皮饮；痰热结胸加小陷胸丸或小陷胸汤。对于不同病因所致的心力衰竭，用药各有侧重，如冠心病心力衰竭重用丹参、赤芍、葛根、桃仁、苏木；肺源性心脏病心力衰竭重用葶苈子、牛蒡子、紫苏子、芦根、桃仁、冬瓜子、杏仁、地龙；洋地黄中毒则多选细辛、干姜、五味子、淫羊藿。
治疗本病，强调病证结合及从病效、证效、药效、量效、时效入手达到治疗目的。第一强调病效、证效，即辨清病证，对证遣方用药，“必伏其所主，而先其所因”；第二强调药效，如人参的使用，病情危重时阳虚当先用朝鲜参或红参，气阴两虚先用西洋参，待病情缓解后可改用潞党参代替红参，太子参代替西洋参；第三注重量效，特别体现在关键性药物的剂量，如治心肾阳虚水泛用真武汤，必重用黑附片30～120g，生姜30～50g以温通心肾，辛散水邪，并用葶苈子30g，益母草30g，白茅根30g以加强其强心、活血、利水的功效；第四注重时效，以保证药效的连续作用，用药最好浓煎，每日服3或4次，心力衰竭严重者可少量频服，阳虚水泛者首次服药宜在清晨阳气初生时。
周次清临证心得
心肾阳虚是发病的根本，心力衰竭主要表现为心慌、气短、喘促、乏力、发绀、肝大及下肢水肿等，这些症状的出现与心肾阳气不足有密切关系。若采用温阳补气法治之，往往可获卓效。肾气的持续，需后天脾胃化生的水谷精微之气和肺吸入自然界空气的不断滋生。若脾肺功能失常，势必会导致或加重心肾阳虚。此外，心气的正常功能，有赖于肺气的肃降通调，脾气的升发统摄，肾气的固纳施泄及肝气的疏泄条达等共同协调作用。脏腑间的这种密切联系，可以相互促进、相互制约，任何一个环节发生病变，都会程度不同地影响心脏功能。所以，心肾阳虚可以是整体变化的原因，又可以是整体变化的结果。因此，在心力衰竭的辨治中，不仅要看到心脏症状的轻重缓急，还必须考虑到心与肾、肾与脾肺之间的因果关系，从局部到整体，全面分析考虑。
1．左侧心力衰竭 早期临床表现主要反映在心肺气血的关系上，后期主要表现为肾不纳气的症状。故临床有心肺气虚与肾不纳气之别。治疗重在益心肺与补肾纳气。
（1）心肺气虚：气虚者，症见疲乏无力，短气自汗，舌淡苔薄白；肺气虚者，兼见喘促，咳嗽，痰涎；心气虚者，兼见心悸怔忡，心神不宁，面色灰青，唇青舌紫，脉虚或结代。气虚日久，损及阴血，可出现心悸不宁，口干作渴，肢体倦怠，气短微言，舌淡少苔，脉细弱。若气虚较重，可出现心慌，汗多，面色苍白，血压下降，脉疾数无力，甚则昏厥等元气欲脱之危候。治法：补益心肺。
方药：单纯气虚症状者，首选保元汤（人参、黄芪、甘草、肉桂）；肺气不足、失于清肃而兼痰、咳、喘促者，宜用补肺汤（人参、黄芪、五味子、熟地黄、紫菀、桑白皮）；心气虚损者，宜用养心汤（人参、黄芪、甘草、肉桂、五味子、当归、川芎、半夏、茯苓、茯神、远志、酸枣仁、柏子仁）。气虚日久，损及阴血而见气阴两虚者，用生脉散（人参、麦冬、五味子）；气虚欲脱之重症，宜急用独参汤益气回阳固脱。辨治中应注意心与肺之间的相互影响及标本关系。如咳喘日久，肺气损伤，就会导致心气不足，出现心悸气短，胸闷胸痛，唇青舌紫等症；反之，心气虚衰，血脉瘀滞，也会影响肺气的肃降，出现喘促、咳嗽、痰涎等症。所以，诊治中既要看到现时症状，更要注意心肺的标本相移。肺病及心者，肺病为本，心病为标，治宜益气为主，活血为次；心病及肺者，心病为本，肺病为标，治宜活血为主，益气为次。
（2）肾不纳气：肺为气之主，肾为气之根，心肺气虚日久，必然导致肺肾气虚，肾不纳气。症状：呼吸短促，呼多吸少，动则更甚，甚则喘息不得平卧。若肾阳虚衰，水气犯肺，则见咳逆喘促不得卧，面色苍白，皮肤湿冷，咳吐白色或粉红色泡沫样痰；若肾阴亏损、元气不足者，可见少气乏力，形瘦体弱，心悸不宁，口干舌燥等症。治法：补肾纳气。方药：肺肾气虚者，宜用参蛤散（人参、蛤蚧）、人参胡桃汤（人参、胡桃仁）以补肺益肾，纳气定喘。若为肾阳虚衰，水气犯肺，应选用参附汤（人参、附子）或人参胡桃汤加葶苈子、车前子、紫苏子等以温阳利水，咳血者，加三七粉、冬虫夏草等。若为肾阴亏损，元气不足者，用大补元煎（熟地黄、山茱萸、山药、杜仲、枸杞子、当归、人参、甘草），取其从阴引阳，补元纳气。
2．右侧心力衰竭 急宜温阳利水，缓则活血化瘀。急性期主要表现为阳虚不能制水而致的****证，慢性阶段则表现为阳气虚衰不能温运血脉而产生的瘀血征象，故临床有心肾阳衰与心肝瘀血之异。
（1）心肾阳衰：心悸怔忡，短气乏力，畏寒肢冷，小便短少，下肢水肿，唇青舌紫，面色晦黯，脉沉细弱。心力衰竭日久，阳损及阴者，兼见口干舌燥，形体消瘦等症。阳虚至极欲脱者，则见心悸喘促，汗出肢冷，血压下降等心源性休克的危候。治法：温阳化水。方药：心肾阳衰不能化水者，用真武汤（附子、茯苓、白术、白芍、生姜）合五苓散（茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝）。阴阳两虚者，宜用济生肾气丸（熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、肉桂、车前子、牛膝）。阳衰欲脱者，急宜参附龙骨牡蛎救逆汤（人参、附子、龙骨、牡蛎）。
（2）心肝瘀血：心力衰竭经抢救治疗后，心肾阳衰症状基本缓解，但气虚不能行血，阳衰不能温运血脉而致的心肝瘀血征象，往往难获速效。症状：心悸怔忡，胸胁满闷，胁下痞积，两颧黯红，唇青舌紫，腹胀纳呆，目睛黄染，脉沉涩或结代等。气虚甚者，兼见少气乏力，声低微言。气滞者，兼胸胁胀痛，腹胀呕吐。治法：活血化瘀。方药：血瘀征象明显而正气尚不甚虚者，宜用桃红四物汤；兼气虚者，宜补阳还五汤；兼气滞者，宜用血府逐瘀汤；腹胀肝痛明显者，宜用膈下逐瘀汤；肝瘀痛积较久者，宜用大黄虫丸；腹胀纳呆者，加焦三仙、鸡内金、砂仁、莱菔子。
