生黄芪15g，茯苓15g，炒白术10g，姜半夏10g，柴胡10g，枳壳10g，元胡15g，川楝子15g，青皮15g，陈皮15g，炒槟榔10g，鸡内金10g白及10g，浙贝母15g，乌贼骨20g，黄连3g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
2.胃镜：胃角溃疡（A1期）。
【证候】胃脘疼痛，嘈杂灼热，嗳气吞酸，纳差乏力，口苦口干，便干溲赤，舌苔黄，脉弦数。
【辨证】肝胃郁热。
【治法】疏肝清热，理气止痛。
【方药】疏肝清胃汤加减（自拟方）
生黄芪15g，炒白术15g，清半夏10g，莱菔子20g，柴胡10g，枳壳10g，元胡15g，川楝子15g，青皮15g，陈皮15g，浙贝母15g，乌贼骨20g，白及10g，黄连6g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g，火麻仁30g，酒大黄6g。
3.胃镜：胃底溃疡（A1期）、慢性萎缩性胃炎。
【证候】脘胁胀痛，胃中灼热，纳差乏力，嘈杂泛酸，嗳气时作，舌苔白腻，脉弦滑。
【辨证】脾胃虚弱而致湿热中阻，肝胃不和而致肝胃郁热。
【治法】补气健脾，清热化湿，疏肝和胃，理气止痛。
【方药】补气健脾汤合疏肝清胃汤加减（自拟方）
党参15g，茯苓15g，炒白术10g，姜半夏10g，柴胡10g，枳壳10g，元胡15g，川楝子15g，陈皮15g，厚朴10g，炒槟榔10g，鸡内金10g，浙贝母15g，乌贼骨20g，白及10g，黄连10g，干姜3g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
按：本例为脾胃虚弱与肝胃不和同病，湿热中阻与肝胃郁热并存。其病机为虚实夹杂，寒热交错。
【西医治疗】
消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发，防治并发症。
1.一般治疗
生活规律，避免过劳和精神紧张；改变不良的生活习惯，合理饮食，戒烟酒，服用非甾体抗炎药（NSAID）者尽可能停用。
2.药物治疗
（1）治疗的策略：区分HP（+）或HP（-）。
①如HP（+），抗HP治疗加抑酸治疗（H2RA或PPI）。
②如HP（-），常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗。
③疗程：抗HP治疗1～2周。抑酸治疗：十二指肠溃疡4～6周；胃溃疡6～8周。
（2）根除HP治疗
有HP感染者，无论溃疡初发或复发，无论溃疡活动或静止，无论有无并发症，均推荐抗HP治疗。
药物
①铋剂：枸橼酸铋钾220～240mg2次/日，果胶铋100mg
2次/日。
②抗生素：阿莫西林1.0g2次/日；甲硝唑0.4g2次/日；克拉霉素0.25～0.5g2次/日
③抑制胃酸分泌常用药物
H2RA：西米替丁400mg2次/日；雷尼替丁150mg2次/日。
PPI：奥美拉唑20mg2次/日；兰索拉唑30mg2次/日；雷贝拉唑10mg2次/日等。
④保护胃黏膜治疗：硫糖铝1.0g3～4次/日，疗程4～8周；枸橼酸铋钾120mg，3～4次/日，疗程4～6周
方案
三联疗法：质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素；铋剂+两种抗生素。
四联疗法：PPI+铋剂+两种抗生素。
疗程：为1～2周。
（3）根除HP治疗结束后的抗溃疡治疗
在根除HP疗程结束后，继续给予一个常规疗程的抗溃疡治疗。
①十二指肠溃疡患者予PPI常规剂量，每日1次，总疗程2～4周。或H2RA常规剂量，疗程4～6周。
②胃溃疡患者PPI常规剂量，每日1次，总疗程4～6周。或H2RA常规剂量，疗程6～8周。
（4）根除HP治疗后复查
治疗4周后应常规复查HP是否已被根除，在检查前停用PPI或铋剂2周，否则会出现假阴性。可采用非侵入性的13C或14C尿素呼气试验，也可通过胃镜在检查溃疡是否愈合的同时，取活检做尿素酶及（或）组织学检查。对未排除胃恶性溃疡，或有并发症的消化性溃疡，应常规进行胃镜复查。
上消化道出血
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食道、胃及十二指肠），或胰腺及胆道等病变引起的出血。多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中胃及十二指肠溃疡是引起出血最常见的原因，主要表现为呕血与黑便。一般呕血呈暗红色，黑便呈柏油状，可伴有头晕、心悸、乏力，甚至出现冷汗，四肢厥逆等症。属于中医“血证”的范畴。其病因与饮食不节，过食辛辣刺激性食物；或郁怒伤肝，横逆犯胃；或劳倦过度，气虚不能摄血者皆可引起出血。多数病人以呕血或黑便为主要表现。临床常见肝胃郁热，湿热中阻，阴虚胃热等证候。治以健脾和胃，凉血止血为主。若出血严重者应结合西医治疗。
