双胍类降血糖药主要有降糖灵(苯乙双胍、DBI)、二甲双胍(迪化糖锭、美迪康、降糖片)。降糖灵副作用较大，现临床已基本不用。
98．双胍类降血糖药有哪些副作用？如何防治？
双胍类降血糖药的主要副作用有以下两方面：
(1)胃肠道反应。包括食欲减退、恶心、呕吐、口苦、上腹闷胀不适、腹泻等。有时腹泻可达每日7~8次以上，一般无明显腹痛。出现这些消化道反应时，可减少药量或暂停用，或给予胃舒平、氢氧化铝胶、胃复安、维生素B6等，并将药物改在饭时或饭后立即服用，可使消化道反应减轻或消失。
(2)乳酸酸中毒。是双胍类降血糖药最为严重的副作用，主要见于用量较大时(每日用量6片以上)。有慢性缺氧性心肺疾病、肾功能不全以及老年糖尿病患者发生率较高。
因此，凡有缺氧性心肺疾病如慢性支气管炎、肺气肿、呼吸机能不全、肺源性心脏病、心力衰竭、肾功能减退的病人，均不宜使用双胍类降血糖药。70岁以上的老年患者亦不宜使用。
当发生乳酸酸中毒时应立即停药，及时住院治疗。在纠正酸中毒时必须用碳酸氢钠(苏打)，而忌用乳酸钠。
99．双胍类降血糖药服用方法及剂量如何？
二甲双胍口服吸收迅速，2~3小时内即可使血糖下降，作用可维持4~6小时，属短效降血糖药。二甲双胍60%左右由肾脏排泄，30%左右由肠道排泄。一般用量为每日0.5~1.5克，最大剂量可达每日3克，分3次于进餐时或稍前口服。降糖灵(苯乙双胍)每日用量一般为75~150毫克，分3次口服。本药现已极少使用。
100．各种磺脲类降血糖药能否长期服用？由于磺脲类降血糖药可刺激胰岛素分泌，长期用药是否会引起胰岛B细胞分泌功能衰竭？
只要没有副作用影响继续服药，而且治疗确有效果，磺脲类降血糖药就可长期服用，最长者可达二三十年以上。长期用药本身并不会造成胰岛B细胞分泌功能衰竭，而长期高血糖对胰岛B细胞的毒性作用，以及胰岛本身病变的进展才是导致胰岛B细胞分泌功能衰竭的主要原因。
101．各种磺脲类降血糖药是否可同时服用？
当决定采用磺脲类降血糖药时，原则上只能选择其中的一种，一般不主张两种磺脲类药合用，更不应三种磺脲类药同时使用。但也有人认为在必要时，可采用长效与短效两种磺脲类药合用，例如优降糖或达美康与糖适平合用，这样可以达到取长补短或取短补长的目的，从而使一天之内血糖控制得更加平稳。
102．当决定使用磺脲类降血糖药时，首先选择哪一种为宜？
目前主要采用第二代与第三代磺脲类降血糖药，第一代已基本不用，但目前国内仍生产甲磺丁脲(D860)。第二代磺脲类降血糖药中，除格列苯脲(优降糖)外，其他几种药物降血糖作用均比较温和，降血糖效力大同小异，没有显着的差别，低血糖及其他副作用的发生率也基本相近，故在开始用药时，可任选其中的一种。但对肾功能降低及老年糖尿病病人，当以首选糖适平为宜。格列苯脲(优降糖)降血糖作用较强，低血糖反应发生率在第二代磺脲类降血糖药中最高，即使立即停药，低血糖也可在1~2天内反复发生，故老年人应慎用。
70岁以上者以不用为妥。第三代磺脲类降糖药格列美脲对年龄大者比较适宜。
103．各种磺脲类降血糖药之间是否可以互换服用？在什么情况下需要换服？如何换服？
如果某种磺脲类降血糖药效果好，又无不良反应，则不必换药，可长期服用。只有在以下几种情况出现时，才可考虑换用另一种降血糖药：①药物失效，已不能有效控制血糖，而用量已达到最大允许范围。②有副作用，不能继续服药。
③其他原因，如该药供应中断；病人病情有变化(如肾功能出现减退)，需更换药品等。
