四诊：自诉精神振作，食欲增加，小便不痛，其他诸症均有明显好转，但仍感腰困，小便急促。舌淡，苔薄白，舌根黄腻，脉弦滑。仍以上方加减。
滑石15g，篇蓄9g，瞿麦9g，木通6g，泽泻9g，连翘15g，赤芍12g，陈皮9g，川断12g，乌药6g，茯苓15g。
五诊：尿常规化验全部正常，唯感胃脘嘈杂不适，四肢抽搐，因病情转化，故予芳香化湿，清热和胃之法。
藿香9g，佩兰9g，苍术9g，黄柏9g，滑石15g，甘草3g，陈皮9g，茯苓12g，白芍12g，当归9g，木通9g，连翘9g，车前子9g。
六诊：尿培养检查无病原菌，计数少于1000，无泌尿系症状，仅感胃脘不适，全身欠和，乃予芳香化湿，健脾和胃，滋养肝血，补其本虚以调和之。
例二：孟xx，女，34岁，1976年7月4月初诊。
病史：患者于一周前清晨突感右侧腰困，中午突然右下腹痛甚，难以忍受，全身发冷，恶心欲吐，小便不利，痛向会阴部放散，呈阵发性发作，过后则无不适。在某医院急诊观察，经内、外，妇科会诊，除外宫外孕，初步诊断为输尿管结石。
检查：心肺（一），肝脾未触及，右侧肾区及右下腹压痛，尿常规：蛋白（+），红细胞：30—40白细胞1—4。血常规：白细胞6.8X109/m1，中性67%，淋巴32%，单核1%。脉沉滑，舌苔薄黄腻。
辨证施治：湿热蕴结下焦，蕴蒸日久而成石淋。治以清热利湿，排石通淋之法。
处方：金钱草30g，滑石15g，篇蓄9g，瞿麦9g，连翘24g，木通6g，泽泻6g，车前子9g，赤芍12g，白芍12g，香附9g，黄柏6g，白茅根24g，甘草3g。
二诊：服上方八剂，小便排出如花生米大之结石一块，此后再未发生腰部及腹部疼痛，唯感肢软，身困乏力，腿稍肿，脉沉，苔白腻，乃予和胃利湿之剂以善其后。本例随访至今，一般情况良好，再未复发。
（孙琼王强）
（第三节）癃闭
一、概述
癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患，其中又以小便不利，点滴而短少。病势较缓者称为“癃”，小便闭塞点滴全无病势较急者，称为“闭”。癃和闭虽然有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为癃闭。
癃闭包括西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功不全引起的少尿、无尿症，对于这些疾病可参考本节内容辨证论治。
二、临床表现
常根据排尿困难，小便闭而不通为识证要点。
癃与闭有轻重缓急之不同。凡属小便点滴而出，排尿困难，量少不爽，病势较缓者为癃，若小便欲解不能，点滴不出，此为闭证。若见小腹胀满、胸闷气喘、呕吐，神昏谵语、水肿者，此为危重之候。若尿潴留，切之膀胱有明显胀满。若肾功衰竭，切之膀胱则无明显胀满。
癃闭者，小便热赤不爽，口渴舌红属热。如口渴欲饮，属热壅于肺。口渴不欲饮者属湿热结于膀胱。尿线变细或间断排出为瘀浊阻塞。老年人排尿无力，点滴而出或有尿闭，多为肾虚，命门火衰。若癃闭兼有少腹重胀，肛坠有便意，则为中气不足。若多烦善怒，胸胁胀满，常叹息，脉弦者为肝郁。
诊断尚须详细询问病史，了解发病经过，以及其伴发症。结合查体及有关化验，仪器检查，以诊断肾、膀胱、尿道，前列腺等不同疾病引起的癃闭。老年人尤其应重视瘕积聚等病变。
三、鉴别诊断
癃闭需要与下列病证进行鉴别：
淋证。淋证以小便频数短涩、滴沥刺痛。欲出未尽为特征。淋与癃二者均有小便点滴而出之症状，但癃则无尿道涩沥而刺痛，淋则有此症。癃病尿总量少于正常，甚则无尿，淋病尿总量正常。
关格。不通为关，不降为格，故前人提出二症并见谓之关格。仲景在《伤寒论全书·平脉法第二》云：“关则不得小便，格则吐逆。”他认为关格是小便不通与吐逆并见。关格多由脾肾阳衰，阳不化水，水浊逗留，升降失司而致。本病多见于水肿、癃闭、淋证晚期。正如《证治汇补·癃闭·附关格》云：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶……阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”