【诊断与鉴别诊断】
诊断要点：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出诊断。但必须排除呼吸道出血，口、鼻、咽喉部出血，下消化道出血等。
1.呕血与咯血的鉴别
呕血的常见病因为消化性溃疡，肝硬化，食道或胃底静脉曲张，糜烂出血性胃炎等。出血前常见上腹部疼痛不适，恶心呕吐，心悸，有时晕厥。出血方式为呕出。出血物呈黑褐色咖啡渣样，有时鲜红色混有食物残渣，无气泡，伴有黑便；咯血的常见病因为肺结核，支气管扩张，支气管肺癌等。出血前常见喉头发痒，咳嗽、胸闷。出血方式为咯出。出血物呈鲜红色，混有气泡及痰，痰中带血丝，除非血液被吞下，一般无黑便。
2.下消化道出血
呕血、黑便提示上消化道出血。而血便大多来自下消化道出血，一般为鲜红色血便或暗红色大便。但出血量大的上消化道出血亦可表现为暗红色大便；高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。需依靠胃镜、消化道钡餐、结肠镜等来确诊。
【辨证论治】
1.肝胃郁热证
【证候】胃中灼热，痛及两胁，嘈杂吞酸，口苦口干，心烦易怒，呕血或黑便，便秘溲赤，舌红，舌苔黄，脉弦数。
【治法】清胃降逆，凉血止血。
【方药】清胃止血汤（自拟方）
煅赭石15g，旋覆花10g，炒白术10g，清半夏10g，柴胡10g，枳壳10g，元胡15g，川楝子15g，浙贝母15g，乌贼骨30g，地榆15g，白及10g，仙鹤草20g，黄连6g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g，另云南白药冲服。
2.湿热中阻证
【证候】胃脘胀痛，嘈杂灼热，纳差乏力，口苦口干，大便不畅，便黑如柏油状，舌苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热化湿，凉血止血。
【方药】清热化湿汤加减（自拟方）
生黄芪20g，茯苓15g，炒白术15g，清半夏10g，柴胡10g，枳壳10g，陈皮15g，厚朴10g，地榆15g，白及10g，仙鹤草20g，浙贝母15g，乌贼骨30g，鸡内金15g，黄连10g，干姜3g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
3.阴虚胃热证
【证候】胃脘灼痛，嘈杂吞酸，口干舌燥，烦渴欲饮，大便色黑，舌红少苔，脉细数。
【治法】养阴清热，凉血止血。
【方药】养阴清胃汤加减（自拟方）
沙参15g，麦冬10g，知母10g，百合30g，地榆15g，仙鹤草20g，浙贝母15g，乌贼骨30g，佛手10g，白及10g，元胡15g，川楝子15g，黄连6g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
4.脾胃虚弱证
【证候】胃脘胀痛，纳差乏力，嗳气嘈杂，口苦口干，大便不调，便黑如柏油状，舌淡，舌苔白腻，脉细滑。
【治法】补气健脾，凉血止血。
【方药】健脾止血汤（自拟方）
生黄芪20g，茯苓15g，炒白术15g，清半夏10g，陈皮15g，厚朴10g，佛手10g，白及10g，地榆炭15g，仙鹤草20g，浙贝母15g，乌贼骨20g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
【西医诊断中医治疗】
1.胃镜：胃底溃疡伴出血，慢性非萎缩性胃炎。
【证候】胃脘灼热疼痛，嘈杂吞酸，嗳气时作，口苦口干，大便色黑，舌红，舌苔黄，脉弦数。
【辨证】肝胃郁热。
【治法】疏肝清热，凉血止血。
【方药】疏肝清胃汤加减（自拟方）
生黄芪15g，茯苓15g，炒白术10g，清半夏10g，柴胡20g，枳壳10g，元胡15g，川楝子15g，地榆15g，白及10g，浙贝母15g，乌贼骨20g，佛手10g，黄连6g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
2.胃镜：十二指肠球部溃疡伴出血，慢性萎缩性胃炎。
【证候】胃脘胀痛，灼热嘈杂，纳差乏力，口苦口干，大便色黑，舌苔黄腻，脉弦细。
【辨证】脾胃虚弱，湿热中阻。
【治法】补气健脾，清热化湿，凉血止血。
【方药】健脾止血汤加减（自拟方）
生黄芪20g，茯苓15g，炒白术15g，清半夏10g，陈皮15g，厚朴10g，佛手10g，白及10g地榆炭15g，仙鹤草20g，浙贝母15g，乌贼骨20g，黄连9g，干姜3g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
