第三章 辨证思路（1） (1)
徐仲才：小儿哮喘，辨治内因
小儿哮喘的发生和发展有外因和内因两方面，而以内因（体质因素）尤为重要。在内因方面，肾阳的盛衰与哮喘的关系至为密切，这是由于阳气在生理情况下是生命的动力，在病理情况下又是机体抗病的主力。肾主一身之阳，命门也是肾，是生命的根本。哮喘患者常常表现出肾命火衰症候群，肾气失于摄纳，因而病情日趋严重。
小儿哮喘与成人不同，且较难治，其原因在于小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，五脏未充，易虚易实，伏痰深处，不易拔除。先天禀赋不足者，多肾气不足，故临床以分期论治。发作期的，寒喘 ，系风寒之邪外束和体内伏痰互阻肺络。发病时喘促气急，喉有水鸣声，痰色白而清稀，胸膈胀闷，面色晦滞，口不渴；舌苔薄白或白腻，舌面滑润，水分多；脉弦滑或浮紧。常用温肺化痰，止咳平喘法治疗。方用小青龙汤合三子养亲汤加减：麻黄4.5～9g，细辛1.5～3g，干姜～6g，半夏6～12g，五味子1.5～3g，甘草3～6g，紫苏子6～9g，白芥子6～9g。用此方治疗寒性哮喘，往往收到平喘化痰的效果。
应用时还须掌握以下几个要领：
①麻黄为宣肺平喘主药。麻黄有生、炙两种，生麻黄一般用4.5～9g，炙麻黄一般用6～。临床体会，小儿哮喘病变较为迅速，兼之体质多见虚弱，“无粮之师，利在速战”，根据病情需要，不失时机地重用、多用麻黄，以宣肺平喘。对个别顽固病例，可在取得疗效的基础上逐步增加剂量。
②本方取小青龙汤中六味药物，即麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草，具有温肺镇咳、化饮止呕、纳气和中的功效。伴发热者可用桂枝、白芍，对汗多患者可去桂留芍。
③三子养亲汤是治痰良方，紫苏子、白芥子、莱菔子三药功能降气豁痰，可增强小青龙汤平喘化痰的作用。其中莱菔子稍有异味，能消导破气，对气虚明显者不用。
④常用哮喘丸治疗寒性哮喘。哮喘丸又名寒喘丸，由白信石、豆豉、枯矾、面粉组成，每粒含砷量0.0016～0.002g，服用时一般每日1～2次，每次 2～3粒，根据病情和年龄酌情增减。急性发作时，哮喘丸与上述方药同用效果较好。有些患孩在白天不发，至半夜则出现哮鸣音，此类患者往往在临睡时服1次即可。亦有在气候变化或患孩有胸闷呼吸不畅等发病先兆时，立即吞服哮喘丸，有时亦能阻止或减轻哮喘发作。
寒喘兼阳虚类病症，大抵是素禀阳气偏虚，再或病情演变，由肺及肾，肾阳虚亏，影响肾气摄纳。常见于反复发作的顽固病例。临床多见畏寒肢冷，精神疲软；张口抬肩，端坐呼吸；小便清长；面色苍白或青灰，口唇发紫，头汗涔涔；舌质淡胖；脉濡细无力。往往在上述寒喘方中加入局方黑锡丹9g(包煎)，以摄纳肾气，并用熟附子9g(先煎)，以壮火益元，加强其温肾纳气之功。局方黑锡丹的成分，除黑铅、硫黄外，尚有附子、肉桂、胡芦巴等温肾药共12味。方书载称可医治“真阳暴脱，阴火上冲，痰喘昏迷，四肢厥冷”等危症。但据分析，其中附子含量极低，如每日吞服9g，附子仅占0.6g。方中附子也是治疗哮喘的温阳要药，和温肺化痰，止咳平喘法配伍应用，以中有补，往往取效。附子气味辛甘，性温大热，温肾阳而去沉寒。处方中用熟附子，先煎15～20分钟，一般剂量在9g左右，个别病例尚可增加。临床上为了使附子专于温肾，常加龙骨、磁石等潜阳药配合应用。通过病例总结体会到，对于寒喘兼阳虚者，附子与局方黑锡丹同用，则温阳纳气之力较强，常收到明显的平喘效果。
寒喘兼阳虚者一般都有程度不等的汗出，而麻黄是发汗解表的药物，用后是否会引起阳随汗泄而更加虚亏？在多汗的情况下用大量麻黄，这是因为麻黄平喘作用较其他中药明显之故。实践证明，这样用药，并未遇到汗出亡阳的例子，多数患者在哮喘缓解后汗出逐渐减少。因汗出不已是喘甚之故，喘平汗自止，这里用麻黄是作为治喘的手段。麻黄不与桂枝同用，其发汗作用本来不大，况与黑锡丹、附子同时并用，加强固真元、纳肾气、防虚脱的功用，这是本着历来中医主张“治病务求其本”的精神而设想的。