臌胀。臌胀其主要特点是色苍黄，腹筋起，其腹大如鼓。虽每日尿量减少与癃闭相同，但其前者诸主症与癃闭迥然不同，可鉴之。
水肿。水肿是因感受外邪、劳倦内伤，或饮食失节，使气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛于肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特点的病证。其小便不利，小便量少与癃闭相同，但癃闭多不伴浮肿。
另外，尚须同膀胱受迫，缭戾不顺之转胞，因泄泄水走大肠之偏渗，大汗、多汗等水从汗泄等诸种原因引起之尿少相鉴别，若详询病史，四诊合参，不难为之。
四、辨证论治
（一）辨证要点
详辨虚实若起病较急，病程较短，体质较好，尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；若起病较缓，病程较长，体质较差，尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱，属于虚证。
（二）分证论治
1.湿热壅积
主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉沉数。
治法：清利湿热，通利小便。
方药：八正散加减。
滑石30g，木通、车前子各10g，篇蓄、瞿麦各15g，知母、黄柏、栀子、大黄各12g。水煎服。
加减：无便秘者去大黄；舌苔黄而厚者，加苍术、黄柏；兼心烦失眠，口舌生疮糜烂者，可合导赤散；若口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌质红而少苔，或舌根部见黄腻苔，当用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝；若小便量极少或无尿，导致尿毒内攻而出现面色晦滞，倦怠少食，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中尿臭，甚则神昏谵语，用黄连温胆汤加车前子、白茅根、木通、大黄。
2.肺热壅盛
主症：小便不畅，或点滴不出，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌苔薄黄，脉数。
治法：清肺热，利水道。
方药：清肺饮加减。
黄芩、桑白皮、栀子、麦冬、茯苓、北杏仁各12g，木通10g，车前子18g。水煎服。
加减：若心火旺而心烦，舌尖红者，加黄连、竹叶；若舌红少津，肺阴不足者，加沙参、百合；大便不通者，加大黄、杏仁；有鼻塞、头痛，脉浮等表证加薄荷、桔梗。
3.中气下陷
主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不爽利；精神疲乏，食欲不振，气短而语声低细，舌质淡，苔薄，脉象沉弱。
治法：升清降浊，化气利水。
方药：补中益气汤加减。
黄芪、党参各30g，白术15g，升麻9g，柴胡、当归各12g，陈皮、肉桂各6g，泽泻18g，甘草5g。水煎服。
4.肝郁气滞
主症：情志忧郁，或多烦善怒，小便不通，或通而不爽，胁腹胀痛，苔薄或薄黄，舌红，脉弦。
治法：疏利气机，通利小便。
方药：沉香散加减。
沉香、石韦、滑石、当归、橘皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行。
加减：若气郁化火，加丹皮、栀子。
5.肾气不充
主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色苍白，神气怯弱，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，脉沉细而尺弱。
治法：温阳益气、补肾利尿。
方药：《济生》肾气丸加减。
熟地黄、山药、泽泻、巴戟天、茯苓各15g，肉桂6g，山萸肉、熟附子各12g，车前子、牛膝各12g，牡丹皮10g。水煎服。
