第二章 方药运用 (8)
五苓散、猪苓汤，医者视为利水之剂，任氏认为此皆未识其奥义。清代钱天来注五苓散云：“其立方之义，用桂以助肾脏蒸腾之气，更用诸轻淡以沛肺家下降之功，使天地阴阳之气交通，气化流行，而上下之气液皆通矣。”故任氏认为此系通利三焦、化气行湿之方，凡水湿留滞、气化不行所致内外上下诸症皆可治疗。水湿留于外者，见水肿或皮肤湿疹，可用之；水留于上之眩晕、痫证可用之；水蓄于中之呕逆可用之；水蓄于下之小便不利可用之……能使津液敷布正常，无有余、不足之患。本病津液不足于上而趋于下，故用此方助脾之转输、肾之蒸腾、肺之通调，使三焦水道通利，气化正常，则尿多、烦渴自消。因此，不能简单等同于利尿之剂而不敢用于多尿之症。临证时见舌淡白、苔润滑者，为阳虚，用五苓散；见舌红、少苔或少津者，为阴伤，用猪苓汤。一阴一阳，不难区分。
乌梅丸治胆胀“胆胀”一病，首见《内经》。《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息 。”相当于现代医学所说胆囊炎。近人多宗“六腑以通为用”之说，喜用大柴胡汤加减治疗，对于实证、热证有效，而临床上有些胆胀者表现出寒热虚实兼见者，从少阳、阳明论治往往无功。依六经辨证，胆属少阳，但中、西医所言“胆”并非完全相同，故不能认为胆囊炎即等同于少阳病。有些胆胀患者，其痛遇冷为甚，甚则肢厥，或兼见大便溏而不实，虽有口苦、心烦、不欲食等似乎少阳见证，但病已非少阳，而属厥阴，呈寒热错杂之候。因少阳、厥阴相为表里，互为中见（《素问·六微旨大论》）；阳气盛多归于少阳，阳气弱则内入厥阴。
因此，任老指出，此类胆胀应从厥阴辨治，而以乌梅丸为主方。方中乌梅酸温入肝，以敛补肝之体；细辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛温之药以温肝脾，“肝欲散，急食辛以散之……以辛补之，以酸泻之”，辛温之药乃补肝之用，助肝木之升发条达；又厥阴为风木之脏，内寄相火，故以黄连、黄柏之苦寒以制之，使相火不亢；再用人参补气健脾，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；当归补血，以肝为藏血调血之脏故也。综观本方配伍，顺应了中医肝“体阴用阳，其性刚，主动主升……有相火内寄”（《临证指南医案·肝风》）的特性，又照顾到肝木与中土的关系，组方严谨细密，故为厥阴病之主方。多数医家喜用疏肝利胆之方治疗胆胀病，而乌梅丸法则另辟蹊径，正合仲景阴阳对待之义。
白通加猪胆汁汤救治心衰《伤寒论》“少阴篇”第315条云：“少阴病，下利，脉微，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生”。多数注家认为，本系少阴虚寒已极，服白通汤之大辛大热回阳救逆、宣通三焦之阳气为对症之方。然药后反干呕而烦，乃阴寒太盛 ，与阳药格拒之故，因于白通汤中加入童便、猪胆汁二味苦寒之品，引阳药入阴。而清代章虚谷指出：“……加猪胆汁、童便，反佐苦寒，引阳药入阴，以交通阴阳之气。盖胆汁属少阳，童便入少阴，而少阳少阴皆为枢。运其枢，使表里阴阳之气旋转以和，而制方之妙有如此。
”任氏在临床中观察到，少阴病心衰者较少出现服热药阴阳格拒现象，而用此方常应手而效，可知加猪胆汁、童便二味非多数注家所谓为防格拒而设。故赞同虚谷的注解，明确指出：“此二味不仅是反佐，更有引经作用。胆汁引药入胆”（薛生白《湿热病篇》治湿热余邪留滞、胆气不舒之目不瞑而惊悸，用猪胆皮以入胆。此“胆以合胆”之义），胆为甲木，主春生之气，“凡十一脏皆取决于胆”，阳药入胆，则胆气升发，生机向荣；童便咸味入肾，能引药下趋少阴，则阳药入肾，温肾阳、逐阴寒，使冬寒消而阳春至。二味引经药妙用正在此处。应用此方治疗风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺心病、冠心病、肾脏病等所引起的各种心衰，屡试不爽。肺心病心衰者，合用葶苈大枣泻肺汤。猪胆汁药房不备，用人工牛黄代之，因牛黄为胆中结石，故能入胆，且其透达之力更胜于胆汁。
