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第160章 问诊

中医采用对话方式,向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等,以诊断疾病的方法。为四诊之一。其内容最早见于《素问·征四失论》等篇。《难经》则将望、闻、问、切四种诊法并列。明代张景岳《景岳全书·十问篇》,较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。清代林之翰《四诊抉微》将问诊始列为专篇。

问诊是询问病人及其家属,了解现有证象及其病史,为辨证提供依据的一种方法。

明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领,临证之首务。”综观四诊所获证象,大半均由问诊得来,即知此言不谬。问诊范围甚广,现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨,余未备述。

一问寒热二问汗,三问疼痛四问便,五问呕眩六问悸,七苦八渴俱当辨,九问旧病十问团,病机全从证象验。妇人尤必问经期,先后闭崩宜问遍,再添片语告儿科,外感食积为常见。

询问的项目主要包括:一般情况(姓名,年龄等),主诉(病人就诊的最主要原因或最主要症状),现病史(当前症状的开始时间,诱因,部位,持续时间等),既往史,系统回顾,月经史,生育史,家族史等。一些简单或直观的疾病,通过问诊即可有初步诊断。问诊也可初步区分一些疾病,如宫外孕和阑尾炎均可致急性下腹痛,这时,医生通过询问病人月经史即可初步区分。

问诊,诊断学名词。为四诊之一。通过问诊了解既径病史与家族病史、起病原因、发病经过及治疗过程,主要痛苦所在,自觉症状,饮食喜恶等情况,结合望、切、闻三诊,综合分析,作出判断。《素问·三部九候论》:“必审问其所始病,与今之所方病,而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》:“凡欲诊病者,必问饮食居处。”后世医家将问诊主要内容归纳为“十问”,编有十问歌,简便易记。参十问条。

十问歌诀:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,久问旧病十问因,再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速必崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。

一问寒热:1、恶寒发热疾病初起,恶寒发热同时并见,多为外感表证,可见以下三种类型:⑴表寒证:恶寒重发热轻。是外感寒邪所致,常伴有无汗,头身疼痛,脉浮紧。

⑵表热证:恶寒轻发热重。是外感热邪所致,常伴有口干微渴,或有汗,脉浮数。⑶太阳中风证:发热轻,恶风,自汗。是外感风邪所致。

2、寒热往来恶寒与发热交替出现,是半表半里的特征。

3、但寒不热病人之怕冷而不发热,称为但寒不热。

4、但热不寒发热不恶寒但恶热,多数里热证,可见以下几种类型:

⑴壮热:高热不退,不恶寒,反恶热。

⑵潮热:发热如潮有定时,临床常见以下三种类型:1)阴虚潮热:多为午后或入夜发热,以五心烦热为特征,常伴颧红盗汗,舌红少苔,脉细数等症,属阴虚内热。

2)阳明潮热:多为日哺(下午3——5时)发热,热势较高,又称为日晡潮热,多因胃肠燥热内结所致,常伴有腹满硬痛拒按,大便燥结,舌苔黄燥等。

3)湿温潮热:以午后热甚,身热不扬为特征。多因湿遏热伏,热难透达所致,常伴头身困重,胸闷呕恶,便溏,苔腻等。4)低热:指轻度发热(体温多在37——38摄氏度之间),但持续时间较长,多见于阴虚潮热或气虚发热。

二问汗:1、表证辨汗2、里证辨汗3、局部辨汗

三问头身胸腹:前额部疼痛连及眉棱骨,为阳明头痛;头部两侧疼痛为少阳头痛;枕部疼痛连及项部,为太阳头痛;头项痛,为厥阴疼痛;头重如裹,为太阴头痛;头痛挚脑,为少阴头痛。

基本内容:问诊时,除倾听病人主诉外,可询问下列项目:一般情况(姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、就诊日期)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等,对妇女还须问月经史、生育史。其中现在症状是问诊的主要内容和辨证的重要依据,现在症状的问诊主要有问寒热、问汗、问头身、问胸胁、问胃脘、问腰腹、问饮食、问睡眠、问情志、问二便,还包括妇女、小儿某些情况的询问。

