第一章 证治经验 (2)
湿热偏盛者症见口干、口苦、口臭，大便溏而不爽，小便短赤频数，黄疸，血清谷丙转氨酶升高，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数，方用茵陈、碧玉散、金银花、菊花、红花、制大黄、贯众、羚羊角粉；血瘀偏重者症见唇黯，舌边紫斑，舌下青筋增粗，胁痛，肝、脾大，紫癜、衄血，甚者水臌腹胀，方用丹参、生蒲黄、三七、制没药、赤芍、泽兰、泽泻、制大黄、水牛角片，有腹水者酌加腹水草、陈葫芦等利水药。 刘氏认为在早期肝硬化的治疗中以祛邪为急，其所祛之邪，主要是瘀血、湿热和热毒，而重点在于活血化瘀，瘀化则血活而气通，气通血活则代谢正常而邪气自解，正虚自复。扶正不仅在于养阴，更重要的是修复肝脏本体的损坏。方中常用黄芪，《本经》谓其“主治痈疽久败疮，排脓止痛”，《别录》谓其“逐五脏间恶血，补丈夫虚损”，《日华诸家本草》谓其“长肉生肌”，因此本品治疗本病极为适合。另外，羚羊角、水牛角、鳖甲、玳瑁等，具有清热、养阴、解毒的作用，又为血肉之品，有利于肝脏的修复，故亦多分别选用。
乔仰先：急性胆汁淤滞性肝炎，大黄为主，巧用生晒参、西洋参
急性肝内胆汁瘀滞性肝炎，乔氏主张通下，以大黄为主，兼用二参。
病例：颜某，男，31岁。初诊1988年3月31日。
主诉：黄疸持续不退已10周，肝区疼痛，食欲尚可，食喜冷，但食后觉腹胀甚，口干苦，寐差，皮肤瘙痒，汗出不畅；大便量少不爽，质薄色黄，表面如油；小便深黄。
诊查：精神不振，愁苦面容，两目深黄，皮肤黄紫而且干燥；肝大肋下二指，按之作痛，脾肋下未及，心肺无殊；舌苔糙厚，脉弦数。辨证：肝胆湿热，瘀阻血脉。治法：清肝利胆，解毒祛瘀。
处方：茵陈15g，川大黄5g（后下），炒栀子、炒黄芩各6g，龙胆15g，当归15g，红藤20g，败酱草30g，甘草6g，柴胡5g，赤芍15g，白芍15g，枳实5g，凌霄花15g，车前子15g(包)。
月7日 二诊：药后腹胀减轻，肝区痛好转，皮肤仍瘙痒，舌苔厚腻，脉弦数。处方：上方川大黄增至8g，凌霄花增至18g，再服14剂。
月23日三诊：复查肝功能提示正常，肝区胀痛及皮肤瘙痒已不明显，舌苔薄腻，脉细数。前方获效，依法加调补气阴治之。处方：茵陈15g，川大黄9g(后下)，炒栀子6g，炒黄芩6g，柴胡5g，赤芍15g，白芍15g，生地黄12g，枳实5g，甘草6g，生薏苡仁30g，龙胆15g，当归。生晒参2g，西洋参2g，另煎代茶，每日2次。服用7剂。药后黄疸渐退，睡眠转佳，肝肋下刚及，皮肤瘙痒消失，两便亦调。
复查：总胆红素又降，要求出院治疗。出院后门诊随访，以三方增损续进，其中川大黄用至12g。7月21日复查，黄疸尽退，肝功能全部正常。半年后即恢复全天工作。
瘀胆型肝炎是一种急性肝内胆汁瘀滞性肝炎，其症状类似急性黄疸型肝炎。经三诊治疗后，患者谷丙转氨酶虽已正常，但胆红素逐渐加重。会诊时要求解决的主要问题在于黄疸持续不退，实验室检查总胆红素显着高。表现为一派肝胆湿热之象，如黄疸，肝大且痛，口干苦，食喜冷，腹胀，皮肤瘙痒且干燥；大便不爽，量少质薄，色黄，表面如油；小便深黄；舌苔糙厚，脉弦数等。其病机是湿热相搏，郁于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤。故方取龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减，以疏肝利胆、清热利湿、凉血退黄为法。今患者的大便稀薄，是否能用之？实际上大黄具有攻积导滞，行瘀凉血、利胆泻黄、泻火解毒之功，对湿重热重的病例用之皆宜。在实际治疗中运用大黄，就是取其行瘀凉血、利胆通腑之功，既生用又后下，用量逐渐增大。
