1.反复发作肉眼血尿型
有上呼吸道感染或肠道感染时应及时采用强有力的抗生素和中药治疗。肉眼血尿消失后继续应用中药治疗，并可施行扁桃体摘除。
2.无症状性镜下血尿型
病理检查为正常或轻微改变的（I~II级）IgA肾病，可单纯采用中医治疗，必要时配合火把花根片。
3.肾炎综合征型
治疗重点应放在控制血压，保持肾功能，延缓肾功能的恶化，可采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及中药治疗。力求将血压控制在125/75mmHg。如单用ACEI效果不好，需加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂或β、α受体阻滞剂。
4.肾病综合征型
可采用分级治疗：I级采用糖皮质激素加中药治疗（二联疗法）。II级采用糖皮质激素，雷公藤多甙片及中药治疗（三联疗法）。III级是在II的基础上加用环磷酰胺（四联疗法）。采取分级治疗的目的是尽可能的少用或不用对人体毒副反应较大的药物。
5.临床少见的急进性肾炎综合征或急性肾衰竭者
可选用甲基强的松龙冲击疗法或联合环磷酰胺、抗凝剂及抗血小板聚集药物治疗，必要时配合透析治疗。
（二）中医辨证论治
根据IgA肾病临床表现以血尿为主和感受风热、湿热之邪常可出现肉眼血尿的特点，可参考中医“血证”中治疗“溺血”、“溲血”的经验，进行辨证论治。
中医学认为尿血的病位在肾，其主要的病机是热伤脉络及脾肾不固。正如《景岳全书·血证》中所说：“血本****，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”在火热之中，又有实火与虚火之分。外感风热，湿热内蕴，肝郁化火，下焦湿热等皆属实火；而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中又有脾肾气虚及气阴两虚之别。因此，治疗本病应分清标本虚实，按照“急则治其标，缓则治其本”的原则，进行治疗。基于此种理论，笔者将IgA肾病分为湿热伤络，阴虚内热，气阴两虚及脾肾气虚四型论治，其治疗经验是：
1.湿热伤络证
此证为实证。见于外感风热，湿热内蕴，肝郁化火，以及膀胱湿热引起的急性发作，临床以肉眼血尿为主。治疗的重点应是清热解毒，清化湿热，减少抗原的产生。
（1）上焦湿热证。
主症：发热，咽喉红肿疼痛，或扁桃体红肿或化脓，或咳嗽，痰黏不利，或皮肤疖肿，腰酸痛，尿赤，舌红苔黄，脉浮数。
治则：疏风清热，凉血止血。
药用：金银花15g，白花蛇舌草30g，荆芥10g，元参10g，牛蒡子10g，山豆根10g，白茅根30g，茜草根15g，地锦草30g，紫珠草30g，桔梗10g，生甘草6g。水煎2次兑匀，分3次温服（以下同）。止血胶囊（三七、琥珀各等份，打为极细粉，装入1号胶囊，每粒0.3g）每次6粒，一日3次，冲服。
（2）中焦湿热证：湿热蕴结于肠道或肝胆。
主症：腹痛腹泻，大便不畅或便溏，或口苦胁痛，尿赤尿血，舌红，苔黄腻，脉弦数。
治则：清化湿热，凉血止血。
药用：柴胡15g，葛根15g，黄连10g，广木香10g，藿香10g，地榆15g，小蓟30g，茜草根15g，地锦草30g，薏米仁30g。每日1剂。止血胶囊，每次6粒，一日3次，冲服。
（3）下焦湿热证：以尿路感染为多见。
主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，腰痛，舌红苔黄腻，脉滑数。
治则：清热利湿，凉血止血。
药用：小蓟30g，石韦30g，土茯苓20g，萹蓄20g，瞿麦20g，生蒲黄10g，茜草根15g，当归10g，藕节15g，山栀10g，甘草6g。每日1剂。止血胶囊，每次6粒，一日3次，冲服。
2.阴虚内热证
主症：腰酸腰痛，手足心热，口干咽燥，尿液持续有镜下血尿。舌红少苔，脉细数。
治则：滋阴清热，凉血止血。