芍药甘草汤加味治多种痛证芍药甘草汤出自《伤寒论》“太阳病篇”第29、30条，本为治“脚挛急”而设。《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……在变动为握。”（清代张隐庵《黄帝内经素问集注》中说：“握者，拘急之象。”）因此，拘急之病，多从肝治，用缓肝之法，而芍药甘草汤为缓肝急之第一方。芍药酸苦而寒（一说苦平），酸入肝，合炙甘草之甘温，酸甘化阴，二药相伍，缓肝、柔筋、通血痹，以收止痉、止痛之功。任氏用此方对多种疼痛如筋脉、经络、肌肉之痛均有效验，临证加减，常收桴鼓之效。
仲景原方，二者用量等分，任氏方中芍药为30～50g，甘草为10～15g，基本方为芍药、炙甘草、川椒，随证加减，广泛用于多种痛证如三叉神经痛、坐骨神经痛、胃脘痛、腓肠肌痉挛等。寒客经脉者合甘草干姜汤，并加细辛、炮附子等温经散寒、缓急止痛；热结经络者则以基本方加生地黄、天竺黄、葛根、全蝎；胃脘痛属寒者，芍药甘草汤加公丁香、红蔻仁以温胃散寒、缓急止痛，属胃阴不足者，则加生百合、石斛、金铃子散。任氏还认为，三叉神经痛、坐骨神经痛等病，习用祛风除湿通络之药，风药多燥，多用久用而不注意配伍，每致伤阴，阴血不濡，加重经脉挛急而痛。因此，常用芍药甘草汤既可缓急止痛，又无耗伤阴血之弊。
罗诗荣：“长蛇”艾灸治顽疾
罗氏善用“铺灸”疗法，享誉海内外。其“铺灸治疗类风湿关节炎临床研究”的课题研究，获浙江省医药优秀科技成果进步三等奖。
“铺灸”又称长蛇灸，临床多作强壮补虚以治疗虚劳顽痹之证。铺灸疗法时间选暑夏三伏天，以白天为宜。取督脉，从大椎穴至腰俞穴。灸料以斑麝粉、大蒜泥、陈艾绒组成。操作时令患者俯卧，裸露背部。督脉穴（脊柱） 上常规消毒后，涂以蒜汁，在大椎至腰俞穴处敷上斑麝粉，铺5 cm 高蒜泥1条，蒜泥条上再铺以高锥形艾炷，点燃艾炷头、身、尾3点，让其自然烧灼施灸，燃尽后，再铺上艾炷灸治。灸2～3 壮，灸毕移去蒜泥，用湿热纱布轻轻揩干。灸后皮肤潮红，让其自然出水疱，在此期间严防感染。用消毒针引流水疱液，揩干后搽以甲紫药水，覆盖一层消毒纱布，隔日1次，直至灸疤结痂脱落皮肤愈合。灸后1个月内忌食生冷辛辣、肥甘厚味及鱼腥发物等。慎洗冷水，可用温水。避风寒，忌房事。本法适用于虚寒性的慢性疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、类风湿关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性肝炎、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性腹泻、慢性腰肌劳伤、增生性脊柱炎、神经衰弱等。孕妇及年幼老弱或阴虚火旺之体者不适宜用本法治疗。
病例1：男，16岁，农民。1980年7月16日初诊。咳喘气急反复发作余年，形体消瘦，面色苍白，自汗畏风，易外感，呼吸短促，舌淡苔薄白，脉象细弱。法当温肾壮阳助运，补肺益气固表。铺灸2壮。经铺灸治疗后3年未发哮喘，参加劳动至今。未服其他药物。
哮喘由痰浊内伏，感新邪触发，肺失宣降所致。本病例系幼年外感伤肺气，后天失于调养，哮喘又反复发作，肺气受损，病久不愈，累及脾胃而致痰浊伏肺。肺为气之主，肾为气之根，肺肾气虚易外感，而致咳喘频作，缠绵难愈。用铺灸法治之，取其温肾壮阳，助运以化宿痰，补肺益气，固表以绝诱发之因，从而使多年痼疾治愈。
病例2：女，28 岁，农民。1983 年7月28日初诊。四肢关节肿痛变形6年余。面色萎黄，神倦乏力，纳少口淡，四肢欠温，畏寒喜暖，经少带多，便溏， 关节晨僵，两手指、腕及踝关节呈对称性棱状畸形，肿痛，昼轻夜重，行动艰难，颈部活动受限，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。实验室检查类风湿因子（+ ）。法当补肾壮阳散寒，行气活血通络。铺灸2壮。10月25日回访，各关节肿痛消退，指、腕、踝及颈部活动明显好转， 生活自理，能做家务。12月27日来院复查：抗“O”正常范围，类风湿因子（－）。以后经多次实验室检查，均属正常，经追访2年，症状稳定，一直参加劳动，未服其他药物。