使用生大黄必须注意到排便不爽、量少色黄、表面发油的特点，加之腹胀、舌苔糙厚、脉弦数，此湿热壅肠、腑气不畅之故，但用大黄而无妨，不仅无腹泻之弊，反而使大便由不爽而爽，由质薄而成形，同时其他临床症状渐消，实验室检查总胆红素及1分钟胆红素逐次下降。虽非大黄一味之功，但其重要性可见矣。同时，大黄还具有另外两方面的作用：一则与赤芍、当归等活血之品相伍以活血祛瘀；二则与凌霄花相配以凉血祛风止痒。使用该药不但能利胆退黄，还能祛瘀活血改善肝郁血。总之，一味大黄，功兼利胆通腑、祛瘀活血、凉血止痒之效，配伍于处方中，实有“画龙点睛”之妙。生晒参、西洋参煎汤代茶饮服，两参合用，有较强的益气、养阴之力，其合煎的剂量比例，皆视病情之需要而定。口干心烦，睡眠不佳，疲乏异常，是为气阴两亏，治当扶正补益，急用生晒参、西洋参合煎，以益气，养阴，加强体质，促进自身的免疫抗病能力。
陈继明：养正消积法治疗肝硬化
肝硬化是以肝脏损害为主要表现的一种慢性全身性疾病，临床主要表现有肝功能减退和由门静脉高压所引起的一系列症状和体征。肝硬化腹水常见腹部隆起，腹壁皮肤绷紧发亮，腹壁静脉怒张，大量腹水时可少尿或无尿、呼吸困难、心悸、气喘，严重者可并发上消化道出血或出现兴奋、嗜睡、呆木等精神症状或并发肝性昏迷。因此，本病治疗颇为困难。陈氏在肝硬化腹水的不同阶段，分别以治肝、治脾、治肾为重点，采用补肝和血、补脾运中、补肾化气等方法进行治疗，很有效验。
肝硬化的病因是多方面的，如湿热黄疸、水毒、盅毒、长期饮酒、饮饱失时、营养不良等，但一旦出现腹水，则提示病入晚期，其主要原因乃脏气大虚之后果。其病位虽在肝，而治疗应重脾肾。从气、血、水的关系来说，虽然气滞和气虚均可导致血瘀，但气滞常是暂时现象，气虚才是疾病的本质，往往是始则病气，继则病血，再则病水。气病则血病，血病亦可伤气；血病水亦病，水病则气塞不通。气、血、水之诸病，既各有侧重，又相因为患，以气虚为本，血瘀为标，水乃标中之标。对臌胀的治疗，主攻主补，自金元四大家始，历代医家各有见解。陈老认为，治疗此证，凡形体壮实，病程未久，无出血倾向者，可暂用逐水之剂以治其标；若体素虚弱，或病已晚期，即使腹大胀急，亦不可强攻，否则极易导致肝性脑病或大出血而发生突变，只有抓住虚中挟实之病机，治疗方不致本末倒置。朱丹溪曾经指出：“倘或气怯，不用补法，气何由行？”在这一思想指导下，以养正消积作为治疗大法，根据臌胀病情发展的不同阶段，突出治肝、治脾、治肾的重点，可分别采用补肝和血、补脾运中、补肾化气等法，佐以分消、化瘀、行气之药。
补肝消积法一般来说，肝硬化腹水在侧重治肝的阶段其腹水并不过多，治疗则侧重补肝化瘀、消其症结。补肝有补肝气和补肝血的不同，在临床上以肝气虚较为多见。
