第五章 辨证思路（3） (2)
以男孩多见。本病由多种原因引起，如遗传、脑内代谢障碍、脑内器质性病变及其他因素。小儿为纯阴纯阳之体、稚阴稚阳之躯，在不断地成长发育过程中，逐步完善气血阴阳的增长与协调平衡。许氏采用补中益气汤合淮麦甘草汤治疗儿童多动综合征，临床取得了较好的疗效。细究之下，亦有一定根据。方中黄芪有补气升阳固表、兴奋中枢神经、强心及激素样作用，可促进全身代谢；当归补血滋阴，可促进血液循环，促使抗体产生；柴胡、升麻可起升提作用，加强中枢神经的兴奋性；党参益气健脾，提高脑的兴奋性，促进消化吸收，与白术、黄芪同用可促进蛋白合成；淮小麦养心气、除虚烦，有镇静作用；陈皮、生姜健脾理气，促进胃液的分泌和胃的蠕动以及其他药物的吸收；甘草缓中、和百药，可提高全身功能状态，又可缓和其他药物之峻烈刺激；大枣益气滋脾生津，调和诸药，可增强消化功能。临床以此方加减治疗儿童多动症数例，均取得良好的效果，可资参考。
王正公：汗吐下法治青少年哮喘
首重汗法
王氏强调风为百病之长，首创“寒乃六淫之首”之说，更重“肺喜温而恶寒”之论。他说：“哮喘患者体质多系过敏，气道呈高反应性，然在诸多致敏因子中，以对寒冷之过敏为最甚，故治疗哮喘首宜散寒解表，宣肺达邪，张子和所谓’‘凡解表者，皆汗法也’‘。此即顺其生机，驱邪外达，切忌寒凉止遏。最反对一见咳嗽便用板蓝根、竹沥、猴枣、蛇胆、川贝母之类，认为使寒邪遏伏于里不能透达，是舍本逐末，损脏腑之功能、逆固有之生机。即使伤风咳嗽小恙，每致迁延日久，成为慢性咳喘。外感失治、误治易成为内伤痼疾之理即在此。”王氏并质疑喻嘉言轻改《内经》的“秋伤于湿，冬生咳嗽”为“秋伤于燥，冬生咳嗽”以致“肺喜润而恶燥”的观点盛行。王氏认为，这个观点在肺痨家尚可适用，而对咳喘患者则非其所宜。
即使是“秋凉外感，亦宜从辛温宣透入手，切勿早用清燥润肺之品，以致留邪贻患”。其临床用药，常用三味辛散药（干姜、细辛、薄荷）、三拗汤、二虫止嗽散（王氏自拟方：僵蚕、蝉蜕、荆芥、防风、陈皮、紫菀、百部、白前、桔梗、甘草）及三子养亲汤（偏寒用白芥子、偏热用牛蒡子）。王氏说，麻黄乃发汗大将、平喘圣药，合二虫有解痉平喘抗过敏的作用。认为小儿之过敏乃“因病致虚，因虚致敏”，只要病邪祛除，生机恢复，过敏自可得愈。
病例：蒋某，12岁。1986年10月7日初诊。
主诉：一周来哮喘发作较甚，服氨茶碱、气喘片未能控制。患者有哮喘史8年，每逢秋冬及气候变化时发作。
诊查：鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽气急，胸闷，咳痰不畅，难以平卧；苔薄白而滑，脉浮细而数。证属风寒外束，痰饮内伏，肺失宣降。
治法：拟疏风散寒，宣肺化痰平喘。
处方：麻黄6g，杏仁9g，甘草5g，荆芥9g，防风9g，僵蚕9g，蝉蜕4g，炙紫苏子9g，莱菔子，白芥子4g，紫菀9g，百部9g，细辛2g。3剂后咳减喘平，再予原方去白芥子、细辛、防风，加白前9g，前胡9g，桔梗4.5g，连服14剂，哮喘完全平复。
活用吐法
王氏认为，咳嗽排痰乃是机体固有的防御功能，应该顺其生机，因势利导，使用排痰透达之法。他认为张子和的吐法是祛痰达邪的好方法。张子和的吐法不是狭义的催吐，而且“引涎、漉涎、喷气、追泪，凡上行者，皆吐法也”。王氏喜用生莱菔子、桔梗、白前等药，视作吐法祛痰药。他引《本草纲目》李时珍语曰：“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降；生则吐风痰，熟则消积食。”桔梗亦有排痰催吐的作用，只是力量较弱，桔梗芦头涌吐风痰之力则略强一些；白前多用则令人恶心。他曾在《鸡羽探吐法治小儿痰喘》一文中，介绍以鸡羽在患儿喉部卷动，促其呕恶，配合药物治疗，用于治疗急性痰壅喘急而体质较强之患儿，一般来说，能吐出白稠黏痰，气急即能平缓。
