饮食失调、经常服用泻药或****，均可构成不良刺激，促进本症的发生和发展。
【诊断】胃肠道功能紊乱的临床特点，是病情常随情绪变化而波动，症状可因精神治疗，如暗示疗法而暂时消退，提示有本症的可能性。
必须强调指出，在诊断此症前必须排除器质性疾病，尤其是胃肠道的恶性病变。以IBS为例，多数患者情绪紧张、就医时述诉繁多，滔滔不止，有的将症状写在纸上，唯恐遗漏。医生首先应耐心听取和分析患者的陈述，仔细进行体格检查和常规化验，包括血常规、血沉、粪常规、粪隐血虫卵和细菌培养、纤维结肠镜及结肠气钡双重造影。排除结肠癌、炎症性肠病、憩室炎、痢疾等。有持续腹痛伴体重减轻者应作全消化道钡餐摄片排除克隆病，餐后持续上腹痛者作胆囊超声，怀疑胰腺疾患时作腹部CT及淀粉酶测定，怀疑乳糖酶缺乏症时应作乳糖耐量试验；小肠黏膜活检除外小肠黏膜疾病；结肠黏膜活检除外结肠炎。初步诊断为此症后，还须密切随访，经过一段时间，才能确保诊断无误。
神经性呕吐须与慢性胃病、妊娠呕吐、尿毒症等鉴别，还应与颅内占位性病变相鉴别。神经性厌食须与胃癌、早期妊娠反应、垂体或肾上腺皮质功能减退鉴别。
八、胃泌素瘤
【概述】胃泌素瘤（gastrinoma）是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，其临床表现为胃液、胃酸分泌过多，高胃泌素血症，多发、非典型部位难治性消化性溃疡和或腹泻等综合征群。上述综合征群由Zollinger和Ellison于1955年首先报道，故命名。此征可由分泌胃泌素的肿瘤（胃泌素瘤）或胃窦G细胞增生所致，由前者引起的则称之为Zollinger-Ellison综合征Ⅱ型，而由后者引起的则称为Ⅰ型。约20%的胃泌素瘤患者可表现为多发性内分泌肿瘤Ⅰ型的症候群（multipleendocrineneoplasiatype-Ⅰ，MEN-Ⅰ），或称Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病。
【诊断】
（一）临床诊断
有下列表现者应怀疑本病：①顽固、多发、非典型部位的消化性溃疡，尤其是胃大部切除术后迅速复发的消化性溃疡；②消化性溃疡伴有腹泻；③有异常粗大胃黏膜皱襞、变粗的十二指肠和空肠皱襞；④消化性溃疡伴其他内分泌肿瘤的临床表现。
（二）定性诊断
1.胃液分析有一定价值。夜间12小时胃液总量＞1000mL，（正常人＜100mL）。基础酸排量（BAO）＞15mEq/h，胃大部切除术后BAO＞5mEg/h。本病患者的胃内的壁细胞几乎全部处于最大刺激状态，故对五肽胃泌素的刺激不再发生强力反应，最大酸排量（MAO）无明显增加，使BAO/MAO＞60%。
2.血清胃泌素测定（放射免疫法）是特殊的诊断手段，在正常人和消化性溃疡病患者中空腹血清胃泌素为50～150pg/mL，本病常＞500pg/mL，甚者高达1000pg/mL。当空腹血清胃泌素＞1000pg/mL，伴有相应的临床症状者，可确立本病诊断。恶性贫血患者的空腹血清胃泌素显著增高，平均值为1000pg/mL，甚至高达10000pg/mL。其他如胃窦G细胞增生、肾功能衰竭、甲状旁腺功能亢进、萎缩性胃炎、残留胃窦及H2受体阻断剂酸泵抑制剂的治疗，均可使血清胃泌素增高，应注意鉴别。通过胃液分析和血清胃泌素的测定，约95%以上的患者可确立诊断。
3.激发试验适用于怀疑本病而空腹血清胃泌素轻度升高者。其方法有3种。
（1）胰泌素（secretin）试验为激发试验中最有价值者，既省时又少不良反应。常用secretin2u/kg静脉注射后，每隔5min分别测定血清胃泌素的浓度，患者注射后5～10min血清胃泌素值可升达500pg/mL。胰泌素能抑制胃酸分泌，故在胃窦G细胞增生和十二指肠溃疡病患者胰泌素试验时胃泌素和胃酸均可降低，无变化，或仅轻度升高。
（2）钙输注试验用钙离子可刺激肿瘤释放胃泌素。常用葡萄糖酸钙12～15mg/kg，静脉滴注，持续3h，每隔30min分别测定血清胃泌素的浓度。患者常于滴注后3小时血清胃泌素值达高峰，大量增加常＞400pg/mL。有高钙血症者忌作此试验。十二指肠溃疡患者可少量升高，胃窦G细胞增生者其结果无一定规律性。
（3）标准试餐试验常以面包一片，牛奶200mL，煮鸡蛋1只，干酪50g（含脂肪20g，蛋白质30g，碳水化合物25g）为标准试餐作刺激剂。进餐后每隔15min分别测定血清胃泌素的浓度。患者于试餐后血清胃泌素无增加或极少增加，增加值＜空腹血胃泌素的50%，而胃窦G细胞增生者血清胃泌素可增加2倍以上。十二指肠溃疡病患者呈中度增加。
（三）定位诊断