类风湿关节炎属“痹证”范畴，常由素体阳虚，卫外不固，复感风寒湿邪，迁延日久，内舍肝肾，邪留肢节，脉络痹阻，所致：用铺灸督脉，意在补肾壮阳散寒，活血通络止痛，增强了机体的抗病能力，病情从而获得了改善。
病例3：男，31岁。视患者右腹部如米粒大小的两簇密集丘疹，从右侧腹胸部向腰背部延伸，局部皮肤异常痛痒，诊断为带状疱疹。即用麦粒灸“蛇眼”、“蛇尾”各3壮，并用艾条熏灸局部，灸后当晚痒痛均减。第3天已见水疱开始焦头，刺痛已消。
病例4：女，46岁。患右侧面瘫2月余，经电针、理疗、药物等多种方法治疗，疗效欠佳。视患者右侧面肌麻痹，右眼睑闭合不全，右额纹消失，鼻唇沟浅，鼓腮漏气，不能皱眉、露齿，口角左歪，漱口漏水，四肢活动正常，证属面瘫。用雷火针温灸，以达祛风散寒，活血通络之目的。取患侧地仓、颊车、阳白、太阳、下关穴用雷火针熨灸各3次，使局部皮肤微红、不发疱， 每日1次。经灸治，症状逐渐改善。12次后改隔日次，共治22次而获痊愈。
刘渡舟：古今接轨用平胃
刘氏临证喜用经方，擅用经方，每以经方起沉疴、愈顽疾，令人称奇。他提出“古今接轨”之法，倡导经方与时方有机结合，以应对现今复杂的临床病情。
平胃散，《医宗金鉴》曰：“一切伤食脾胃病，痞胀呕哕不能食，吞酸恶心并嚏气，平胃苍朴草陈皮。”说明其具有燥湿健脾、消胀宽胸、理气化痰、调和脾胃的作用，凡与湿食有关的疾病，均可加减或合方用之。平胃散由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成，用于治疗脾胃不和及五噎八痞，膈气反胃等证。刘氏用本方着眼于湿、食二证。胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。平胃者，削平胃中食滞、祛除胃中湿邪之义。湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消。
如胃为湿伤，郁而化热，心下痞满，口舌生疮者，则用本方与大黄黄连泻心汤接轨；心下痞满而兼见口苦舌红、胁胀脉弦者，则接轨小柴胡汤疏利肝胆气机。他如肝病、肾病以及各种内伤外感疾病，凡有胃部症状而因于湿邪、食滞为患者，均可在辨证论治的基础上合用本方。
刘氏临证，常平胃散与大黄黄连泻心汤接轨。大黄黄连泻心汤，《伤寒论》
方，由大黄、黄连，（一方有黄芩）组成，治疗“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”之热痞证，具有泻热消痞的作用。平胃散，适合舌苔白腻而厚等证。用两方接轨，治疗食滞伤胃，中焦湿浊不化，湿郁化热，食后胃胀痞满，嘈杂泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生疮，舌苔白腻，脉沉滑者，效果明显。《医宗金鉴》歌曰：“清胃理脾治湿热，伤食平胃酌三黄，大便黏滞小便赤，饮食爱冷口舌疮。”其方实为平胃散与泻心汤接轨而成。此方也常用于治疗面生痤疮，其机制和应用指征与口舌生疮基本相同。
另以小柴胡汤接轨。小柴胡汤，和解少阳，治少阳证往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，疟疾等。平胃散平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨。古人亦有先例，叫做“柴平汤”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，而平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃，而使肝胃两顾。
贺裕元：附子温阳治遗传共济失调