问寒热。即询问病人有无寒、热的感觉。寒热感可为确定疾病的表里寒热虚实提供依据。临床上,如果病人只觉恶寒而不感发热,称为但寒不热,多属于寒证;发热而不觉怕冷,称为但热不寒,多属于热证;既发热又怕冷,或先怕冷后发热,称为恶寒发热,多属于表证;恶寒和发热交替出现,称为寒热往来,多属于半表半里证。恶寒重发热较轻,多属于风寒表证;恶寒轻发热较重,多属于风热表证。如果恶寒和发热是定时出现,则多是疟疾。每天下午3~5时发热,称为阳明发热,多是由胃肠燥热,大便燥结而致;下午或夜间有低热,形体消瘦,称为骨蒸潮热,多是阴虚所致。长期低热,又伴有饮食减少,精神疲乏,不想言谈,懒于动作等症状,为气虚发热。

问汗。汗是津液的组成部分,正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。一般外感内伤均可引起出汗失常,询问病人出汗异常情况,可鉴别疾病的表里寒热虚实。询问时应着重问:①有汗无汗。如果病人感觉怕冷,发热,头痛和周身关节酸痛而无汗,为风寒之邪闭阻肌表;有汗出则是风寒之邪外透肌表。②问出汗的情况。如果经常汗出不止,稍稍活动以后出汗更多,为自汗,多属气虚证、阳虚证;入睡则汗出,醒后汗自止,为盗汗,多属阴虚内热证、气阴两虚证;先全身战栗抖动而后出汗,为战汗,多是病情处在转折关头的表现。若汗出以后热势减退,全身清凉,是向好的方面转化;汗出以后热势不减而且病人感到烦躁不安,是向危证方向发展。病势严重时病人大汗不止是绝汗,又称脱汗。③问汗出的部位。胸窝部出汗,多是心气虚弱或心血不足;头部出汗,多是湿热交蒸;手足心出汗,多是脾胃虚弱或脾胃湿热内阻;汗出在上半身,多属阳气虚;汗出在下半身,多属阴虚内热或是阴阳两虚;汗出在左半身或右半身,可见于中风半身不遂(无汗一侧为瘫痪肢体)。

问头身。疼痛是常见的临床症状。问明疼痛发生的部位、时间,伴发症状等,可辨别阴阳、表里、寒热、虚实证候。①问头痛的部位。若后脑痛并连及项背,是太阳经所主;痛在前额连及眉棱等处,是阳明经所主;痛在太阳穴或头部两侧,是少阳经所主;满头痛而且病人感觉头部沉重,是太阴经所主;头痛连及齿痛,是少阴经所主;头顶痛,是厥阴经所主。②问头痛的性质。

若头痛遇风加重,为外感风寒所致;头痛伴有咽痛而又怕热,为外感风热所致;头痛时如有棉帛包裹于头部,为感受湿邪所致;头痛绵绵不止,过劳加重,为气虚所致;头部抽掣作痛,且痛如针刺,为血瘀所致;新发生的无休止的头痛,多属邪实;头痛已久,反复发作,多属正虚。如眩晕伴有头部胀痛,口苦,恼怒时更甚,多是肝阳上亢;伴有恶心,不思食,头部沉重,周身无力,多是痰浊中阻;伴有精神疲乏,面色苍白,多属气血虚弱;伴有耳鸣,腰痛,遗精,多为肾精不足。③问头晕的伴随症状。如眩晕伴头部胀痛,口苦,恼怒时更甚,多是肝阳上亢;伴有恶心,不思食,头部沉重,周身无力,多是痰浊中阻;伴有精神疲乏,面色苍白,多属气血虚弱;伴有耳鸣、腰痛、遗精,多为肾精不足。④问周身疼痛部位与性质。如四肢、躯干疼痛而无固定部位,多是外感风寒;周身关节酸痛,屈伸不利,多是风湿痹阻;痛处固定不移而痛如锥击针刺,多是血瘀经络;周身沉重作痛,困倦乏力,多是脾虚不运。

问胸胁胸部是心、肺所居的部位,问胸部的异常感觉可了解心肺的病变。问胸部应着重问胸痛的性质和牵引的部位。若胸痛时兼有憋闷,并牵引到肩臂,多是胸痹证;胸痛彻背,兼见面色青灰,手足发青,多属真心痛;胸痛伴有发热咳嗽,吐脓血痰,多是肺痈。胁部是肝胆所居部位,胁部的异常变化,主要是肝胆及其经脉的病变。问胁部应着重问胁痛性质和牵引的部位。若胁痛时兼感胸胁胀满,怕冷和发热交替出现,多属少阳证;胁部胀满而又窜痛,多属肝郁证。

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