本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、病原学
乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae），基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去外膜（envelope），穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳（capsid），部分双链环状HBVDNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA），然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBVDNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBVDNA逆转录酶作用下，合成负链DNA，再以负链DNA为模板合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿（衰）期长，很难从体内彻底清除。
HBV含4个部分重叠的开放读码框（ORF），即前-S/S区、前-C/C区、P区和X区。前-S/S区编码大（前-S1、前-S2及S）、中（前-S2及S）、小（S）3种包膜蛋白；前-C/C区编码HBeAg及HBcAg；P区编码聚合酶；X区编码X蛋白。
前-C区和基本核心启动子（BCP）的变异可产生HBeAg阴性变异株。前-C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子（TAG），不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变，选择性地抑制前-CmRNA的转录，降低HBeAg合成。
P基因变异主要见于POL/RT基因片段（349～692aa，即rt1～rt344）。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸—蛋氨酸—天门冬氨酸—天门冬氨酸（YMDD）变异，即由YMDD变异为YIDD（m204I）或YVDD（m204V），并常伴有L180M变异，由于受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株（Ⅰ）。
S基因变异可导致隐匿性HBV感染（occultHBVinfection），表现为血清HBsAg阴性，但仍有HBV低水平复制（血清HBVDNA常<104拷贝/ml）。
根据HBV全基因序列差异≥8%、或S区基因序列差异≥4%，可将HBV分为A～H8个基因型，各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙肝患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型患者高于C基因型（Ⅰ）。基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未定论。
HBV易发生变异。在HBV感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种（quasispecies），其确切的临床意义有待进一步证实。
HBV的抵抗力较强，但65℃，10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、碘伏也有较好的灭活效果。
二、流行病学
乙型肝炎（简称乙肝）呈世界性流行，但不同地区HBV流行的强度差异很大。据世界卫生组织报告，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）。
我国属HBV高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙肝疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%（Ⅲ）。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3（主要见于新疆、西藏和内蒙古）；基因型主要为C型和B型。
HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。围（生）产期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播（Ⅰ）。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术（Ⅱ-2），以及静脉内滥用毒品等（Ⅰ）。其他如纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播（Ⅲ）。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高（Ⅰ）。由于严格实施对献血员进行HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已很少发生。
一般生活或工作接触，如握手、拥抱等无血液暴露的接触，通常不会传染HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。
三、自然史
人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生（产）期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染（Ⅰ）；其HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。免疫耐受期的特点是：HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA滴度较高（>105拷贝/ml），血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期则表现为血清HBVDNA滴度>105拷贝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸氨基转移酶（AST）持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低（非）复制期表现为HBeAg阴性或抗-HBe阳性，HBVDNA检测不到（PCR法）或低于阈值，ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。
在青少年和成人期感染HBV者中，仅5%～10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期为非活动或低（非）复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生（产）期和婴幼儿时期，还是在青少年和成人期感染HBV，在非活动或低（非）复制期的HBV感染者中，部分病人又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前-C或C区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性。两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
儿童和成年HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后发展为非活动或低（非）复制期的比例分别为50%和70%（Ⅱ-3，Ⅱ-2）。在我国和亚太地区对非活动或低（非）复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些病人可有肝炎反复发作病例。对684例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展肝硬化估计的年发生率为2.1%。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9年（1～18.4年）随访，进展为肝硬化和HCC发生率分别为23%和4.4%。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染（Ⅰ）。HBeAg阳性者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者（Ⅱ-2）。
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5年累计发生率约16%（Ⅰ）。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%～2%、14%～20%和70%～86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等（Ⅱ-2）。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清转换，且HBVDNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高（Ⅰ，Ⅱ-3，）。
HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者（Ⅱ-2）。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平（≥105拷贝/ml）（Ⅰ）。在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC（Ⅱ-2）。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要（Ⅱ-3）。
四、预防
（一）乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等）。全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h内接种。接种方法为婴幼儿大腿前部外侧肌肉内接种，儿童和成人在上臂三角肌中部肌肉内注射。新生儿和儿童接种重组酵母乙型肝炎疫苗的剂量为5μg或10μg，成人为10μg或20μg；新生儿和儿童接种重组中国仓鼠卵母（CHO）细胞乙型肝炎疫苗为10μg，成人为20μg。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%（Ⅱ-3）。
对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早接种10μg酵母乙型肝炎疫苗，同时在不同部位注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）（最好在出生后12h内，剂量应≥100IU），可显著提高阻断母婴传播的效果（Ⅱ-3）。也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时接种乙型肝炎疫苗10μg，间隔1和6个月后分别接种乙型肝炎疫苗10μg2针。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12h内注射乙型肝炎疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳（Ⅲ）。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg酵母乙型肝炎疫苗免疫；对成人建议接种20μg酵母乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或免疫无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；3针免疫程序无应答者可再接种3针，于第二次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs，以判断其是否产生抗体。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/ml，可给予加强免疫（Ⅲ）。
（二）传播途经预防
应大力推广安全注射（包括针刺的针具），对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防（standardprecautions）的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套。各服务行业的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，建议其在性交时用安全套。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
（三）意外暴露后HBV预防
接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：
1．血清学检测：应立即检测HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST，并在3和6个月内复查。
2．主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200～400IU，并同时于不同部位接种乙型肝炎疫苗。
（四）对患者和携带者的管理
各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心（CDC）报告，并应注明是急性乙型肝炎抑或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者（该3种标志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗。
对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情，确定住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具（如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜及口腔科钻头等）应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。
对慢性HBV携带者及HBsAg携带者（见本《指南》“五、临床诊断”），除不能献血及从事直接接触食品工作和保育员工作外，可照常工作和学习，但要加强随访。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。
五、临床诊断
HBsAg阳性超过6个月，或有乙肝或HBsAg阳性史，现HBsAg仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、肝功能试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
（一）慢性乙型肝炎
1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
上述两型慢性乙型肝炎根据肝功能试验及其他临床和辅助检查结果，也可进一步分为轻度、中度和重度（见2001年《病毒性肝炎防治方案》）
（二）乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，二者必须同时具备，才能作出病理诊断。
1．代偿期肝硬化：指早期肝硬化，一般属Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等。