药用：生地20g，女贞子15g，旱莲草15g，丹皮10g，白茅根30g，石韦30g，地锦草30g，茜草根30g，当归15g，苍术10g。每日1剂。止血胶囊，每次6粒，一日3次，冲服。此型属虚中夹实证，治疗应扶正祛邪，扶正以调整脏腑阴阳，祛邪以清除循环免疫复合物，方中当归、苍术独具此功。以下两证亦如此。
3.气阴两虚证
指脾气虚和肾阴虚并见。
主症：疲乏无力，腰膝酸软，手足心热，口干不思饮，镜下血尿持续不消，舌淡红，苔薄白，脉细数。
治则：益气养阴，凉血止血。
药用：生黄芪30g，太子参15g，当归15g，生地15g，女贞子15g，旱莲草15g，白茅根30g，地锦草30g，茜草根15g，藕节15g，苍术10g。每日1剂。止血胶囊，每次6粒，一日3次，冲服。
4.脾肾气虚证
镜下血尿日久不消。
主症：体倦乏力，纳差腹胀，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色少华，舌淡红，苔白厚，脉沉细。
治则：健脾固肾，活血止血。
药用：生黄芪30g，党参15g，当归15g，女贞子15g，旱莲草15g，枸杞子10g，苍术15g，蒲黄炭10g，茜草根15g，小蓟30g，山药25g，益智仁10g。每日1剂。止血胶囊，每次6粒，一日3次，冲服。治疗血尿，或凉血止血，或活血止血，或二者兼用，决不能见血止血，偏用炭性收敛。对久病血尿，更应加强活血化瘀之品，如桃仁，红花、川芎、三七之类，方能收敛，IgA肾病血尿尤为如此。
七、临证经验
（1）IgA肾病是一病理诊断，临床上往往可能被诊断为“单纯性血尿”、“隐匿性肾炎”或“慢性肾炎”等，故凡出现无症状性肾小球源性血尿，兼或不兼有蛋白尿者，应考虑IgA肾病的可能，尤其是男性青年，在发生咽部感染后出现血尿或血尿加重者更应考虑。血尿以畸形红细胞为主，蛋白尿为高、中分子或混合性蛋白尿，血清IgA可能升高。但确切的诊断必须靠肾穿刺免疫病理检查。
（2）IgA肾炎多以血尿为主要临床表现，故止血便成了治疗的主要目的，治疗血尿决不能见血止血，过早使用收涩性较强的止血药，而应在辨证论治的基础上加用凉血止血药，如大小蓟、藕节、白茅根、地榆、大黄等，或活血止血药如蒲黄、茜草、三七等。对病程日久，血尿不止患者，更应采用活血化瘀法治疗。作者常用三七、琥珀各等份，研为极细粉末，装入胶囊，每粒0.3，每次6粒，一日3次，冲服，有很好的疗效。
§§§第五节慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis，CGN）简称慢性肾炎，系指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变进展缓慢，可出现不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病。由于慢性肾炎病理类型及病期的不同，主要临床表现也各不相同，疾病表现呈多样化。
一、病因病机
慢性肾小球肾炎仅有少数是由急性肾炎发展而来（直接迁延或临床痊愈若干年后再发）。绝大多数慢性肾炎的确切病因尚不清楚，起病即属慢性。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同。大部分是免疫复合物疾病，可由血液循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原（外源性种植抗原或肾小球固有抗原）与相应抗体在肾小球局部形成，激活补体等炎症介质，从而引起组织损伤。导致病变继续发展的机制除免疫因素外，非免疫机制（血流动力学、肾小管间质损伤等）亦起着重要作用。
二、病理类型
慢性肾小球肾炎的病理改变为双肾弥漫性肾小球病变，因反复发作和/或长期持续进展，肾间质纤微化、肾小管萎缩及肾小球硬化均可呈现，故慢性肾炎后期肾皮质变薄、肾脏体积通常缩小，其病理类型可分为：①系膜增生性肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）；②膜性肾病；③局灶性节段性肾小球硬化；④系膜毛细血管性肾炎；⑤增生硬化性肾炎。当病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。疾病晚期双肾体积缩小、肾皮质变薄，病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。
