可予新霉素、庆大霉素、卡那霉素、灭滴灵等抗生素口服，减少大肠杆菌、厌氧菌的繁殖，从而减少由于细菌产生的毒素。或口服乳酸杆菌等活菌制剂，干扰肠道菌异常繁殖。乳果糖对肝性脑病的作用机制为：①引起腹泻，减少肠道菌群，从而减少氨的产生；②酸化肠内环境，减少氨的吸收；③与内毒素结合排出；④抑制巨噬细胞产生肿瘤坏死因子。用乳果糖治疗的目的是降低大便pH到6以下，只需每天大便2～3次即可，用法为每次20～40ml，每天2～3次。口服乳果糖治疗肝性脑病，可减轻或消除心理测试异常，且可减少摄入蛋白质限制量，其副作用为令人作呕的甜味和腹胀腹泻。乳果糖不仅常用于口服，而且也可用于灌肠。用适量生大黄泡开水饮用，使病人保持轻泻状态，以减少氨的吸收。
2．纠正血内氨基酸失衡
因病人血浆支链／芳香氨基酸比率可有异常，故补充富含支链氨基酸的溶液，不仅可使以上氨基酸比例恢复正常，抑制芳香氨基酸入脑，而且可以补充营养。用法为支链氨基酸每天250～500ml，静脉点滴。但也有报道指出，其未必能有较大的脑病治疗价值。
3．应用脱氨药
精氨酸可间接地清除血氨，偏酸性，肝性脑病特别是伴有碱中毒时可首先选用，每日10～20克，静脉点滴。25.75%谷氨酸钠（每40ml中的钠含量相当于450ml生理盐水中所含的钠的毫当量）40～80ml，或31.5%谷氨酸钾20ml，加入5%葡萄糖液250～500ml中，静脉点滴。目前公认钠盐或钾盐混合或交替应用较单用一种为好，输入过量的谷氨酸钠，会使腹水加重或诱发脑水肿。钠盐和钾盐溶液可按3∶1或2∶1的比例混合或交替使用，静滴过快，可引起流涎、面部潮红、恶心等反应。
需要注意的是，谷氨酸钠是碱性溶液，能加重碱中毒，在有碱血症时，可先静滴精氨酸或大剂量维生素C3～5g。尿少或高钾血症忌用钾盐，高度腹水和有脑水肿倾向者慎用钠盐。
4．对抗假神经递质
脑病与多巴胺能神经传递的抑制有关。左旋多巴是多巴胺的前体，能通过血脑屏障，经多巴胺脱羧酶作用变成多巴胺，再变成去甲肾上腺素和肾上腺素（真性神经递质），取代假性神经递质，使一些脑病病人短暂清醒。用法为每天2～4g口服，或0.2～0.4g加入葡萄糖内静脉点滴。在静滴时可首剂0.1g，以后每12h递增0.1g，但实际疗效并不好。因维生素B6可使左旋多巴在血中脱羧过快，故禁止同时使用。
5．纠正脑水肿
如证实确有脑水肿，可用20％甘露醇1～2g/kg，静脉20分钟内推注，1日4～6次，并每日限制入量，一般以1500ml左右为宜。注意低钾低钠血症发生。
七、防治继发感染
继发感染常加重肝脏损害，可使病情急转直下，所以必须预防和早期发现，及时治疗。最常见的是腹水感染，其次为胆道、呼吸系统、静脉导管等处的感染，甚至发展为败血症。对未合并感染的病人，重视隔离和无菌操作，抗生素似不宜做长期预防性应用。输注新鲜血液和丙种球蛋白，以增强病人抵抗力，防治感染。一般而言，应及时明确病原，或推断病原，选择抗生素治疗。感染时选用抗生素治疗的原则为：①按药敏结果选药。②未得药敏结果前，可先选用对革兰氏阴性杆菌敏感药物，如半合成青霉素类、合成头孢菌素类、氨基糖甙类和喹诺酮类等。③感染明显时可联合用药。④尽量避免对肝、肾有损害作用的药物。⑤氨苄青霉素较常使用，但40％～50％的病人对其已有耐药性。⑥对厌氧菌用甲硝唑，对真菌用咪康唑。
腹腔感染多为肠源性杆菌和厌氧菌，文献报道，腹水总细胞多于300×106/L，中性粒细胞比例大于25％，或中性粒细胞绝对数多于75×106/L时，可诊断腹腔感染。如能查粒细胞集落刺激因子或内毒素阳性，更有参考价值。
第三代头孢菌素现已成为自发性细菌性腹膜炎经验性治疗的首选药物。常用头孢噻肟每天2～4g，分2～4次加入液体，静脉点滴。在肝硬化腹水的重度感染中，此药优于氨苄青霉素和妥布霉素，组织中的浓度高，毒性小，肾损害比氨基糖甙类轻。但其主要问题是诱发二重感染。
