机体免疫力降低，鼻腔或鼻窦炎症引流不畅以及鼻与鼻窦外伤、手术损伤或异物，是鼻腔或鼻窦感染发生颅内并发症的重要原因。其中以额窦和筛窦引起者居首，蝶窦引起者次之，上额窦引起者少见。
按鼻源性感染途径和病情程度的不同，引起的颅内并发症可有硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。应注意可能有2—3种并发症同时发生，如急性额窦炎可同时引起骨髓炎、骨膜下脓肿、硬脑膜外脓肿、脑脓肿、眶骨膜下脓肿和眶内感染等。
[临床表现]
1.硬脑膜外脓肿常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。除原发病灶症状外，头痛加重，卧位尤剧，并有呕吐、脉缓等颅内压增高表现。由额骨骨髓炎引起者，前额部出现波状隆起。脑脊液检查一般无异常或仅有反应性蛋白增高。
2.硬脑膜下脓肿为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓。一般有头痛、发热和颅内压增高等症状，以及脑脊液细胞数和蛋白量增高。应注意本病常兼有化脓性脑膜炎或其他颅内感染，故经治疗的脑脊液虽渐趋正常，但全身情况和脑症状可能无好转，甚或出现脑局灶性症状。由于本病缺乏特异性独立症状，故须借助CT扫描和手术探查方能确诊。
3.化脓性脑膜炎。若因颅面外伤、手术损伤或在感冒时游泳引起者一般发病较急，若由鼻窦炎引起者有时发病缓慢。症状和体征与其他原因所致的脑膜炎基本相似。
4.脑脓肿多见由额窦炎引起额叶脓肿，少数蝶窦炎引起者则在颞叶，个别病例尚有引起脑下垂体脓肿者。临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿和视神经萎缩。因额叶为大脑静区，定位性体征常不显著，有时首起症状为性格改变或后天获得性复杂动作障碍，如书写不能、失读症等。脓肿位于左侧额叶前部或累及额叶小脑束时，可出现小脑症状，如眩晕、运动失调、轮替运动不能、自发性眼震和对侧迷路冷热试验反应增强等。脓肿位于额叶后段影响前中央回时，则出现对侧肢体抽搐或瘫痪。CT扫描对诊断有重要价值，表现为额叶有一周围边缘密度较高的低密度影。
5.海绵窦血栓性静脉炎。本病以鼻疖引起者多见，蝶窦炎和鼻源性眶内并发症亦可引起本病。先出现脓毒血症症状，进而出现眼静脉回流受阻症状和第II—VI脑神经麻痹症状。因两侧海绵窦互相交通，晚期可累及对侧。若最后引起化脓性脑膜炎，死亡率较高。
[治疗措施]
病灶性鼻窦应行鼻窦手术。对引起硬脑膜外脓肿者术中应去除坏死的窦壁直至正常范围，广泛暴露硬脑膜，使脓肿充分引流。对硬脑膜下脓肿者还须切开硬脑膜彻底排脓并冲洗。额叶脓肿者则应请神经外科合作手术。对化脓性脑膜炎可施行腰椎穿刺，放出适量脑脊液以降低颅内压。对海绵窦血栓性静脉炎还须考虑应用抗凝剂。对任何颅内并发症均须给予足量的可透过血脑屏障的抗生素和支持疗法。
预防时应做到：上呼吸道感染时应切忌游泳和跳水，鼻腔和鼻窦急性感染期尽可能避免行鼻部手术，必须手术时应禁用刮匙搔刮骨壁黏膜，以免骨壁感染发生骨髓炎。注意改善鼻和鼻窦通气引流。鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦填塞不应超过48小时。脑脊液鼻漏者应及时应用足量容易透过血脑屏障的抗生素。
（第九节）鼻源性眼眶并发症
一、眼眶骨膜炎
[概述]
眶骨骨膜炎是指覆盖于眶骨表面的一层纤维性结缔组织膜的炎性病变，根据发病部位不同，眼眶骨膜炎可分为前后两种，前部眶骨膜炎较为多见，患侧皮肤红肿，可触到肥厚的骨缘并有压痛，同时眼球向病灶相对方向移位，诊断较为容易。而后部的眶骨膜炎，则由于病变深在，虽有眼球突出及压痛等症状，但诊断较困难，上述两种眶骨膜炎有时可互相波及。
[病因]
1.由全身传染病迁徙所致。
2.副鼻窦的感染：如额窦炎或前筛窦炎可引起前部眶骨膜炎；后筛窦炎或蝶窦炎可导致后部眶骨膜炎。
3.眼睑及泪囊部病变（结核、梅毒或真菌感染）的蔓延。