三、诊断要点
（1）起病隐匿，进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。
（2）长期、持续性蛋白尿和/或血尿，血尿呈肾小球性血尿。
（3）有较长期的高血压，轻度肾功能损害或/和水肿。
（4）肾功能损害呈缓慢、渐进地进展，最终发展至肾衰竭。
（5）双肾可对称地缩小。
（6）排除继发性慢性肾炎综合征后，方可诊断为原发性慢性肾炎。
四、治疗
慢性肾炎的治疗，西医除对症治疗外，尚无特殊的治疗药物，一般不主张采用糖皮质激素及细胞毒药物治疗，中医和中西医结合治疗有一定的优势，下面介绍的是我个人的一点经验，供参考。
（一）中医辨证论治
1.本证
（1）肺肾气虚证。
主症：面色无华，面浮肢肿，倦怠乏力，易感冒，自汗，腰膝酸软，手足不温，尿频数清长或夜尿多。舌淡红，苔白，脉弱。
治法：益气固表，利水活血。
方药：益气固肾汤（作者经验方）加减。药用：黄芪30~60g，党参15g，菟丝子15g，女贞子15g，旱莲草15g，芡实20g，益母草30g，石韦30g，莪术15g。每日1剂。蛋白尿加益肾Ⅰ号胶囊（水蛭等研为极细粉末，装入胶囊，辐照灭菌，每粒0.3g，每次6粒，一日3次，冲服）；血尿加益肾Ⅱ号胶囊（三七、琥珀各等份，研为极细粉末，装入胶囊，辐照灭菌，每粒0.3g，每次6粒，一日3次，冲服）（以下各型相同）。
（2）脾肾阳虚证。
主证：面色■白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾健脾，利水活血。
方药：补阳健肾汤（作者经验方）加减。药用：红景天15g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，菟丝子15g，女贞子15g，山药30g，猪苓15g，益母草30g，当归15g，莪术15g。每日1剂。蛋白尿加益肾Ⅰ号胶囊，血尿加益肾Ⅱ号胶囊。成人每次6粒，一日3次，小儿酌减。
（3）肝肾阴虚证。
主证：头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，目睛干涩或视物模糊，性功能低下或月经不调。舌红少苔，脉弦细或细数。
治法：滋补肝肾，养阴活血。
方药：养阴健肾汤（作者经验方）加减。生地30g，玄参15g，女贞子15g，旱莲草15g，知母15g，黄柏10g，益母草30g，地龙15g。每日1剂。蛋白尿加益肾Ⅰ号胶囊，血尿加益肾Ⅱ号胶囊。成人每次6粒，一日3次，口服。
（4）气阴两虚证。
主证：面色无华或面色晦黯，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸软，手足心热，口干咽燥，午后潮热，下肢浮肿。舌红少苔，脉细数或细涩。
治法：益气养阴，活血通络。
方药：益气健肾汤（作者经验方）加减。药用：黄芪30g，太子参15g，生地25g，女贞子15g，旱莲草15g，益母草30g，石韦30g，当归15g，莪术15g，地龙15g。每日1剂。蛋白尿加益肾Ⅰ号胶囊，血尿加益肾Ⅱ号胶囊。成人每次6粒，一日3次，口服。
（5）湿热蕴结证。
主证：面浮肢肿，咽喉肿痛，或皮肤疖肿，或尿短赤或涩痛不利，或倦怠乏力，口干或口黏，脘闷纳呆。舌暗红，苔黄厚，脉滑数。
治法：清热利湿，祛风通络。
方药：清热健肾汤（作者经验方）加减。药用：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，青风藤30g，龙葵15g，蝉蜕10g，当归15g，益母草30g，白茅根30g，石韦30g，莪术15g。每日1剂。蛋白尿加益肾Ⅰ号胶囊，血尿加益肾Ⅱ号胶囊。成人每次6粒，一日3次，口服。