加减：若年高元气大虚，肾督不振，加红参、鹿角片、仙茅、淫羊藿；或兼有表寒，见脊背恶寒，身痛无汗，舌淡少苔，脉象沉紧或浮紧，用麻黄附子细辛汤加牛膝、车前子；若因肾阳衰微，命火不足，证见上述阳虚证外，还有头晕体倦，呕吐清水，不思饮食，烦躁不安，甚至神志不清，用附子理中汤合吴茱萸汤。
6.尿道阻塞
主症：小便点滴而下，或尿如细丝，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质为浅蓝色或紫色，或有瘀点，舌上少苔。脉涩。
治法：行瘀散结，通利小便。
方药：代抵当丸加减。
当归尾、桃仁、红花、茯苓、车前子、泽泻各15g，大黄12g，穿山甲20/水煎服。
加减：若病久血虚，面色不华，加丹参、黄芪之类；若小便一时性不通，胀闭难忍，加麝香少许吞服；若尿路结石可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、篇蓄。
五、其他疗法
1.取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐能开肺气，举中气而通下焦之气是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签向鼻中取嚏或喉中探吐，也有用皂角粉末0.3—0.6g吹鼻取嚏。
2.针灸、推拿法针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插，强刺激体虚者可灸关元，气海，并可配用少腹膀胱区按摩揿压。
3.外敷法可用葱白500g，捣碎入麝香少许拌匀，分2包先置脐部1包，热熨约15min，再换一包，以冰水熨15min，交替使用，以通为度。
4.导尿法经服药，针灸、外敷等治疗无效，尿潴留，小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当以导尿法以缓其急。
六、预防与调摄
锻炼身体，增强抵抗力；保持心情舒畅，切忌忧思恼怒；消除各种外邪入侵和温热内生的有关因素，如忍尿、过食肥甘、纵欲过劳等；积极治疗淋证和水肿等疾患。以上这些，对防止癃闭的发生有重要的意义。
七、病案选录
张xx，男，62岁，农民，1974年4月17日初诊。
病史：小便滴沥，排尿困难一个多月。患者欲解小便而不得出，每次小便约需半个多小时，用很大力气方滴沥而出，伴有小腹胀满，经西医外科检查无阳性体征发现，两脉沉弱，尺脉尤甚，舌苔薄白。
辨证施治：年老体弱，肾气亏虚，肾阳不足，而致膀胱气化无力。治以补肾助阳，化气行水之法。
处方：熟地12g，山药15g，女贞子12g，茯苓9g，泽泻9g，制附子6g，肉桂6g，车前子12g，牛膝9g，黄芪24g。
服药二剂，小便通利，小腹不胀，全身舒适。后又连服六剂，小便自如，好如常人。
（万健薛卫强）
（第四节）早泄
一、概述
早泄是指性交过程中过早射精，甚至在接触女性身体前，或阴茎尚未进入阴道时即发生射精。偶尔出现的过早射精不能定为早泄证，不能完成阴道内射精的早泄可引起不孕，而另一些可完成阴道内射精的早泄患者并非都不能致孕。
早泄多数与精神因素有关，是由于大脑或脊髓中枢的兴奋性过强所致。如初婚夫妇因为过于兴奋和缺乏性知识，不善于把握彼此的生理心理特点，相互配合不够，所以较易发生过早射精。此外，婚前性行为，或环境不适宜等原因，由于精神紧张，也会引起过早射精。某些人由于初次或某次性交失败造成精神紧张和心理压力，或由于双方缺乏相互理解和鼓励，甚至埋怨、争吵等使男性心理紧张，亦易引起早泄。某些疾病如慢性前列腺炎、精囊炎等生殖器官炎症和糖尿病、脑脊髓病变及酒精、咖啡中毒等均可导致早泄。
中医学对早泄证早有认识，认为主要由于房事不节，浮欲过度或手淫频繁，戕伤肾脏，肾气衰惫，封藏失职，或损伤肾阴，虚火独亢，扰动精室，使精关早开；或由于情思妄想，频繁接触声色刺激，焦虑郁闷，思虑过度等都可使心神浮越，心火亢盛，扰动精室，使精关早外；或由于饮酒过度，过食肥甘厚味，使湿热内生，下注阴器，扰动精室，使封藏不固，均可导致早泄。中医学治疗早泄方法较多，效果良好。
二、病因病机
房事不节，戕伐太过；肝气郁结，疏泄失职；湿热流窜肝经，下流阴器等，均可导致肾之封藏失固而早泄。其他如大病、久病、思虑过度，致心神两虚，气不固摄，亦可导致早泄。