善用下法
王氏认为，从生理上讲，肺为水之上源，能通调水道，又与大肠相表里，两者关系极为密切。大肠责司传导，需依赖肺气之下降而排泻通畅。从病理上讲，大肠积滞不通也能影响肺气之肃降。当肺部有疾患时，调节水液平衡的功能就会失控，咳喘患者出汗特别多，汗多则耗损大量体液；哮喘发作时，呼吸道内分泌的痰涎增多，呼吸加快，通过肺部蒸发消耗的水分要比平时大大增加；此外哮喘患者有不少服用氨茶碱，它的利尿作用，使小便增多，从而使肠中津液减少，而出现大便干结。且今独生子女大多偏食，蔬菜吃得少，由于纤维素的缺乏而影响肠管蠕动，也助长了大便的秘结。大便的秘结会影响肺气的清肃功能而导致哮喘症状的加剧。诚如《素问·五藏生成》所说：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴。”这是王氏善用下法的理论上的认识，也与王氏深受张子和“凡积聚留结寒热在内，都应逐去，宜用下法”的影响有关。小儿哮喘患者大便干结者约占60％。王氏早年用桃仁、郁李仁、麻仁、生何首乌、生赤芍等润肠之品，而晚年则善用生大黄，并认为大黄本身就有治喘作用。
如《金匮》之厚朴大黄汤治支饮胸满、己椒苈黄丸治痰饮水走肠间，皆为治喘之方；又如《千金要方·咳嗽》紫菀汤、五味子汤。这些治咳喘之方皆用大黄，故大黄治喘本是经典方法。王氏亦很赏识《寒温条辨》中之升降散（僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄四味研末吞服），认为这是一张有效而值得推广的好方。王氏认为，只要咳喘而痰稠之患者见有汗多、舌尖红、口干、脉数、大便干，即使每日有大便亦可用大黄，不必待便秘时才用。他说大黄有消炎消积、清肠豁痰、凉血祛风、祛瘀通络等功用，不能把大黄单纯看成泻药，张子和的下法必须从广义角度去理解。
病例：邓某，男，6岁。1991年4月7 日来诊。
主诉：前日食海鲜及冰镇西瓜，咳喘突作，来势急骤，急诊处理后稍见缓解，今日仍喘咳不止；大便如常，咳痰不畅；有哮喘史1年。
诊查：两肺听诊闻散在哮鸣音；舌红苔根白腻，脉细。
处方：炙麻黄5g，杏仁9g，生甘草4g，荆芥5g，僵蚕9g，蝉蜕4g，大力子6g，前胡9g，桔梗，莱菔子9g，紫菀9g，百部9g，枳实9g，生大黄6g（后下）。7剂。
药后大便稍糊，哮喘控制。王氏说，张子和的“良工之治病，先治其实，后治其虚，亦有不治其虚时”对青少年哮喘来说是适用的，因为青少年毕竟体质较好，抗病力较强，恢复亦快。但对老年哮喘伴肺气肿、老慢支、肺心及体质虚弱者，应用攻法宜谨慎。急则主攻，中病即止，此即顺其生机，因势利导；缓则治本，宜邪正兼顾，不可纯补，以其内有伏饮，膈有胶固之痰、胸有壅滞之气。然反复发作，肺气已虚，久病之人必累及脾肾，故当培本以复生机，亦不可不知。
刘树农：祛邪治久泻
刘氏治疗久泻，着重于祛邪，他十分赞同徐灵胎在《临证指南·泄泻门》中的评语：“若滥加人参、五味，对正虽虚而尚有留邪者，则此症永无愈期”。因此主张在通法的基础上采用清利肠间湿热法，并结合现代医学检查所见肠间有充血、水肿、溃疡等诸种情况，兼用活血化瘀法，多选用丹参、红花之类。对于腹胀痛、里急后重较甚者则按“风能胜湿”法选用防风、羌活、独活等药，或按“陷者举之”法选用柴胡、葛根、桔梗之属。刘氏认为，在久病泄泻的部分患者中，还需审慎辨别脏寒的部位是脾抑是肾还是脾肾同病，脏邪湿热、血瘀、食积等何者偏重，其处方可仿《金匮要略》黄土汤意，以附子、灶心土、炮姜合黄芩、黄连、蒲公英、鸡血藤等温脏寒、清腑热，温清并用。刘氏还曾用蜣螂虫、虫、土鳖虫等虫类搜剔药磨粉吞服，治愈一慢性结肠炎大便溏而不爽达20年的患者。
董廷瑶：指压治吐乳
董氏儿科善用外治法，尤其采用指压法治疗婴儿吐乳症，临床疗效显着。