（１）肝之虚：肝气虚表示疏泄功能减弱，肝失条达，出现周身倦怠，精神萎靡，胸胁不舒，气短食少，腹部胀大，腑行稀溏，四末不温，脉沉弦细，舌苔腻，舌质暗红或暗紫。治须补肝气、畅肝用、散肝瘀、兼以扶脾。可选用当归补血汤合四逆散为主方。方中黄芪为补肝气之要药，用量宜大(30～60g)；当归有养肝血之功，配合柴胡疏肝以升清阳、枳实行气以降浊阴、白芍用以柔肝敛阴、甘草缓中补虚，共奏补肝气、助肝用、调升降、解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导，若阳虚寒凝则加附子、干姜之类温阳散寒；精血不足则加紫河车、鹿角胶等峻补精血；食少便溏，则加炒白术、鸡内金以补脾助运。由于肝脏生理病理复杂，每多寒热错杂之候，兼挟郁热，则又须适当参用清泄之品，务使正气来复、郁滞得开而瘀血徐为消融。肝气疏泄有权，不治水而腹水自消。亦有肝气极虚，不任疏泄，柴、枳当摒弃不用，可迳予补气化瘀，常以黄芪、太子参、山茱萸、枸杞子、丹参、石见穿、生鸡内金、莪术、当归、生山楂肉、泽兰、红花、红参须、糯稻根等。
（２）肝血虚：肝血虚的患者可见眩晕、偏头痛、两目干涩、周身乏力、手足麻木、胁痛腹胀，易于牙龈出血或鼻衄，脉象弦细或虚弦，舌质偏红，苔薄黄。妇女还可见月经不调或闭经、崩漏。特征是血虚血瘀，邪水不化。治疗重在养血化瘀、滋阴利水，可选用一贯煎合牡蛎泽泻散加减。药用生地黄、北沙参、天冬、麦冬、枸杞子、楮实子、鳖甲、牡蛎、泽泻、海藻等。
其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气，诚一举而两得。若牙龈出血或鼻衄频作，午后低热，舌质红绛，苔薄黄而干，系湿热伤阴、肝脏郁热较甚，宜用犀角地黄汤合三石汤加减。药用犀角（价昂而不易得，可以水牛角代之，每用30～60g)、生地黄、牡丹皮、白芍、生石膏、寒水石、滑石、金银花、玄参、仙鹤草、大小蓟等，对症用之多能控制出血、减轻腹水。
补脾消积法肝病传脾，腹水增重，可见面黄虚浮、倦怠乏力、腹胀如鼓、食欲缺乏、食后腹胀尤甚、尿少、大便不实、苔薄或腻、舌边有齿印、脉濡缓或沉迟等证，治当补脾运中为主。但脾虚有积，土虚木贼，补脾应毋忘和肝，选方用药颇费周章。陈老常以《金匮》当归芍药散(当归、芍药、川芎、白术、泽泻、茯苓)为主方，着眼肝脾，兼顾血水，以达扶脾利水、养血和肝之功。方中重用白术（30g）增强补脾作用，再加大剂泽兰、益母草(120g)煎汤化水，共奏化瘀滞、行水气、运脾和肝之效。
如腹水不多，则选用香砂六君子补脾运中，重加黄芪(30g)以补脾气之虚，复入木瓜之酸以柔肝，更增花椒、防己、姜汁以通阳化水、分消利导，往往获效。若在上述脾虚臌胀的见症之外，见舌光无苔、舌上少津、形体枯瘦、大便干燥者，则属脾阴亏虚之候，斯时濡养脾阴，不仅阻遏气机，增其一胀，抑且有碍胃阳之旋运，使水湿更难泄化，阴阳乖违，殊属棘手。陈老认为景岳理阴煎(熟地黄、当归、甘草、干姜)为此证的对症良方。此方乃理中汤之变方，以地、归易参、术，变温补脾阳为温理脾阴。熟地黄配当归，意在甘润和阴；干姜配甘草，旨在辛甘和阳；地得归则滋阴功着，姜得草则无燥之弊，地得姜又无泥膈之虞。总之，本方药虽四味，配伍精当，以养阴为主，和阳为佐，滋脾阴之亏，助中宫之运，通阳气，布津液，散水邪，面面俱到，值得引用。
补肾消积法病由肝脾而传肾，病情进一步恶化，但肾阳虚每与脾阳虚同时兼见，故当辨其以脾阳虚为主抑以肾阳虚为主，用药方能击中要害。
（１）脾阳虚：一般而论，脾阳虚者，在腹水的同时，多可伴见阴黄之候，其时周身色泽黄而晦黯，形寒怯冷，腹胀如鼓，朝宽暮急，纳呆便溏，小便黄而少，舌质淡，脉沉弦而小滑。其发病机制为脾运失职，肾失开阖，水湿留着，土虚木郁，胆汁浸淫，外溢为黄，以脾肾阳虚为本，瘀浊交阻为标，呈现本虚标实之候。可以《医学心悟》中茵陈术附汤(茵陈、白术、附子、干姜、甘草)为主，增入生鸡内金、海金砂等化瘀泄浊之药。方中附子需重用至10～15g始能增强温阳泄浊作用。