2.标证
凡具备下列任何1项者，即可确定。
（1）湿热证：①全身中度以上水肿或伴胸腹水；②皮肤疖肿、疮疡、咽部肿痛、扁桃体红肿；③脘闷纳呆，口干不思饮；④小便黄赤、灼热或涩痛不利；⑤腰困痛，血尿；⑥舌苔黄腻，脉濡数或滑数。凡有湿热证者，首先用清热健肾汤（作者经验方）加减治疗，湿热不除，蛋白难消。
（2）血瘀证：①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺痛；③肌肤甲错或肢体麻木；④舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩；⑤尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量升高；⑥血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高。慢性肾炎各证型均有血瘀存在，只是程度轻重不同，故都必须加用活血化瘀药，如丹参、赤芍、桃仁、红花、莪术、水蛭等。
（3）湿浊证：①脘闷纳呆，恶心呕吐；②身体困倦或精神委靡；③尿素氮、肌酐升高。说明患者已出现肾功能损害。应按“慢性肾衰竭”治疗。
（二）西药辅助治疗
1.高血压
首选ACEI或ARB制剂，如依那普利5~10mg，一日2次；贝那普利（洛丁新）10~20mg，一日1次；或氯沙坦钾片（科素亚）50mg，一日1次等，这类药物除能降低全身血压外，还能降低肾小球毛细血管内压力，可延缓肾功能恶化，并能减少蛋白尿。如发生剧烈咳嗽或SCr＞350？滋ml/L时不宜使用，以免加重肾功能恶化。可改用钙通道阻滞剂（CCB），如非洛地平缓释片（波依定）2.5~10mg，一日1次；或氨氯地平缓释片（洛活喜）5~10mg，1日1次。肾性高血压的降压靶目标值应根据蛋白尿排泄量确定：尿蛋白＜1g/L，靶目标值为130/80mmHg，蛋白尿＞1g/L，靶目标值为125/75mmHg。
2.水肿
在有高度水肿时可选用利尿剂，以袢利尿剂为好，如呋塞米20~40mg，一日2次，以肌肉注射或静脉注射效果较口服为好。
3.抗凝治疗
如低分子肝素2500~5000Iu，皮下注射，每日1次，2周为1疗程。
4.抗感染
对重度感染患者可选用对肾无损害的药物。
五、临证经验
（1）慢性肾炎仅有少数患者（6%~18%）是由急性肾炎发展而来，有的病情迁延不愈，病史超过1年以上；有的过去有急性肾炎病史，但临床痊愈若干年后，症状又复出现，并持续存在。绝大多数慢性肾炎当临床症状明显时即属慢性。因此，在诊断时必须查明病机，决不能疏漏。在认真排除继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，才可诊断为慢性肾炎。
（2）慢性肾炎的中医病机特点是，病本属虚，病标属实，是一种虚中夹实之证。本虚主要是肺、脾、肾、肝四脏的不同程度虚损，其中以脾肾虚损尤为重要。现代医学亦认为慢性肾炎是一种与免疫介导有关的炎症反应性病变，而免疫介导反应又和中医脏腑功能虚损有关，因此，肺、脾、肾、肝四脏虚损是构成慢性肾炎发病的内在因素。表实是指邪气盛，如风邪、湿邪、热邪、瘀血和湿热之邪，其中以瘀血和湿热的影响最大。正虚导致病变的发生，邪实则为病变持续发展和肾功能进行性减退的重要原因。临证务必辨明标本虚实的孰轻孰重，采取标本结合，扶正祛邪，或急则治标，缓则治本的治法。
（3）笔者于1982~1986年对符合慢性肾炎诊断标准的130例患者，采用上述中医辨证分型方案进行治疗，结果：完全缓解59例（45.4%），基本缓解34例（26.2%），好转21例（16.1%），无效16例（12.3%）。治疗前肾功能有不同程度损害者61例，其中I期37例，Ⅱ期24例，治疗后有38例患者有不同程度的改善，其中有21例恢复到正常［中医杂志，1986，（9）：22］。