热喘多系痰热蕴肺为患，但不少病例由寒喘演变而来，寒邪郁久化热或部分化热，因而表现寒热夹杂。热喘可伴有阴虚内热，也可兼有阳虚证候。热喘临床见症有胸闷息粗，咳呛阵作，痰黄稠厚难以排出；口干口苦，喜饮水或欲饮冷水；身热多汗；舌质较红，苔黄腻，一般有苔，也有到舌光的；脉象滑数。常用麻杏石甘汤，可再加清化痰热药物，如胆南星、瓜蒌、黄芩、鱼腥草等。其中生石膏剂量应不少于30g，布包先煎，否则汤药腻口难吃。如热象较轻者，也可用定喘汤，方药组成有麻黄、杏仁、款冬花、姜半夏、紫苏子、桑白皮、黄芩、甘草、银杏（白果）等，本方配伍实际上是温凉并用，也适用于哮喘偏热证或寒热夹杂之症，临床应用较为广泛。
热喘见症兼有心烦、手足心热、舌质绛红少津、苔少而花剥、脉来细数，当考虑到痰热蕴肺，阴分亦伤。可用麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌仁、贝母以清肺化痰平喘，再加沙参、麦冬、玉竹以益阴生津。对于热喘兼有阴虚内热者，有人认为麻黄性味辛温，虑其伤阴而不用。其实麻黄乃是中医平喘要药，只要配伍得宜，用之无妨。再如热喘见症兼有面色苍白、神疲肢软、手足欠温、脉濡细者，辨证为上见痰热蕴肺，下见肾阳亏损，肾气不纳。在这种情况下，不必拘泥于成法套方，以采用清上（肺）温下（肾）法为宜。如用麻杏石甘汤以宣肺清热，再加附子、局方黑锡丹以温肾纳气，上下兼顾，温凉并用而取效。
因哮喘有发作于清晨白天、夜间或全天发作不休者故服药时间亦应根据发作的具体情况而定。全日发作不休者，可将2剂药同煎后，于一昼夜内分4～5次服；发于午夜者，一半白天服，另一半于临睡前服；发于白天者，可用1剂药煎2次，分2次服；发于清晨者，隔夜煎好，次晨3～4点时服头煎，二煎于白天服。
何世英：智力低下(智障)，法取平肝风，填精髓
高某，女，6岁。1974年3月7日初诊。患儿出生后4天发高热，伴有黄疸，热退、黄疸消失后，遗下点头、摇头等症状；至半岁后，常出现抽搐；1岁后，抽搐虽消失，但常出现点头、摇头、流口水、两手内翻而摆动、走路不平衡等症状；3岁后又出现语迟，其症状呈进行性发展。现已6岁，智力迟钝，对事物无反应，经某医院脑系科诊断为大脑发育不全。
舌质红，脉象弦细。证属肝风未息，脑髓不充。治宜平肝息风，滋补肝肾。处方：生紫贝齿，生紫石英60g，生石决明30g，珍珠母30g，墨旱莲30g，合欢花15g，蒺藜25g，女贞子25g，益智25g，蜗牛壳12g，天竺黄12g，胆南星12g，天麻18g，麝香1g。共研细末，制为蜜丸，每丸重6g，每日早晚各服1丸，长期服用。半年后，患儿智力明显进步，已能说简单的话，对事物有反应，并可提出问题或回答问题；点头、摇头、双手摆动等症状已基本控制，其他症状均有好转。
中医认为，肾为先天之本，主骨生髓，脑为髓海；心为君之官而主神明；肝为将军之官而主谋虑。小儿先天不足或后天失养，均可导致心、肝、肾三脏的损伤，使髓海不充，神气不明，谋虑失常，而产生智力低下。何老以“益智丸”为主方，治疗小儿智力低下症。方中女贞子、墨旱莲、杜仲、何首乌等药滋补肝肾精血，精血充足则脑髓旺盛，促进生长发育；用合欢花、石菖蒲、远志、益智等益智安神；更佐以麝香开窍醒脑；其他药则以治疗兼证为主。诸药配伍，共奏促进智力发育之效。
智力低下，主要指儿童因各种因素引起的智力发育障碍，包括各种脑炎、外伤的后遗症及先天性脑发育不全等。其患病率，我国城市为1％，农村为2％～3％。根据残疾人调查公报推算，我国现有智力低下的儿童约万人。西医对此病的治疗迄今仍缺乏良策。病属中医的“痴呆”、“五迟”、“五软”、“惊胎”、“解颅”等症。《黄帝内经》有脑髓主神明，而脑髓又由肾所生，所谓“肾生骨髓”、“脑为髓海”。隋代巢元方《诸病源候论·憎塞候》中把病因责之先天禀赋不足，后天患病所致，病机为阴阳不和或不足，致使心神悟塞，神识不明。