【西医治疗】
根据病情行个体化分级救治。
1.一般治疗
平卧，头偏向一侧，保暖，吸氧。大出血者，禁食至出血停止。
2.液体复苏、改善组织灌注
休克病人应尽快补充血容量，纠正循环衰竭，及早输血或血浆代用品。
非静脉曲张破裂出血的治疗
1.安胃管
监测出血（呕吐，出血量大者），降低胃内酸度，减轻胃内压力，吸收热及氮质血症，预防吸入性肺炎。
2.血管活性药物
在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，适当地选用血管活性药物（如多巴胺），以改善重要脏器的血液灌注。
3.止血治疗
（1）胃内降温止血
①4℃冰盐水200～300毫升/次，反复灌胃Q2h～Q4h。
②口服或胃内注入止血剂：冰生理盐水100ml+去甲肾上腺素8mg配制，每次口服20ml，或胃管注入Q2h～Q4h。
③生理盐水20ml+云南白药0.25g，或+凝血酶500U口服或胃管注入Q2h～Q4h。
（2）抑制胃酸分泌
①PPI可使胃内pH＞6，持续时间长。常用药物：奥美拉唑每次40mg，每12小时1次，iv，埃索美拉唑，泮妥拉唑等。
②H2RA-受体拮抗剂，价廉，但抑酸能力不佳，持续时间短。适用于中低危患者。
4.消化性溃疡并上消化道出血的内镜下止血
①局部喷洒止血：5%孟氏液20ml；10%肾上腺素；凝血酶500U～1000U。
②局部注射：10%乙氧硬化醇，高渗盐水，肾上腺素，立止血。
③物理止血：高频电凝，热电极，氩气，微波，激光，钛夹止血。
5.其他治疗
①选择性血管造影及栓塞治疗。
②手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者；或诊断不明确，但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
6.原发病治疗
①对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。
②需要长期服用非甾体抗炎药者，一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。
静脉曲张破裂出血的治疗
1.血管加压素
为血管收缩剂，使内脏小动脉收缩，增加血液流入肠道的阻力，以达到止血。用法：垂体后叶素10～20U加入10％葡萄糖液200ml中，0.5～1小时内滴完，需要时2～4小时后再重复给药。
2.生长抑素及类似物
止血率达90%，抑制胃酸分泌，收缩肠道动脉。用法：生长抑素250μgiv，继之250μg～500μg/h持续静滴72小时。生长抑素类似物0.1mgiv，继之25μg/h～50μg/h，持续静滴72小时。
3.三腔气囊管压迫止血
应用于药物不能控制出血时作为暂时止血，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。持续压迫时间最长不应超过24小时。
4.内镜治疗
内镜直视下注射硬化剂，或组织粘合剂至曲张的静脉，前者用于食管曲张静脉，后者用于胃底曲张静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
5.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术
急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时，唯有进行外科手术。经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备做肝移植的患者。
慢性胃炎
慢性胃炎是消化系统的常见病。其主要病变在胃黏膜，是胃黏膜的慢性炎症性或萎缩性病变。由于胃黏膜上皮反复受到损伤后，最终可导致胃黏膜固有的腺体萎缩和肠腺化生。引起慢性胃炎的原因很多，其中幽门螺杆菌感染是目前公认的最主要因素。临床以浅表性胃炎和萎缩性胃炎为多见。属于中医“胃脘痛”、“痞证”等病的范畴。
【诊断与鉴别诊断】
慢性胃炎确诊必须依靠胃镜检查，及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。常出现腹痛、嗳气、恶心等临床表现，应与以下疾病鉴别：
1.功能性消化不良
有上腹胀痛、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4周或在12个月中累计超过12周。伴烦躁、不寐等植物神经功能紊乱症状。胃镜检查无明显异常并可排除其他系统疾病。