董氏传人王霞芳继承并从诸方面对之加以研究、论证，使董氏儿科这一独特疗法得以发扬光大，更广泛地运用于临床。婴儿吐乳症是儿科临床的常见病，其特点为婴儿于哺乳后即刻或片刻出现呕吐乳食，量多如注，且频繁出现，甚者一日数次，但吐后如常，神情舒畅，可再喂哺。患儿多无器质性病变，属于功能性呕吐。药物治疗弊多利少，且难以配合奏效。患儿往往吐乳频作，日久难愈，终致营养摄入不足而影响生长发育。操作者宜先剪短指甲，洗净双手，常规消毒后伸出右手示指，指头蘸以少量冰硼散，令患儿张大嘴或用压舌板配合，操作者轻弯示指呈弓状伸入患儿舌根部，以指头按压在会厌软骨部位，稍用力加压，瞬间抽回，如此完成一次手法。为防患儿治疗中出现呕吐，治疗前应禁食小时，治疗后1小时方可进食。5天或7天治疗1次，3次为1个疗程。
病例：孙某，男，53天，2003年12月29日初诊。
主诉：呕吐乳汁1月余；用新生儿奶粉喂养，频频吐乳，常于哺乳后数分钟至60分钟呕吐乳食，量多或夹有奶块；曾患腹泻发热住院6天，经治疗热退泻止，惟呕吐加剧，进食即吐，甚则自口鼻涌出。时时哭吵；发稀羸瘦，大便1日2次，成形偏软；面红发藓，干敛；奶粉每次冲，每日7～8次。
诊查：舌质红，舌苔薄白，指纹紫红，未达风关。诊断为婴儿吐乳症，证属先天不足，喂养不当，胃气上逆。
治法：以手法平按会厌软骨部位，和胃降逆。按压1次，嘱减少奶粉，适当加奶膏调稠。
年1月2日复诊，呕吐向愈，偶有恶心微吐，近感新邪，咳嗽4天，鼻塞涕少，纳佳便调；舌红，苔薄白，指纹紫红，未达风矣。续予指压1次。嘱给患儿服渔人百咳静5ml，每日3次。
年1月9日三诊，呕吐明显减少，咳嗽、鼻塞亦缓解，纳佳便调。原法继用。指压“火丁”次。随访，患儿病愈吐止，饮食正常，发育良好。
《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”提纲挈领指出了呕吐的病机。《诸病源候论·呕吐逆候》详细地论述了婴儿吐乳与乳母的关系。《颅囟经》提出呕吐的治疗大法“当和胃气”。当代中医儿科泰斗董廷瑶先生提出，婴儿吐乳由患儿咽喉部高突所致。此处是咽喉处与腭垂相对的会厌软骨部，因秽浊之气循经而上，浊邪火热熏蒸而导致局部突起，甚至高而尖，状如火丁。
每遇进食，如有物梗咽探吐，终致吐乳量多如喷。针对婴儿吐乳的特点，患儿已病呕吐，饮药亦吐，汤药甚难奏效，乃另辟蹊径，创用指压法，以按压手法平复突起之处，旨在振奋胃气，促使脾胃气机调畅，通降复常，而奏平逆降浊止呕之功。经云：“足太阴之脉属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”；“足阳明胃经……循咽喉，入缺盆，下膈，属胃，络脾”。指压处位于脾、胃两经循行所过之处，按压则能调达脾胃气机，使脾能升清，胃能降浊，秽浊邪热皆无以藏，滋病之源得除，故指压治疗用时虽短，疗效却持久。婴儿食管短，胃容量小，胃呈水平位，胃底肌肉发育不完善，贲门括约肌松弛，而幽门括约肌相对发育良好，且食管下端括约肌压力较低，加之吮乳吸进空气，胃内乳汁容易反流呕出，此现象与胃、食管反流征密切相关。
朱南荪：安胎尤须宁神志
历代医家对安胎之法各有所论，如汪石山有养血健脾、清热疏气为主之说，赵养葵有固肾安胎之论，叶天士有凉血顺气安胎之法，诸法当中以朱丹溪“清热养血安胎”对后世影响最大。据朱氏家传经验认为，先贤所论安胎诸法，悉从其亲身实践总结而来，正如景岳所说：“胎气不安，证本非一，治亦不同……去其所病，便是安胎之法。”同时又指出：“安胎之方不可执，当随证、随经、因其病而药之，乃为至善。”朱氏数代为医，故善体察妇人之情及致病之由，对安胎之术有其独到见解。依其长期临证观察，认为妇人受孕之后，常有“胎不安则寐亦不安，卧不安则胎愈不安”之情，故提出安胎还须使妊妇神志安宁。