β-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸、棒酸），能使阿莫西林的抗菌作用增强，抗菌谱增宽。如阿莫西林与克拉维酸的复合制剂也称澳格门汀，可作为治疗自发性细菌性腹膜炎的第一线药物。用阿莫西林加克拉维酸0.2g，每6小时1次口服，疗程14天，对自发性腹膜炎的治愈率可达85％。
氨曲南是单环β-内酰胺类抗生素，对革兰氏阴性菌有强大杀菌作用，注射后在腹水等体液中浓度与血中相似，副作用很小，是治疗自发性细菌性腹膜炎的常用药物。常用量为1g，每8小时1次，14天为1疗程。也有文献指出，由于其抗菌谱主要是革兰氏阴性杆菌，故效果不如头孢噻肟。
对自发性细菌性腹膜炎，经验性使用抗生素，疗程一般为10～14天。已知对头孢菌素或青霉素过敏者，应避免使用所有内酰胺类药物，包括亚胺培南，但氨曲南除外。经验性治疗方案，包括选用一种对革兰氏阳性球菌有作用的药物，如万古霉素或氯林可霉素，再加上一种对革兰氏阴性杆菌有效的药物，如氨曲南、氨基糖甙类或喹诺酮类。如过敏反应轻，可慎用第三代头孢菌素。
八、防治肝肾综合证
目前多数学者认为，肝肾综合证由内毒素引起，肾血管痉挛，肾血流量减少，一般以每日尿量少于400ml，又有血氮质潴留，排除血容量不足等原因，就可作出诊断。注意应与肾前性少尿鉴别。如不能判断病人的少尿或无尿是由于血容量不足还是肾功能衰竭所引起，可快速静滴20％甘露醇250ml或静注速尿100～200mg，如尿量仍不增加，应按肾功能衰竭处理。肝肾综合证时高血钾形成很快，病人多死于高血钾。首先必须纠正低血容量，而后严密注意出入量平衡，仔细估计血管内和血管容积，据以确定应用血浆、白蛋白和晶体液。避免强烈利尿，谨慎处理腹水，及时纠正水盐失衡，积极防止出血和感染，停用氨基糖甙类等肾毒性药物。避免使用消炎痛等抑制前列腺素合成的非类固醇抗炎药物。严格限制液体、钠、钾和蛋白。补液量一般相当于前一日尿量加500～100ml。合理补充热量，以碳水化合物为主，每天不少于1000～1500千卡。
可用大剂量呋塞米（速尿），20～80mg静注，必要时隔2～4小时重复应用，或与利尿酸钠50mg交替使用，但成功者很少。也可用利尿合剂（普鲁卡因1.0g、氨茶碱0.25g、咖啡因0.25g、维生素C0.25g、25%葡萄糖500ml），静脉点滴，每日一次。早期应用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25%山梨醇，每公斤体重给予1g，静滴或缓慢静注，用后如无利尿效果应停用。
可试用山莨菪碱，每天30～60mg加入葡萄糖内静脉点滴，如有狂躁症状，可用东莨菪碱0.3～0.6g，静脉注入。
持续输注多巴胺（每小时2～4μg/kg），以增加肾血流量，可能延缓肾功能破坏。必要时可进行血液透析，但过快滤除尿素和其他溶质，可诱发脑水肿。
九、防治消化道出血
重型肝炎，凝血酶原活动度小于40％，甚至不能测及，应及时补给凝血酶原复合剂、新鲜血、维生素K1等止血剂。维生素K110mg，肌肉注射，每天3次，对因胆盐排泌障碍所致的低凝血酶原血症有效；在肝细胞性黄疸时，因胆盐排泌不足而造成的出血也常有改善。库存血输注可补充Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子，新鲜血可补充Ⅴ因子和血小板。输入血小板仅有短暂效果，输浓缩的凝血复合物补充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，但可携带HBV和HCV。
为预防发生消化道出血，应抑制胃酸分泌，可常规使用组胺H2受体拮抗剂，或质子泵抑制剂洛赛克。甲氰咪胍口服或静脉点滴，能使胃液维持pH在5以上，可有效防止胃黏膜出血，不引起代谢性碱血症。雷尼替丁作用似较甲氰咪胍强。
