（一）水饮凌心 (1)
验案1
仇某，女，45岁。1997年3月16日初诊。
胸闷气短，不能平卧2个多月，伴眼睑、下肢水肿。患者2个月前始感胸闷气短，继则夜间不能平卧入睡，眼睑水肿如坠，双腿肿，沉重，按之凹陷，并且全身疼痛，甚则喊叫不停，于1997年3月8日去协和医院就诊，查心电图：肢体导联T波低平，V2～V6导联T波倒置。尿常规：蛋白1g/L，血尿素氮与血肌酐正常。B超：双肾皮质回声增强。6年前曾患肾炎，平时多次检查尿蛋白（＋）。诊断为：①冠心病，心功能不全；②慢性肾炎。经口服扩冠药硝酸甘油、速效救心丸等，症未见好转，而求治中医。现见面部、眼睑水肿，眼裂如缝，下肢水肿，按之凹陷，舌体大，白苔，脉沉细。
诊断：胸痹、支饮（心源性水肿）。辨证属胸阳不足，心肺气虚，饮邪上犯，水湿内停，久而兼瘀。治法以补气通心阳化饮，佐以活血。
黄芪30g，党参20g，当归10g，赤芍30g，瓜蒌30g，薤白15g，半夏15g，葶苈子10g，大腹皮15g，防己15g，大黄6g，生地黄20g，车前子（包煎）20g。
患者服药第2天即感胸不憋，可以平卧睡眠，7d后，夜间已不喊叫，全身疼痛大减，目胞肿消退，腰痛、腰酸显著减轻，睡眠好，平素喉中时憋气，白痰较多，舌苔白已退，脉沉细。
原方加入橘红10g，杏仁10g，以宣肺化痰，助肺气宣降，津液输布。
再服7剂，胸痹已解，身面水肿尽消。但久坐尚腰酸，查尿蛋白（±），无尿频尿急等症，舌质稍红，微黄苔，脉沉细。上方加何首乌20g，女贞子20g，服药2周后，诸症状消失，查尿蛋白已转阴。1个月后电话追访无复发。
按：本患者系心源性水肿，属中医胸痹、支饮范畴，分析其病因，一为素日肾虚，肾气不固，精微下注（慢性肾炎病史）；二为发病之初适值寒冷季节，寒邪伤阳，以致胸中阳气不足则气上下不相顺接，而致气短胸闷。心肺居于胸中，阳气不足，肺气郁闭，肺主宣发肃降，今肺失宣降，水湿内停，可致饮邪。饮邪阻于胸膈，肺气上逆，亦可胸满气短，呼吸困难，甚或不能平卧；饮邪溢于四肢肌肤可致身面水肿、沉重。三则气虚久而气滞、血瘀，脉络失畅而致身痛难忍。舌质淡红，苔白，为寒邪内侵之象。脉见沉细为虚损兼湿之象。综合舌脉症，为胸阳不足，心肺气虚，饮邪上犯，水湿内停，久而兼瘀。治疗以黄芪、党参益心肺之气，以己椒苈黄汤减花椒（防其苦寒）以化肺饮。方中葶苈子与大黄、车前子共同达到利尿通便之功，使邪气从二便而出，加入瓜蒌、薤白、半夏取其宽胸温阳散结。当归、生地黄以养血活血。病情好转，水肿消退，因其痰较多加入橘红、杏仁以宣肺化痰，以利恢复肺的宣发肃降功能。因其腰酸痛、有蛋白尿加入女贞子、何首乌补肾滋阴益精血，使精微得藏而蛋白消失，诸症得解。
医案出处：《梁贻俊临床经验辑要》
验案2
万某，男，66岁。
1991年11月28日初诊。患冠心病14年，长期心胸逼闷，日益加重，现行走稍急即大作，非“救心丸”不得缓解，遇寒或稍劳作尤甚。心悸，面浮，脚肿（按之凹陷），小便频数，见水即欲溺，夜尿三四次，身寒，多痰，舌红苔白黄相兼略腻，脉缓。
投以人参四逆汤加味。
红参15g，制附子30g，炮干姜15g，炙甘草15g，瓜蒌皮15g，薤白15g，石菖蒲15g，远志15g，黄芪50g，当归15g，川芎10g，泽兰30g，益智30g。3剂；并给“心宝”3瓶，每日1瓶，随药送服。