至于如何换药，可遵照两个原则灵活掌握：①各种磺脲类降血糖药之间皆可互换，没有规定的程序；②换服另一种药时，其剂量要重新摸索，不主张一片对一片的换法，因为各种降血糖药之间的降血糖效力有个体差异，例如病员每日服用格列齐特(达美康)4片，不能有效控制血糖，换用格列苯脲(优降糖)4片后血糖控制良好，甚至出现低血糖现象，当立即将用量减为每日3片，使血糖控制恰到好处。由此可见，一片对一片的换药方法是不妥当的。
104．磺脲类与双胍类两种口服降血糖药在什么情况下可同时服用？
如果单用磺脲类降血糖药已能控制血糖，而且无不良反应，则无须加用双胍类药，反之亦是如此。当出现下列情况时则考虑两类降血糖药合用：①一种药物用量已达到最大限度，但仍不能满意控制血糖；②用量较大时出现副作用，减少剂量则副作用消失，但血糖因用药量减少而升高，此时可加用另一类降血糖药。
临床观察表明：磺脲类与双胍类降血糖药合用疗效比单用显着。
105．磺脲类与双胍类两种降血糖药相比，哪一种效果较好？
对这个问题不能做简单的回答，因为口服降血糖药的疗效有个体差别，年龄、性别、病情、遗传素质等均与药物效果有关。因此，不同的病人服用同一种降血糖药，其疗效不尽相同。即使年龄、性别及病情基本相近的两个病人，服用同一种降血糖药，其疗效也可能有差别。例如，病员甲服格列齐特(达美康)效果较好，但病员乙服之则效果不明显，而换服二甲双胍后疗效满意。可见，究竟哪一种药物效果更理想，需根据病人的具体情况及治疗反应而定。
106．2型糖尿病病人如何选择使用口服降血糖药治疗？
糖尿病病人在选择使用口服降血糖药治疗方面，可参考以下几点意见：
(1)若病人无明显症状，亦无明显消瘦，空腹血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)、餐后2小时血糖<16.6mmol/L(300mg/dl)，可先行饮食治疗1个月左右，无效再加用口服降血糖药。
(2)若病人症状明显，有多饮多尿及体重减轻，空腹血糖>
11.1mmol/L(200mg/dl)、餐后2小时血糖>16.6mmol/L(300mg/dl)，则一开始即可使用口服降血糖药。即使肥胖者，若空腹血糖超过16.6mmol/L(300mg/dl)，也可在一开始就给予口服降血糖药，以求尽快控制严重高血糖状态。
(3)肥胖的2型糖尿病病人，开始可先用二甲双胍。经治疗3~4周后，若血糖仍无明显下降，则可加用磺脲类降血糖药。
(4)老年2型糖尿病病人(70岁以上)及肾功能有减退者，应首选糖适平，尽量避免使用优降糖。
107．开始使用口服降血糖药时，应如何掌握用药剂量？
为安全起见，开始药量不宜太大。如果无明显临床症状、空腹血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)、餐后2小时血糖<16.6mmol/L(300mg/dl)，则可每日服半片~2片半(如达美康40~160毫克/日、二甲双胍0.25~1.0克、优降糖1.25~5毫克)。如果血糖超过上述数值，则每日用量可稍加。服药5~7天后，根据血糖复查结果调整用量，血糖下降不明显则应增加剂量，每次增加1片左右，不要急于求成，猛加药量。经过1~2个月的治疗后，如药量已增加到每日6片(最多为8片)，但血糖下降仍不明显，则应更换药物，或合用两种降血糖药(磺脲类加双胍类)，如仍无明显效果，则考虑使用胰岛素治疗。
