加减：小便灼痛者，加海金沙15g（包煎）、冬葵子15g，以通淋止痛；尿中蛋白或管型，加玉米须30g、穿山龙30g，以祛风化湿；血尿加小蓟30g、藕节15g，凉血止血；腰膝酸楚加杜仲15g、怀牛膝10g，以补肾强腰止痛。
2.毒浊伤肾，清浊不分
主证：腰膝酸痛，倦怠乏力，溺出白浊如脓或夹瘀片，或腰腹急痛欲溺，面浮肢肿，心悸气短，头晕耳鸣，血压偏高，舌红苔腻，脉象弦滑。
治法：益气补肾，分清化浊。
方药：清心莲子饮加减。太子参15g，生黄芪30g，茯苓15g，石莲子30g，麦冬10g，地骨皮15g，车前子10g（包煎），山药15g，芡实18g，川萆解15g，玉米须30g，生甘草6g。
加减：兼肾结石者，加金钱草30g、鸡内金10g，以化石通淋；血压升高者，加天麻10g、钩藤10g、怀牛膝10g，以平肝潜阳；面浮肢肿，加泽泻15g、大腹皮15g、益母草15g，以利尿消肿；腰腹急痛欲溺者，加元胡10g、郁金10g、枳壳10g，以理气活血止痛。
3.心肾虚衰，湿阻血瘀证
主证：溺浊年久不愈，腰膝酸痛，倦怠乏力，面色苍黄或黧黑，面浮肢肿，或胃脘疼痛，吐血便血，心悸头晕，精神恍惚，或口中溺味，恶心呕吐，舌质暗红，舌苔白浊，脉细滑。
治法：补益心肾，化浊活血。
方药：真武汤合济生肾气汤加减。炮附子10g（先煎），白术15g，茯苓15g，赤芍15g，车前子10g（包煎），干地黄15g，泽泻15g，怀牛膝10g，生黄芪30g，桂枝10g，丹参15g。
加减：浮肿明显者，加猪苓30g、大腹皮15g，以化湿利水；肌酐、尿素氮升高者，加生大黄10g（后下）、益母草15g、冬虫夏草10g、以补益肾气，通便泄浊；恶心呕吐者，加苏梗10g，藿香10g，黄连4.5g，以化湿止呕；腰膝酸痛加杜仲15g、怀牛膝10g，以补肾强腰止痛；血压升高者，加天麻10g、钩藤10g、怀牛膝10g，以平肝潜阳；胃脘疼痛，加元胡10g、枳壳10g，以理气活血止痛；双肾萎缩者，加红花10g、川芎10g、莪术10g，以活血化瘀。
§§§第二节中草药引起的肾脏损害
近年来，中草药引起的毒副作用，特别是对肾脏的损害屡有报道，已引起国内外学者的高度重视。目前报道较多的是含有马兜铃酸中草药造成的肾脏损害。因此，可以将这类肾病称为“马兜铃酸肾病”。
一、有关含有马兜铃酸中草药的研究
在我国传统中草药中，有数十种植物类药材含有马兜铃酸类及马兜铃内酰胺类成分，其中被中国药典收录或由卫生部、国家食品药品监督管理局批准药用的药材包括马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等，分别具有清热利湿、解毒消肿、清肺降气、行气活血、祛风止痛等不同作用。此外，个别非马兜铃科马兜铃属植物类药材中也发现含有少量马兜铃酸类成分，如北细辛和华细辛。近年来有学者研究细辛也含有一定量的马兜铃酸，故也应引起注意。由这些药材配伍制成的中成药品种多样，为广泛用于治疗慢性疾病的常用药物，它们在临床上多被用于治疗消化系统、泌尿系统、呼吸系统、心血管系统等疾病。
以往国内报道的马兜铃酸肾病以急性肾小管坏死为主，这类临床事件多为短期内大剂量使用的结果。但实际上含有马兜铃酸中药引起的肾损害，更多的是长期用药所致，损害以肾小管—间质病变为主。