11月30日复诊：心胸逼闷大减，但心悸仍甚，守上方加生龙骨、生牡蛎各30g，嘱坚持长服。
按：本案患者冠心病日久，除心绞痛发作外，尚有心悸、面浮、肢肿等心功能不全表现，万氏认为系久病耗伤心气，折损心阳，进而累及肾阳，而出现小便频数、夜尿多。遂投人参、炙甘草、黄芪补益心气，附子、炮姜、心宝温补心肾之阳，瓜蒌皮、石菖蒲、薤白通阳豁痰，远志养心化痰，当归、川芎、泽兰活血利水，益智缩尿补肾。全方固本为主，照顾全面，配伍有度，效如桴鼓。
医案出处：《万友生医案选》
验案3
罗某，女，62岁。1987年12月5日初诊。
胸闷伴心前区不适3年，心悸、下肢水肿半个月。
患者3年前经常胸闷、憋气，心前区不适，在阜外医院心电图检查确诊为冠心病，一直服用扩张血管西药治疗。半个月前胸闷憋气加重，左胸疼痛，心悸气短，双下肢出现水肿，某医院考虑冠心病伴心力衰竭，求治于祝师。
现症：胸闷憋气，活动后气短，左胸时痛，心悸阵作，手足发凉不温、麻木，双下肢可凹性水肿，尿少，舌质淡，有齿痕，脉沉弱数。心率124/min，血压19.9/10.6kPa。
辨证属心肾阳虚，水饮上泛。治宜温阳补肾，利水消肿。方用真武汤合生脉散加减。
制附片10g，茯苓30g，白术15g，白芍10g，干姜5g，西洋参（另煎、兑服）10g，麦冬10g，五味子10g，丹参30g，山茱萸10g。每日1剂，水煎服。
12月17日二诊：服药10剂，入睡较好，尿量增加，舌质较前变红，脉沉滑数。守方加酸枣仁10g，葛根15g，再服14剂。
1988年1月17日三诊：药后心悸气短均明显好转，四肢转温，下肢水肿消失，舌淡红，脉沉弦滑。心率84/min，血压18.6/10.6kPa。
守方加熟地黄15g，磁石（先煎）30g，太子参30g，羌活10g，再服14剂。
1月30日四诊：水肿基本消失，略有畏寒，尿量保持在1.4L/d左右，余症均不明显。嘱原方加制何首乌15g，再服15剂。
数月后随诊，病情稳定。
按：心为阳中之太阳，肾主一身之水液。心阳虚衰日久致肾阳不足，蒸化无力，水液泛溢全身为肿；水饮上逆为喘为悸。四肢为诸阳之本，阳虚不能外达，失却温煦则手足厥冷。治以真武汤温补肾阳，利水消肿；生脉散益气补心，养阴复脉；加熟地黄、磁石以镇潜虚阳上越。药证切中，愈出必然也。
医案出处：《祝谌予临证验案精选》
验案4
张某，女，61岁。1995年2月26日初诊。
胸闷、心悸加重10余日。胸闷，心悸，气短喘促，呼吸困难，不能平卧，伴头晕，恶心、呕吐，双下肢水肿，小便少，大便难。诊查：面色苍白，呼吸困难，鼻吸氧气，唇黯，舌质紫黯，舌苔黄腻，脉细数无力，双下肢按之凹陷。查：血尿素氮17.8mmol/L，血肌酐190μmol/L，伴有胸腔积液。血压26.6/13.3kPa。
中医诊断：饮证（留饮）。西医诊断：尿毒症，心功能不全，心功能Ⅱ级。
辨证属三焦气化失宣，饮邪内停，上凌心肺，下留肠间，饮郁化热。治法以三焦同开以利气化法。
半夏15g，茯苓40g，生姜3片，葶苈子15g，防己10g，花椒4g，大黄（后下）10g，太子参25g，白术15g。7剂。水煎服，小量分多次服之，每日1剂。
二诊：以上诸症均减，呼吸较前通畅，可以不吸氧气，大便通畅，小便量增多，舌苔薄黄腻，脉同前。仍用前方，改葶苈子20g，花椒6g，每日1剂。