1.B型超声波、CT、MRI、111In-pentetreotide扫描属无创伤性检查，应首先采用，有助于胃泌素瘤的定位和瘤体大小的诊断。
2.纤维内镜和超声内镜检查可发现上消化道溃疡和黏膜皱襞的变化，也可发现存在于胃、十二指肠和胰腺内的胃泌素瘤。
3.选择性血管造影术是在上述检查阴性时有效的辅助检查手段。常经腹腔动脉插管行肠系膜上动脉和胰血管造影术，约50%病例可有阳性表现。
4.经皮经肝门静脉插管抽血样本（PTPVS）可分别收集胰、十二指肠、空肠静脉血来测定胃泌素浓度，有助于定位诊断。
5.手术探查应仔细探查胰腺、十二指肠、脾门、肝脏及其附近淋巴结有无肿瘤存在。有条件的医疗单位可术中进行超声探查，以及经门静脉插管分别收集胰及十二指肠静脉血液，测定其血清胃泌素的浓度，对定位有一定价值。未发现肿瘤者，可取胰腺活组织作冰冻切片病理学检查，以鉴定有无胰岛细胞增生及微小腺瘤病。
九、肠结核
【概述】本病系结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核，特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年，女性多于男性，约为1.85：1。病理上分为溃疡型、增生型及混合型3型。
【诊断】
1.病史及症状右下腹或脐周隐痛及钝痛，多在进食后诱发，伴不全性肠梗阻者，腹痛呈持续性，阵发性加剧。大便习惯改变，腹泻，粪便呈糊状，可含黏液，不伴里急后重，便血少见，或腹泻与便秘交替出现。增殖型肠结核，多以便秘为主，伴有发热、盗汗、消瘦、全身乏力、恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等症状。另外，应注意询问有无结核病史及既往检查治疗情况，是否行抗痨治疗、疗程及疗效如何。
2.体检发现右下腹有固定性压痛点，并发肠梗阻时可有肠鸣音亢进、肠型及蠕动波，增殖型肠结核右下腹可触及包块，一般比较固定，中等质硬，伴有轻重不等的压痛。另外，有贫血征象及详细检查患者存在哪些体征有助于判断病情轻重和肠结核的病理分型。
3.辅助检查多伴有轻、中度贫血，白细胞计数一般正常，淋巴细胞增高。血沉多明显增高，是判断结核病是否活动的指标。溃疡型肠结核、粪便中可见白细胞及脓细胞，粪便浓缩找结核杆菌阳性。X线检查见黏膜增粗、紊乱或破坏，病变部位钡剂跳跃征，或肠壁增厚、结节、变形。纤维结肠镜检查可发现升结肠，育肠和回肠末端的病变，若活检发现干酪性肉芽肿，对本病有重要诊断价值。
本病应与克隆病、升结肠癌、阿米巴或血吸虫性肉芽肿等相鉴别。
十、肠梗阻
【概述】肠梗阻（intestinalobstruction，ileus）指肠内容物在肠道中通过受阻，为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗，大多能逆转病情的发展，以致治愈。
【病因学】
（一）机械性肠梗阻常见的病因有以下几种。
1.肠外原因
1）粘连与粘连带压迫粘连可引起肠折叠、扭转，而造成梗阻。先天性粘连带较多见于小儿，腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史。
2）嵌顿性外疝或内疝。
3）肠扭转，常由于粘连所致。
4）肠外肿瘤或腹块压迫。
2.肠管本身的原因
1）先天性狭窄和闭孔畸形。
2）炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄，例如，炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤（尤其是结肠瘤）、肠吻合等。
3）肠套叠，在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起。
3.肠腔内原因由于成团蛔虫、异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管—十二指肠瘘管进入肠腔产生胆石性肠梗阻的病例，时有报道。
（二）动力性肠梗阻
1.麻痹性腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些药物、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。
2.痉挛性肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛。
（三）血管性肠梗阻
肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要病因。
