（第一节）肱骨干骨折
一、应用解剖
在胚胎第8周，肱骨开始有血管进入，继而出现初级骨化中心。进入胎儿期后，肱骨的形状及其与周围肌肉的解剖关系，都与成人相似。肱骨的骨性颈领出现的比较早，并开始软骨内成骨。但是，直到出生之后，次级骨化中心才开始骨化。肱骨近端次级骨化中心在6个月龄时开始骨化。大小结节次级骨化中心分别在1-3岁和44岁时开始骨化，到5-7岁时这两个骨化中心开始融合，7-13时又与肱骨头骨骺相融合。肱骨近端骺板是肱骨纵向生长的主要结构，平均担负80%肱骨的纵向生长，在2岁以前约占75%，但在11岁以后，却担负着肱骨90%的生长。女性儿童持续生长至14岁，15-17岁时与干骶端融合；男性儿童生长至16岁，18岁左右与干骶端融合。
肱骨近端骨骺内侧大部分有关节软骨覆盖，干骺端内侧角也有关节软骨覆盖（图10-1）。肱盂关节囊不仅覆盖肱骨头骨骺，干骺端内侧角也位于关节囊内，但骺板的主要部分却未被关节囊所覆盖，因此，容易发生骺板骨折。除此之外，肱骨近端后内侧的骨膜明显増厚，而前内侧的骨膜却相对薄弱，有时骨折断端刺入骨膜袖内而成为阻碍骨折复位的因素。
肱骨近端干骺端比骨干宽阔，而远端干骺端不仅明显増宽，而且变成扁平形态，形成肱骨远端的髁部区域。在肱骨干近端的外侧、解剖颈下方，有一骨性突起，称为大结节。于大结节的内侧、肱骨近端的前方也有一个骨性突起，称为小结节。在大小结节之间形成一条纵沟，称为结节间沟，其上部深而下部浅，此沟内有肱二头肌腱下行。肱骨干相对较细，为三角形构型。三角肌的止点位于肱骨干中点的外侧，此处有明显的V形骨性隆起，称为三角肌粗隆。在三角肌粗隆的远端，由肌肉附丽点所形成螺旋状的浅沟，环绕在肱骨干的后方，此沟为肱肌上部肌纤维提供起点。桡神经走行在此沟内，又称为桡神经沟。肱骨干的骨膜厚韧，具有很强的塑型潜力。在肱骨干中点有主要血管进入的骨孔，但还有一些血管进入的副骨孔，通常位于主孔远端的前面，后方也有许多副骨孔。
桡神经通常邻近肱骨螺旋状桡神经沟的下唇，并有肱深动脉伴行。桡神经和肱深动脉并不直接与肱骨相接触，其中有一层肱三头肌或肱肌将桡神经、肱深动脉与肱骨干相隔离，对桡神经、肱深动脉具有保护作用。尺神经于肱骨干中点、肱肌止点的下方，与尺侧上副动脉，穿过内侧肌间隔，从前方向内后方走行。肱三头肌内侧头形成良好的腱弓，与肱内韧带（internalbrachialligament）-样，对尺神经起着约束和保护作用。肱内韧带总是位于内侧肌间隔的后方，在肱骨内上髁的上方加入内侧肌间隔。少数个体肱三头肌内侧头形成异常的腱弓，只有肱三头肌内侧头的部分肌纤维从尺神经表面走行，尺神经的深面却没有肌纤维，使尺神经直接与肱骨相接触，因而在骨折时容易遭致损伤。
腋动脉为肱骨近端的主要供血血管。在肱小肌下缘，肱动脉近端分出肩胛上动脉、旋肱前动脉和旋肱后动脉等3支血管。肩胛上动脉与肩胛上神经伴行，主要为肩胛袖肌肉供血；旋肱前动脉分出的弓形动脉是肱骨骨骺的主要供血血管；而旋肱后动脉只为大结节和肱骨头骨骺后下部分供血（图10-3）。
在肱骨干和干骺端有数组肌肉附着（图10-4），胸大肌止于肱骨近端前面、结节间沟远端的外侧。背阔肌、大圆肌止于肱骨近端内侧面、结节间沟的内侧。三角肌起于锁骨、肩峰、肩胛冈，止于肱骨中部外侧的三角肌粗隆。起于喙突的喙肱肌，止于肱骨干中1/3与远端1/3移行处的前内侧。肱肌起于肱骨干中部前面、喙肱肌止点的外侧，沿着肱骨干前面向远端走行，止于尺骨粗隆。熟知这些肌肉的起止点及其走行方向，有助于理解骨折移位，也是治疗骨折所需要的基础知识。