如果口服降血糖药有效，特别是经过一段时期的治疗后血糖已基本恢复正常，则可酌情减少药量，有的甚至可暂停用药而单用饮食控制，同时要定期监测血糖，如血糖又有上升，应即时恢复药物治疗。
108．糖尿病病人，特别是用磺脲类药治疗者，不宜同时服哪些药物？
下列药物不宜与磺脲类降血糖药同时服用：
(1)对抗磺脲类降血糖作用的药物。主要有肾上腺皮质激素类如强的松、氢化可的松、地塞米松等；口服避孕药及雌激素；利尿剂尤其是易引起血钾降低的双氢克尿塞及速尿；镇静及安眠剂如巴比妥类、冬眠灵、大仑丁(苯妥因钠)、奋乃静等；拟交感神经剂如肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素、多巴胺、苯丙胺等；甲状腺片。这些药物有可能使糖尿病加重。
(2)增强磺脲类降血糖作用的药物。磺胺药(复方新诺明、磺胺嘧啶)、氯霉素、阿司匹林、保泰松、消炎痛、双香豆素、利血平、胍乙啶、心得安、氨基匹林等。同时使用这些药物可能会导致低血糖发生率增加。
(3)损害肝脏的药物。如菸酸、异菸肼、利福平、利福定、对氨基水杨酸、安妥明、别嘌呤醇等。肝脏受损后可使糖尿病加重。
即使单用饮食控制治疗而未服磺脲类降血糖药物的病人，也应慎用上述第(1)、(2)两类药物。至于第(3)类药物，对所有糖尿病病人均不宜滥用。
如因病情需要而确需使用上述药物，则应在医师指导下服用最低有效剂量，并应密切观察血糖变化、定期检查肝功能，一旦发现问题应立即停药。
109．口服降血糖药是否会发生治疗失效？
无论是磺脲类或双胍类降血糖药，均有可能发生治疗失效，也就是说不能有效地使血糖下降。磺脲类降血糖药治疗失效较双胍类更为多见。临床资料表明：每年约有5%~10%接受磺脲类药物治疗的病人发生药物失效，5年累积失效率可高达50%以上。这是一个惊人的数字，但也不是所有使用口服降血糖药的糖尿病病人均必然发生治疗失效。有的病人用药长达20年以上仍然有效，但总的来说，失效者要占多数。有的病人对所有的口服降血糖药均失效，有的则对部分药物失效。有的病人对药物治疗失效为永久性，有的则为暂时性，这是因为导致治疗失效的原因不尽相同，有的原因可以去除或部分去除，有的原因则无法去除，因而发生永久性治疗失效。
110．对口服降血糖药治疗失效是如何分类的？
临床上将降血糖药治疗失效分为原发性与继发性两类。
原发性治疗失效是指在充分治疗(即药物用量已达最大限度)1个月后即无效者，继发性治疗失效则是指在充分治疗3个月以上才发生失效者。但超过1年以上才显示失效的病人占大多数，故继发性治疗失效的时间宜划定为1年。临床上常见的是继发性治疗失效，原发性治疗失效比较少见。出现继发性治疗失效的时间，有明显的个体差别。有的病人1年左右即发生治疗失效，有的病人则在服药数年、甚至10年以上才发生治疗失效。
111．口服降血糖药治疗失效的判断标准有哪些？
目前尚无统一的标准来判断口服降血糖药治疗失效的原因，但根据大多数临床资料及专家的意见，结合笔者之临床实践经验，提出以下几点供判断失效时参考：
(1)药物已用至充足剂量，即每日口服降血糖药之剂量已达6片以上(包括各种磺脲类和双胍类)。
(2)服药疗程必须是在口服充足剂量至少1个月以上，低于充足剂量的服药时间不应包括在内(即每日口服6片以下的疗程)。
(3)失效是指在上述两个前提下，反复测试患者之空腹血糖均大于8.3mmol/L(150mg/dl)、餐后2小时血糖均大于11.1mmol/L(200mg/dl)、糖化血红蛋白(HbA1c)大于10%。