二、马兜铃酸肾病的发病机理
马兜铃酸肾病的发病机理目前尚不十分清楚，大多数学者从临床病理结果推测以马兜铃酸的细胞毒作用为主。可能因其药物成分具有“胞浆毒”特性，长期滞留于细胞内，使急性中毒发展为慢性中毒。马兜铃酸的细胞毒作用可分三条途径致病：①肾小管上皮细胞的坏死、程序化死亡（即细胞凋亡），或小管上皮细胞变性、萎缩，这些均促使肾间质成纤维细胞活化，进而肾间质细胞基质过多蓄积，最终导致肾间质的纤维化。②直接启动或促进肾间质成纤维细胞活化，肾间质细胞外基质产生过多，致肾间质的纤维化。③肾小管上皮细胞活化和转分化，小管上皮细胞的活化，可促进肾间质成纤维细胞的活化，而小管上皮细胞的转分化则可直接促进肾间质细胞外基质的增多，最终皆导致肾间质的纤维化。
除马兜铃酸的细胞毒直接作用外，马兜铃酸的DNA加成物可以促进肾间质纤维化过程的发生，而其他原因引起的肾病中未发现有DNA加成物。此外，肾小血管壁缺血损伤和近端肾小管刷状缘内中性内切酶含量减少或肾组织血清素增高，均有可能与肾间质纤维化有关。
三、马兜铃酸肾病的临床及病理表现
马兜铃酸肾病的临床表现多种多样，根据临床及病理表现特点，谌贻璞等将其分为急性型、肾小管功能障碍型和慢性型三类。
（一）急性马兜铃酸肾病
患者多在短期内大剂量或一次性服用含有马兜铃酸的中药后发生。临床表现为少尿或非少尿性急性肾衰竭，可伴有近端及远端肾小管功能障碍，如肾性糖尿、低渗透压尿，且尿酶明显升高。尿常规显示轻度蛋白尿、少量红、白细胞及管型。肾外表现可出现恶心、呕吐、上腹部不适等消化系统症状；贫血、血小板减少、肝功能异常等血液系统症状；以及视、听力障碍、震颤等神经系统症状。其病理表现为急性肾小管坏死。光镜下肾小管上皮细胞重度变性、坏死、崩解，部分仅残留裸露基底膜，肾间质水肿，偶见散在淋巴细胞浸润，肾小球无明显病变或轻度系膜增生，小动脉内皮细胞肿胀。免疫荧光检查阴性。电镜下肾小管上皮细胞微绒毛脱落，线粒体小脊消失，部分细胞器崩解，基底膜裸露，肾间质水肿，肾小球系膜基质轻度增多，无电子致密物沉积。
（二）肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病
患者常间断小剂量服用含有马兜铃酸的中药数周至数月，出现乏力、口渴、多饮、多尿、夜尿增多等症状。实验室检查提示肾小管性酸中毒和/或范可尼综合征，同时伴肾小管浓缩功能障碍，而血清肌酐及尿素氮基本正常。病理表现为肾小管变性及萎缩。光镜下肾小管上皮细胞变性、扁平，部分崩解、脱落和管腔扩张，部分萎缩。肾间质无明显病变，有时可见轻度水肿或轻度灶状纤维化，肾小球无明显病变，或轻度系膜增生，小动脉内皮细胞肿胀。免疫荧光检查阴性。电镜下肾小管上皮细胞微绒毛脱落，线粒体肿胀，部分细胞器崩解及脱落，肾小球无明显病变或轻度系膜增生。
（三）慢性马兜铃酸肾病