其后，历代医家如钱乙、朱丹溪、王肯堂、徐春甫等多有论述。徐春甫在《古今医统》中清楚地提到父母精血不足、孕期多病、早产、产妇高龄或堕胎不成等与本病密切相关。《小儿卫生总微论方》说：“心气怯者，则性痴而迟语。”都从不同角度阐述了本病的病机。对于有关临床症状，古人也有比较细致的观察。如《婴童百问》中所载：“五软者……又有口软，则虚舌出口”，颇似伸舌样痴呆。在治疗方面，则多从心、肝、脾、肾四脏着手，但对本病疗效较差，预后不良，古人也颇有同感。如王肯堂在论解颅时指出：“凡得此疾，不及千日之内，间有数岁者，偶因他疾攻逐，而成废人。”《小儿卫生总微论方》等着作中也强调治疗的困难。
现代中医有关智力低下的治疗，最早的报道见于20世纪50年代末，近几十年来，治疗大多为针灸或针药结合，特别是头针、水针运用较多。中药治疗，主要从补肾、养心、调肝三方面入手，也有用醒脑开窍法，辅以活血、化痰、补肾、消积等法治疗的，疗效尚佳。
朱南荪：乳病责肝乃常法，临证毋忘求其肾
经行乳胀，非独肝郁。足厥阴肝经循上膈，布胸胁，绕****而行；足阳明胃经起于鼻翼两侧，从盆腔部直行之脉经乳中直至足背上。故前人有“****属厥阴，乳房属阳明”之说。恚怒、忧思、抑郁伤阴，疏泄失常，乳络阻滞不畅，日久成结成核，经前阴血聚下，冲脉气盛，发为经前乳胀。故前人治疗经前乳胀(也含其他乳症)惯以从肝论治，养肝、清肝、疏肝也。
乳病责肝乃常法，临证毋忘求其肾。女子以血为用，经孕产乳，数耗阴血。女子乳房在经络归属、生理活动、病理变化上固与肝、肾二经有密切关系，但与肾的关系更为紧要。肾藏精，主生殖，肾之经脉起于涌泉，由内廉而上，在太阴经之后行入乳内，旁近膻中，肾经与乳房直接或间接相连。女性乳房是女性第二性征，其发育早于子宫(月经)，肾虚先天禀赋不充则两乳平塌，发育欠佳。肾司生殖，“经本于肾”，乳房的生理活动、病理变化皆随妇女经、孕、产、乳而变化，故肾对乳房的发育、生理病理都起着关键作用，可谓“女性乳房亦属肾”。肾水亏乏，水不涵木，肾虚肝旺，每见经前乳胀，甚则接近排卵期已胀痛难忍，有的经净后乳胀不休，心烦易怒。若此时延用疏肝，则阴血更虚，乳胀乳痛愈甚，有的虽能获效一时，终难免复发。习用滋肾清肝法，滋水涵木，虚热得平，乳胀亦消。常用药物有生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲、桑葚、玄参、淡黄芩、青蒿、川楝子、蒲公英。有乳核结块者，选广郁金、夏枯草、猫爪草、黄药子、三棱、莪术等；更年期天癸将绝，肾水亏于下，肝火旺于上，加紫草、白花蛇舌草、生牡蛎等，效果尤佳。
病例：张某，女，45岁，干部。1991年4月22日初诊。近1年多乳房胀痛，经前尤甚，不敢触衣，经行自缓，经期延长，经量偏多，烦热口燥，神疲膝软，B超(-)。末次月经4月2日，9天方净，乳胀未休。今日经汛又至，诸症蜂起，触之乳房胀硬，舌暗红，苔薄腻少津，脉细滑带数。证属时届更年，肾虚肝旺，冲任气滞，乳络失和。治以滋肾清肝，疏冲和络。
处方：生地黄12g，桑葚12g，玄参12g，夏枯草12g，紫草30g，生牡蛎30g，白花蛇舌草30g，川楝子9g。服药10余剂。5月19日经讯延期而至，乳胀大减，烦热悉消，经量适中，6天即净。
再继滋肾平肝调治2月，经前乳胀未发。
罗元恺：不孕症证治分五型女子不孕，病因复杂，治疗亦难。罗氏对不孕症的治疗，提出了自己独特的见解，平中见奇，常中寓巧，疗效显着。治疗妇女不孕症，首重调经。如有带下病，则要首先治疗；若经带均正常，则宜根据身体情况加以调摄，并辅以心理治疗，才易收效。
肾虚不孕肾藏生殖之精，肾虚则生殖功能低下，天癸亦不能按期而至，导致冲任不盛，月经失调，不能摄养成孕。或由先天肾气不足，后天损耗太过所致。可分为肾阳虚、肾阴虚。