本病预后一般良好。失治则易为阳痿。
三、鉴别诊断
阳痿：阴茎萎软，不能正常勃起，不能进行正常性生活。
四、辨证论治
（一）辨证要点
（1）性交时，双方尚未接触或刚刚接触，即出现射精而萎软。
（2）性交时，阴茎插入阴道，抽动不足15次或不足1mm，即出现射精，不能进行正常性生活。
（二）分证施治
1.肾气不固
主症：早泄伴性欲下降，腰膝酸软，精神委靡，自汗或大汗（常于性交后出现大汗），舌淡苔薄白，脉沉弱。
治法：益肾固精。
处方：熟地黄10g，山茱萸10g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，五味子8g，菟丝子10g，桑螵蛸10g，沙苑子10g，芡实10g，金樱子10g。
用法：每天1剂，水煎2次，分2次饮服。
2.阴虚火旺
主症：早泄伴性欲亢进，阴茎易勃起，腰酸腿软，手足心热，多梦盗汗，头晕耳鸣，面部潮热，口干尿黄，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
处方：知母12g，黄柏10g，生地黄12g，山茱萸10g，怀山药15g，丹皮10g，泽泻10g，生龙骨30g，煅牡蛎30g，枸杞子15g，金樱子10g，芡实10g。
用法：每天1剂，水煎2次，分2次饮服。
3.心火亢盛
主症：早泄，伴情绪激动，性欲亢进，眠差多梦，口干口渴，小便短赤，舌红苔薄或黄，脉滑数。
治法：清心安神。
处方：生地黄12g，黄连6g，连翘15g，麦冬10g，木通6g，滑石15g，山栀子6g，生甘草6g，生龙骨30g，远志10g，金樱子10g，五味子8g。
用法：每天1剂，水煎2次，分2次饮服。
4.肝经湿热
主症：早泄伴性欲亢进，烦闷口苦，阴囊湿痒，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
处方：龙胆草6g，黄芩10g，栀子6g，泽泻12g，木通6g，车前子10g，当归10g，柴胡10g，生甘草6g，茯苓15g，山茱萸10g，桑寄生15/
用法：每天1剂，水煎2次，分2次饮服。
五、简验方
（一）清肾汤
焦黄柏12g，生地黄12g，天门冬12g，茯苓12g，炒山药12g，煅牡蛎30g。每天1剂，水煎2次，分2次饮服。
（二）益阳丹
丁香6g，木香9g，木通（去皮）6g，远志30g，石莲肉15充，麦门冬（左心）15g，白茯苓15g，煅龙骨20g，半夏15g（切成小粒用大猪苓15g同炒至色黄后，去猪苓），茴香16/（用斑蝥14个去翅足同炒至色黄，去斑蝥）。上药捣细末，同酒煮山药入沙盆内杵千下，做丸如梧桐子大。每天1—2次，每次服40丸，空腹用温盐汤送下。
（三）五味子丸
五味子、巴戟天、肉苁蓉、人参、菟丝子、熟地黄、覆盆子、白术、炒益智仁、小茴香、骨碎补、龙竹、牡蛎各等份，研成细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，焙干。每天3次，每次30丸，空腹用米汤送服。
（四）草还丹
山荣萸（酒浸取肉）500g，补骨脂（酒浸焙干）250g，当归125g，麝香3/上药为末，炼蜜为丸如梧桐子大，每服81丸，每天1次，临睡前温黄酒送服。
（五）太乙金锁丹
龙骨156g，覆盆子156/莲花蕊（未开者阴干）125g，鼓子花9知，鸡头子仁100粒，共研末，金樱子200枚，去毛用木臼捣烂，加水5000m1，煎为浓汁750m1，去渣，和药做丸如梧桐子大。每天1次，空腹用温黄酒送服30丸。可益精主髓，治疗肾气不固之遗精、早泄。
（六）煨肾附子散
猪肾1只，附子末3g。将猪肾剖开，放入附子末，湿纸裹煨熟，空腹稍热时服用，用酒50毫升送下。可益气温补肾阳。用治下元虚惫，肾阳虚衰的早泄、滑精及阴冷精薄。
六、中成药
（一）知柏地黄丸
有滋阴泻火之功。可用于肾阴亏虚，相火旺盛引起的性欲亢进但早泄，并伴头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软等症者。用法：每次1丸，每天2次，温开水送服。
（二）龙胆泻肝丸