各种病因引起肠梗阻的频率随年代、地区、民族、医疗卫生条件等而有所不同。如30年前，嵌顿疝所致的机械性肠梗阻的发生率最高，随着医疗水平的提高，预防性疝修补术得到普及，现已明显减少，而粘连所致的肠梗阻的发生率明显上升。
【诊断】症状和体征典型的肠梗阻是不难诊断的，但缺乏典型表现者诊断较困难。X线腹部透视或摄片检查对证实临床诊断，确定肠梗阻的部位很有帮助。正常人腹部X线平片上只能在胃和结肠内见到少量气体。如小肠内有气体和液平面，表明肠内容物通过障碍，提示肠梗阻的存在。急性小肠梗阻通常要经过6h，肠内才会积聚足够的液体和气体，形成明显的液平面，经过12h，肠扩张的程度肯定达到诊断水平。结肠梗阻发展到X线征象出现的时间就更长。充气的小肠特别是空肠可从横绕肠管的环状襞加以辨认，并可与具有结肠袋影的结肠相区别。此外，典型的小肠肠型多在腹中央部分，而结肠影在腹周围或在盆腔。根据患者体力情况，可采用立或卧式，从正位或侧位摄片，必要时进行系列摄片。
肠梗阻的诊断确定后，应进一步鉴别梗阻的类型。因为治疗及预后方面差异相大，如机械性肠梗阻多须手术解除、动力性肠梗阻则可用保守疗法治愈。绞窄性肠梗阻应尽早进行手术，而单纯性机械性肠梗阻可先试行保守治疗。应鉴别之点如下。
（一）鉴别机械性肠梗阻和动力性肠梗阻
首先要从病史上分析有无机械梗阻因素。动力性肠梗阻包括常见的麻痹性和少见的痉挛性肠梗阻。机械性肠梗阻的特征是阵发性肠绞痛、肠鸣音亢进和非对称性腹胀；而麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀；痉挛性肠梗阻可有剧烈腹痛突然发作和消失，间歇期不规则，肠鸣音减弱而不消失，但无腹胀。X线腹部平片有助于三者的鉴别：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部位以上的肠段；麻痹性梗阻时，全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同；痉挛性梗阻时，肠无明显胀气和扩张。每隔5min拍摄正、侧位腹部平片以观察小肠有无运动，常可鉴别机械性与麻痹性肠梗阻。
（二）鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻
绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15%～43%。一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：
1）急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。
2）腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。
3）呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。
4）全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。
5）X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体，状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水。
（三）鉴别小肠梗阻和结肠梗阻
高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻，低位小肠梗阻则反之。结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似。但X线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，而结肠则不显示。若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。
（四）鉴别完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻
完全性肠梗阻多为急性发作而且症状明显，不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻、症状不明显，往往为间隙性发作。X线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显，不完全性肠梗阻则否。