患者多在持续小剂量服用含有马兜铃酸药物后出现肾功能损害，但也可由重症急性马兜铃酸肾病不愈发展而来，肾功能损害常隐袭进展，速度不一，有的需数年才进入肾衰竭，但是不少病例半年至1年即可达尿毒症。肾功能损害出现后及时停服含马兜铃酸药物，也不能制止病变进展，肾功能仍持续恶化。患者出现肾功能损害后，首先出现夜尿增多，而后逐渐出现各种肾衰竭的症状。尿化验常发现肾性糖尿、低渗透压尿，轻度蛋白尿、少量红、白细胞及管型，肾功能化验早期肾小管功能损伤更明显（如尿β2-微球蛋白测定等近端肾小管功能检查，及尿浓缩试验等远端肾小管功能检查等），后期出现氮质血症，直至尿毒症，常伴轻—中度高血压，贫血出现早。B超可见肾脏体积缩小，且两肾大小可不对称。病理表现为分布不均一的寡细胞性肾间质纤维化。光镜下肾间质多灶状或大片状纤维化，偶有少量散在或小灶状淋巴及单核细胞浸润；肾小管多灶状或大片状萎缩或消失。肾小球无明显病变或呈缺血性基底膜皱缩及硬化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。免疫荧光检查阴性。电镜下肾间质病变区有大量束状胶原纤维，肾小管基底膜增厚、分层，部分肾小球基底膜缺血性皱缩、硬化。
值得注意的是长期小剂量服用含有马兜铃酸药物，不但可以导致慢性马兜铃酸肾病，而且还可以致癌，尤其是泌尿系统及消化系统癌症，如膀胱癌、肾盂及输尿管癌等。
四、马兜铃酸肾病的诊断
诊断马兜铃酸所引起的进行性肾小管—间质损伤应符合以下几点：
（1）有确切的含马兜铃酸中药服用史。
（2）无近期或长期使用抗生素、镇痛药、利尿剂的历史，无全身过敏表现。
（3）尿常规多正常或轻度异常，如低比重尿、尿糖增多、无菌性白细胞尿等。
（4）肾小管性蛋白尿，低分子（分子量＜20000以下）的小管性蛋白尿。如中性肽链内切酶（NEP）的减少和视黄醇结合蛋白（RBP）白蛋白、α1-微球蛋白及β2-微球蛋白的升高。其中NEP和RBP两项临床意义最大。
（5）贫血、高血压和肾功能损害：贫血的发生与肾功能不相平行，往往早于、重于肾功能损害，这与肾小管—间质损害，使促红细胞生成素减少有关；80%患者有轻度高血压；肾功能损害，主要表现为急性肾衰竭，特别是进行性肾小管—间质损伤。
（6）临床可除外肾小球疾病及系统性疾病伴随的肾小管—间质病变，感染相关间质性肾炎。
（7）肾小管—间质损害的病理变化：急性马兜铃酸肾病以急性肾小管坏死为主；肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病，主要为肾小管变性及萎缩；慢性马兜铃酸肾病以肾间质纤维化为主。
五、马兜铃酸肾病防治
对马兜铃酸肾病应当以预防为主，应用含有马兜铃酸的中药应当慎重，如必须应用，也应从最小剂量开始，短期应用为宜。但对个别敏感的患者，即使小剂量仍能引起肾损害，故应提高警惕，确保安全。
目前尚无成熟的治疗方法，糖皮质激素在延缓慢性马兜铃酸肾病进展上有一定疗效。具体方案如首始量多少，如何减量，维持多久，目前尚无定论，仍需摸索规律。其治疗机理也不完全清楚，可能与其强大的抑制细胞因子作用及抗纤维化作用密切相关。对酸中毒、高血压、肾衰竭等应采取对症治疗。对于进入终末期肾衰的患者，应采取替代治疗，即透析或肾移植。
中药冬虫夏草能促进肾小管上皮细胞再生，可能对急性马兜铃酸肾病的治疗有益。另有报道应用滋补脾肾、益气养阴、养血活血法，方以当归芍药散合知柏地黄汤，加黄芪、太子参、金水宝（虫草制剂）治疗关木通引起的急性肾衰竭取得疗效。