112．口服降血糖药治疗失效的原因有哪些？
原发性与继发性治疗失效的原因不完全相同，原发性治疗失效的原因包括：
(1)选择的病例不当，例如把1型糖尿病当做2型糖尿病而给予口服降血糖药治疗，或者对明显消瘦或血胰岛素水平已明显低下的2型糖尿病病人采用口服降血糖药治疗。有人认为：确诊为2型糖尿病时，若空腹血糖高于16.6mmol/L(300mg/dl)，则易发生原发性治疗失效。
(2)饮食根本未加控制，或控制很不认真。
(3)原来即有胰岛素抵抗存在，例如胰岛素受体或受体后障碍，在这种状态下磺脲类药物虽能刺激胰岛素分泌，但不能发挥降血糖作用。
继发性治疗失效的原因包括：
(1)饮食未加控制、体重仍在增加。
(2)有其他疾病同时存在而未被发现或未加以控制。例如各种急、慢性感染，脑梗死，心绞痛，心肌梗死，结核病，甲亢等。
(3)同时在服用干扰糖代谢的药物(见本书108题)。
(4)病人对药物产生了耐受现象。
(5)胰岛B细胞分泌机能耗竭。
(6)长期使用磺脲类药物，可导致胰岛B细胞上的磺脲类药物受体数量减少，或结合能力下降，从而导致治疗失效。
113．磺脲类与双胍类两种降血糖药哪一种易发生治疗失效？
在发生原因上有何区别？
磺脲类与双胍类两种降血糖药都可发生治疗失效，但临床上往往只重视对磺脲类降血糖药治疗失效的研究，一般不提及双胍类降血糖药治疗失效的问题，其实双胍类药治疗失效也不少见，只是与磺脲类药相比，发生率要低一些。
双胍类降血糖药治疗失效的原因与胰岛B细胞分泌机能耗竭、胰岛素抵抗等因素无关，主要归因于饮食控制不良、并患其他疾病、使用某些干扰糖代谢药物及对药物产生耐受等。
114．口服降血糖药治疗失效发生后应如何处理？
对已发生治疗失效的糖尿病病人可按下列方案处理：
(1)详细检查有无导致治疗失效的外界因素，如饮食未加控制、并患有其他疾病或处于应激状态，同时使用了干扰糖代谢的药物等。一旦发现这些因素应立即予以彻底清除，则药效可望恢复。
(2)如未能发现上述外界因素，或外界因素已经消除而仍不能取得疗效，则可换服降血糖药的种类。例如各种磺脲类降血糖药之间更换，或磺脲类与双胍类之间交换，也可二者联合使用。若仍无效果则可加用下列药物：①阿卡波糖(拜糖平)。系α葡萄糖苷酶抑制剂，可延缓葡萄糖生成，减轻餐后高血糖状态。每日口服用量为300~600毫克，分3次于饭前服用。本药副作用小。②纤维酸类及其衍生物。这类药物属于降血脂药，但在应用中发现其有降血糖作用。常用的有必降脂、诺衡、力平脂等。③其他有降血糖作用的药物。
如羟基氯化奎宁(每日0.2~0.4克口服)，血管紧张素转换酶抑制剂开博通、依那普利、培哚普利等。有关内容可参阅本书103题。
(3)上述措施仍无效果时，可考虑使用胰岛素治疗。使用胰岛素的方法有两种：①胰岛素与口服降血糖药联合疗法。二者合用时可加强降血糖效果，双方剂量又相应减少，副作用也减轻。②单用胰岛素治疗，即停服降血糖药物，注射足量的胰岛素使血糖在较短时间内得到控制(冲击疗法)并保持稳定。经过一段时期的胰岛素治疗后，部分糖尿病病人胰岛素用量可逐渐减少而逐步代之以口服降血糖药，最后可望完全停用胰岛素而又恢复单独使用口服降血糖药治疗方案。当然，有的病人则需长期使用胰岛素注射治疗，方可控制血糖。
如何处理口服降血糖药治疗失效是一个较为棘手而细致的问题，病人必须和医生密切配合，接受医生的指导，方可获得成功。
115．胰岛素制剂的来源有哪几种？它们有什么区别？