一旦发生消化道出血，除静脉注射维生素K1、止血敏、H2受体拮抗剂甲氰咪胍、质子泵抑制剂洛赛克、凝血酶原复合物和多次输新鲜血液等全身治疗外，须插胃管用冰盐水加去甲肾上腺素洗胃，使局部血管收缩，并除去胃内积血。去甲肾上腺素8mg，溶于10％葡萄糖液100ml中持续胃管滴入，有一定止血作用。生长抑素250μg静脉注射，接着以3000μg稀释于10％葡萄糖液500ml中持续静脉滴入，效果较好。必要时可在胃镜下电凝止血，或硬化剂（如无水酒精）注入，使血管栓塞。
十、门静脉高压及食管静脉破裂出血的治疗
1．门静脉高压的治疗
（1）降低肝内血管阻力及门静脉侧支阻力可选用：①酚妥拉明10～20mg，加入葡萄糖液250ml，静脉点滴，每天1次；②哌唑嗪2mg，每天2次；③硝苯吡啶、尼莫地平、异搏定等钙通道拮抗剂；④可乐宁。
（2）减少门静脉血流量可选用心得安20～30mg，每天2～3次口服，可使60%的病人门静脉血流量减少30%，预防食管静脉曲张破裂所致的反复出血，但心率低于55次／min者不宜使用。近年通过临床实践对其治疗效果评价不一，发现合并腹水、肝性脑病者疗效不佳。
2．食管静脉破裂出血治疗
（1）硬化或套扎治疗。对于门静脉高压伴有食管静脉曲张破裂出血史而不伴有脾功能亢进者，或食管静脉曲张曾接受过分流术或脾切除后再次出血者，可考虑内镜下注射硬化剂，或镜下食道静脉结扎术。
（2）外科手术。对有胃底食管静脉破裂出血史而伴脾功能亢进者，可行外科手术切除脾脏，如胃底静脉断流术、远端脾-肾分流术或胃左静脉-腔静脉分流术。
（3）Tips术治疗。应用介入放射学技术，经颈静脉插管实施肝内门-肝静脉分流术（肝右静脉-门静脉间置入金属支架）。术后门静脉压平均下降13.6mmHg，创伤小，但术后易发生肝性脑病，有待于进一步完善。
（4）药物治疗可选用：①加压素类药物，如垂体后叶素10～20U，静脉推注，然后0.2～0.4U/min持续静脉点滴；②硝酸甘油类药物，如血管扩张药，长效硝酸甘油5mg，加入5%葡萄糖500ml内静脉点滴，或在滴注垂体后叶素时含化0.6mg，1次／30min，或采用皮下注射也可；③生长抑素类药物，能选择性地直接作用于血管平滑肌，减少内脏循环血量，使门脉血流量乃至门静脉压力下降；能抑制胰高血糖素的分泌，间接地阻断血管扩张，使内脏血管收缩，血流量下降，从而有效地控制食管静脉曲张破裂出血。明显优于传统的血管加压素的疗效，也避免了三腔管压迫难以忍受的痛苦和众多的并发症，可以替代三腔管压迫止血法。如奥曲肽（善宁）用法为0.1mg加25%葡萄糖液20ml静脉推注，然后以25μg/h静脉滴注，维持20～24小时。
十一、其他治疗
还有其他治疗方法，如血浆置换、血液超滤、人工肝或肝移植等。应掌握各自的适应证和注意事项，并对应用过程中出现的各种问题，及时、恰当地予以处理。
（吕昌玉）
乙型肝炎治疗效果的判断标准
根据我国现行的疗效评定标准，观察乙型肝炎治疗后是否有效，根据患者的主要症状、肝功能检查指标、病毒复制标志物等3个因素的综合改善情况，分为基本治愈（显效）、好转（有效）及无效3种。
一、基本治愈的标准
1．自觉症状消失（症状包括乏力、食欲不振、腹胀、肝区不适等）；
2．肝脾肿大稳定无变动或回缩，无叩痛或压痛；
3．肝功能检查正常；
4．病毒复制标志消失；
5．以上各项保持稳定1年以上。
二、好转的标准
1．主要症状消失；
2．肝脾肿大无变动，且无明显压痛或叩痛；
3．肝功能检查正常或轻微异常；
4．病毒复制标志水平降低（滴度较低或P/N值降低）消失（由上可见，长期保持肝功能稳定，降低传染性，是判断疗效的重要依据）。
三、无效的标准
未达到好转标准者。
（吕昌玉）