二、损伤机制
一般认为，肱骨干骨折的损伤机制与年龄有关。产伤所致的肱骨干骨折，常见于臀位分娩的巨大胎儿，在胎儿转位和牵拉的过程中，将位于头部上方的上臂置于下方的操作过程中，可产生肱骨骨折。儿童受虐所产生的肱骨骨折，在美国非常多见，约占儿童受虐引起的新鲜骨折的61%。通常由扭曲外力引起的螺旋形骨折、直接打击所致的横行骨折。
年长儿童的肱骨骨折，通常因行走或骑自行车跌倒或者直接打击、接触性体育运动所致。投掷运动也可产生肱骨干骨折，在准备激发与加速度期间，肩关节由外旋、肘关节屈曲，突然转变为肩关节内旋、肘关节伸展的瞬间，在肱骨远端产生外旋扭矩，同时胸大肌收缩引起肱骨近端的内旋，从而造成肱骨骨折。
三、分类
通常根据解剖部位、骨折线形状以及移位方向，对肱骨干骨折进行描述性分类。肱骨干骨折可伴有肱骨颈骨折，或肩关节脱位。如果伴有同侧前臂骨折，通常称为“飘浮肘”（floatingelbow）。肱骨干骨折约占儿童肱骨骨折的10%以下，占儿童所有骨折的2%4.4%，多见于3岁以下、12岁以上的儿童。
根据骨折部位，可分为近端1/3、中1/3和远端1/3；依照骨折线的形状，可分为螺旋形、短斜形和横形骨折。移位方向包括外翻成角、内翻成角和重叠移位。
四、临床表现
婴幼儿肱骨干骨折，通常无肩关节主动活动。这是诊断肱骨干骨折的重要线索，但需要作鉴别诊断，包括仔细询问分娩史，儿童肩部无主动活动的确切时间等，均对鉴别诊断都有帮助。一般需要与锁骨骨折、肱骨近端骨骺分离、肩关节脱位、分娩性臂丛神经损伤、化脓性肩关节炎等相鉴别。
在临床上还需注意是否有局部肿胀、瘀斑。应该从锁骨开始，仔细检查颈部、上臂局部软组织轮廓、肿胀及压痛等。
新生儿期肱骨干骨折，其临床体征与分娩性臂丛神经损伤相似，表现为假性麻痹或者出现非对称性Moro反射，并在骨折部位有明显的软组织肿胀和瘀斑。
年长儿童的肱骨干骨折，主要表现局部肿胀和压痛。为了减少疼痛，往往用其健侧手托起骨折侧的前臂，并紧贴躯干。在实施治疗之前，需要进行系统的神经、血管功能检查。
五、X线诊断
在正侧位X线片上，通常可清楚显示产伤性肱骨干骨折的部位和移位方向。对于年长儿童的肱骨干骨折，应该摄取相互垂直的正侧位X线片，才能满意的显示肱骨干骨折的部位及移位方向。肱骨干骨折的移位方向，主要受肌肉牵拉的影响。如果骨折位于在肱大肌止点上方，骨折近端因肩袖旋转肌的收缩，产生外展、外旋移位，而骨折远端受到三角肌、胸大肌的作用，向肱骨的近端移位。介于胸大肌与三角肌止点之间的骨折，骨折近端因胸大肌的牵拉，出现内收畸形，而骨折远端受到三角肌的作用，出现短缩畸形。当骨折位于三角肌止点下方，长节段的骨折近端因三角肌的牵拉，产生外展移位，而骨折远端受到肱二头肌、肱三头肌的牵拉，向近端和内侧移位。
应该注意肱骨是否有其他病变，因为肱骨近端骨囊肿是儿童常见肿瘤样病变，也是病理性骨折的常见原因。如果有明显的骨膜反应，通常需要与应力性骨折、骨髓炎、Ewing肉瘤相鉴别。
由于Holstein、Lewis首先描述肱骨干远端1/3的短斜形骨折，在闭合复位之后，存在产生桡神经麻痹的潜在危险，因此，在文献上又称为Holstein-Lewis骨折。
六、治疗
（一）产伤性肱骨干骨折的治疗
新生儿肱骨干骨折不仅愈合迅速，而且具有强大的塑型能力，一般在2年之内，可自行塑型40°40°的成角畸形（图10-6）。治疗上可采取颈腕带悬吊、绷带胸-上臂包扎，或者采取U形石膏或石膏夹板固定2周。此种骨折容易产生肩关节内旋畸形，是一种潜在的并发症，因此，需要将上肢在伸展位上用夹板固定。为了搬动儿童的方便，也可将上肢与夹板一并固定到胸壁的侧方。由于罹患先天性关节挛缩症、产瘫的儿童，容易肩关节内旋挛缩，因此，对产伤骨折需要有效的控制内旋畸形，防止加重肩关节内旋挛缩。
骨折愈合后所遗留的成角畸形尽管能够获得非常满意的塑型，却是家长担忧的问题。所以，将以前其他儿童塑型后的X线片显示给家长，可消除心存的疑虑。
（二）幼儿和年长儿童肱骨干骨折的治疗
1.非手术治疗
由于肱骨为非负重性骨骼，这是与下肢骨骼的主要区别，因此，并非必须恢复其解剖轴线。又因肩关节活动度大，允许存在某些不影响功能的轴向或旋转移位。虽然15°以下的内旋畸形，对上肢功能没有明显的妨碍。但是，严重的内旋畸形，将影响上肢的上举活动，例如投球、洗脸等动作。一般存在20°-30°的内翻畸形，才产生明显的外观异常（图10-7）。在矢状面上有20°以上的向前弓状畸形，往往产生外观畸形。而即使是青少年，经过塑型，也可自行矫正30°的成角畸形。
Beaty基于儿童的年龄，提出可接受的骨折复位：5岁以下的儿童，能够耐受70°的成角畸形和骨折完全移位；5-12岁的儿童，可耐受40°-70°的成角畸形；12岁以上儿童，通常可接受40°40°侧方移位，但可耐受枪刺状侧方移位（bayonetapposition），以及1-2cm的短缩畸形。一般认为，临床外观比X线片上测量的力线更为重要。
（1）颈腕带及绷带固定：这是治疗肱骨干骨折的最简单方法，适用于隆凸型和青枝性骨折，可提供足够的稳定作用。虽然对有移位的骨折也能产生良好的结果，但是，不仅很难控制向前的成角畸形，而且还给儿童带来不适的感觉。
（2） U形石膏固定：这是BdWer推广的一种石膏固定方法，主要适用于轻度移位的肱骨干骨折。从肩部上方开始，沿着上臂的外侧下行，绕过尺骨鹰嘴，再沿着上臂内侧上行，止于腋部。注意在石膏与皮肤之间加上棉制衬垫后，再用绷带包扎石膏绷带（图10-8）。Dameron认为U形石膏治疗的结果很好，特别适用于儿童肱骨干骨折。为了防止U形石膏滑移，Shan-tharam从颈根部开始包裹U形石膏，绕过肩部上方，并绕过腋窝，最后用绷带将石膏近端与胸壁包扎固定。
（3）上臂悬垂石膏固定：主要由长臂石膏和包入前臂石膏内的颈腕带组成。石膏和上臂的重力可提供纵向牵引作用，调整颈腕带的位置，可矫正前后成角、
内外翻畸形。但Stewart、Hundley建议对12岁以下的儿童肱骨干骨折不要使用上臂悬垂石膏，因为年幼儿童在睡眠时，不能保持上臂下垂的位置，而在清醒时又使上臂处于被支持的状态。但是，有作者认为10岁以下儿童也能获得满意的结果。采取这种石膏固定，可能产生肩关节半脱位、肩关节外旋活动受限、肩关节僵硬等并发症，但对儿童多无临床意义。
（4）胸臂石膏固定：由于严重的不稳定性肱骨干骨折，悬垂石膏、U形石膏往往不能提供足够的稳定，因此，需要将石膏扩展到胸壁上，即所谓的胸臂石膏。将不同的胸臂石膏称为Velpeau石膏，在技术上不够准确，事实上Velpeau在肘关节屈曲90°，用绷带将上，臂与胸壁固定。但是，胸臂石膏主要用于不稳定的肱骨干骨折，通常需要某种程度的外展。
（5）功能性支具：Sarmiento使用功能性支具治疗成人肱骨干骨折获得满意的结果。由于规格的不同，不能直接用于儿童肱骨干骨折。目前有使用热塑料预制支具，用于儿童肱骨干骨折的治疗。在骨折早期用预制的支具固定，在复诊时改用U形石膏，或者颈腕带悬吊，但需要密切随诊观察，调整支具的松紧度。
2.手术治疗
一般认为，开放性骨折、多发性损伤、双侧肱骨干骨折、动脉损伤、骨筋膜室综合征、病理性骨折、明确的神经损伤，以及闭合复位失败是手术治疗的指征。如果是青少年儿童的肱骨干骨折，闭合复位不能使内翻畸形<30°、向前成角畸形<20°，更重要的是有明显的外观异常，也可考虑手术治疗。手术治疗的方法包括经皮穿针、外固定器、髓内钉，以及加压钢板螺丝钉固定。在生物力学上，带锁髓内钉抗弯强度最大，动力性加压钢板抗扭转的强度最大，而具有柔性的髓内钉的强度却不如完整骨骼的强度大。
（1）切开复位和加压钢板固定：经肘后劈开肱三头肌的手术入路，或者采取前外侧入路，经肱肌与肱桡肌间隙，并向近端延伸进入三角肌与胸大肌间隙，显露肱骨干骨折。直径4.5mm的动力性加压钢板，对成人肱骨干骨折不足以提供稳定，其设计允许置入加压螺丝钉，而不使肱骨产生过量的应力。因此，成人肱骨干骨折至少需要在骨折两端置入6个骨皮质螺丝钉。无论采取前外侧手术入路，还是选择肘后入路，都需要切开位于肱骨干远端1/3的外侧肌间隔，解除桡神经的拴系状态。注意将钢板在桡神经及伴随血管的深面滑入肱骨干的表面，并在钢板与神经血管之间置入某些肌肉。虽然无钢板的多个螺丝钉内固定，对成人斜形肱骨干骨折不能获得满意的稳定，但对儿童肱骨干骨折却能提供足够的稳定作用。而广泛的粉碎性骨折，常需要作自体松质骨移植。一般可获得满意的结果，特别是用于多发性损伤病例，有助于临床护理和其他损伤的处理。潜在的并发症包括桡神经麻痹、感染、延迟愈合、不愈合以及内固定断裂。
（2）髓内钉固定：目前有数种髓内钉可供选择，扩髓的髓内钉通常不适于儿童肱骨干骨折的治疗，因为存在骺板损伤的危险。青少年肱骨干的直径比较大，骺板损伤的危险性也明显减少，因此，可使用扩髓的髓内钉固定。文献上有人对16岁的儿童应用此种扩髓的髓内钉，不仅可获得满意的结果，并减低了骨折不愈合、感染的危险。
非扩髓、直径较小的Ender钉和Rush钉也可用于儿童肱骨干骨折治疗。经过肘后肱三头肌劈开入路，经尺骨鹰嘴上方预制骨孔置入髓内钉。此种方法可使多发性损伤的骨折迅速实现骨折的稳定。对儿童病例，应避免使髓内钉置入肱骨大结节，以避免损伤肱骨近端骺板以及发生肩部撞击综合征的潜在危险。从肱骨上髁部位置入比较大的髓内钉容易出现髓内钉退回的并发症。
Hackethal方法是在X线电视透视的监视下，经肘后劈开肱三头肌的入路，从鹰嘴上方预制的骨孔，将钝头的斯氏钉插入肱骨髓腔内，并逐次插入更细的史斯钉，直到骨折获得稳定（图10-10）。尽管可能发生史斯钉退出的问题，一般会获得满意的结果。注意不要使骨折断端产生分离，并在骨皮质骨孔处将史斯钉尾弯曲90°。此种方法也适用于多节段骨折和病理性骨折的治疗。