4.外伤性感染。
[临床表现]
1.前部眶骨膜炎
（1）急性眶骨膜炎：多为副鼻窦感染所致。最初可见感染处皮肤红肿或结膜充血、水肿，继则于眶缘部发生局限性坚硬的肿块，有自发性疼痛及触痛，疼痛可延及眉部，夜间尤甚。严重者尚可伴有发热、头痛、呕吐等症状。轻者数日后炎症即逐渐消退；病热严重者可致化脓，甚至引起骨髓炎，形成死骨，脓肿破溃后常造成瘘管。
（2）慢性眶骨膜炎：多为结核、梅毒所致。（1）结核性眶骨膜炎：多见于20岁以下的结核病患者，外伤常为诱因。其典型变化是所谓“无热脓肿”的形成。脓肿穿破或切开后，用探针可触至粗糙的骨外表面，坏死的骨片或碎屑可自创口排出。创口周围的皮肤组织向内翻卷，久不愈合；或虽愈合，但由于瘢痕组织与骨壁发生粘连，以致形成睑外翻及眼睑闭合不全。（2）梅毒性眶骨膜炎：见于晚期梅毒，常发生在眶上缘处，眶骨膜逐渐变厚，很少形成脓肿，有时可致梅毒瘤。
2.后部眶骨膜炎。
主要表现为眼球突出及眼球后部的压痛，而眼外部常无明显发炎现象。病变愈向后发展对于视神经的威胁愈大，特别是眶尖部骨膜炎，预后较前部眶骨膜炎严重，常形成“眶上裂”或“眶尖”综合征。如果骨膜下脓肿向眶内穿破，则可引起眶蜂窝组织炎，甚至向颅腔蔓延引起脑膜炎而危及生命。
[治疗措施]
1.全身疗法：应针对病因加以处理，由全身传染病或病灶感染所致者，应给予磺胺剂或抗生素，必要时应用激素，同时清除可能存在的原发病灶。结核性者须用抗痨药物；梅毒性者则行驱梅疗法。
2.局部疗法：炎症期可热敷；已化脓者可切开引流；结核性者切开后需刮除腐骨及坏死组织，并注入链霉素。
3.中医疗法：根据辨证施治原则进行处理。热毒盛者应清热解毒，方用五叶清毒饮合黄连解毒汤；证实虚寒者宜补虚散寒，方用阳和汤；阴虚内热者宜滋热清热，方用清骨散；气血双亏者宜补气养血，方用八珍汤。
二、急性眶蜂窝组织炎
[概述]
急性眶蜂窝组织炎是眼眶软组织的急性感染，是一种严重的眼眶疾患，如果诊断不及时或未能得到积极和合理的治疗，视力将减退或失明，甚至危及生命。
[病因]
（一）外因性
1.外因性：凡眼眶周围的穿通伤伤及眼眶的眶隔，污染的异物、眼周围皮肤表面或结膜囊内的致病菌或变异的正常菌丛，可通过伤口进入眼眶软组织而发生急性感染性炎症。炎症常发生在外伤后48—72小时。如有异物进入，有时在外伤后数月才出现感染性炎症。
2.手术后：眼部手术后，如眼眶肿瘤切除术、视网膜脱离复位术、斜视矫正术均可引起眶蜂窝组织炎。手术过程中，病人结膜囊内或皮肤表面的细菌、消毒不严密的手术器械、冲洗的液体、缝线或其他异物甚至手术室的污染空气都可成为术后眶蜂窝组织炎的病因。手术的感染常发生在术后第2或第3天。
（二）内因性
1最常见和最严重的眶蜂窝组织炎是继发于副鼻窦炎，失明严重的并发症常为其后果。
2全身菌血症、败血症及急性传染病如猩红热、流感等。
3海绵窦血栓性静脉炎延伸至眼眶。
4眶壁感染，骨膜下脓肿溃破，骨膜进入眼眶内软组织。
5眼界或面部疖肿或丹毒感染、上巩膜炎、泪囊炎等经过血运转移至眼眶内。
[临床表现]
1.眼部症状：（1）眼球呈轴性突出，突出程度随炎症轻重而不同，严重者眼球突出，类似眼球脱位；（2）眼界肿胀，质硬如木，皮下静脉扩张，眼界皮肤发红；（3）结膜水肿，严重时，结膜可以突出于睑裂外。结膜如长期被暴露可以干燥或有继发感染；（4）眼球活动受限甚至固定，活动时，眼球疼痛剧烈，瞳孔反射良好；（5）眼部有剧烈疼痛和触痛。
2.全身症状：有中毒症状、如发热、恶心、呕吐、衰竭或虚脱。
[病理]
眼眶组织内有眶筋膜，眶筋膜与眼眶缘部的骨膜于上下眼眶内外侧部相连接并相互附着，因而眼眶自然地形成一个密闭的盒子。一旦有炎症，炎症局限在眼眶肌柱软组织内。炎症可波及静脉，引起血栓性静脉炎，球后和肌柱内压力增高。在感染的早期，眶内组织便有广泛性坏死，而这些中毒的作用又可影响眼部动脉、视神经，导致视神经萎缩及失明，随炎症的发展，脓肿形成，脓肿可自皮肤面或结膜囊内破溃。脓肿还可向后通过眶上裂、视神经孔或坏死的眶顶侵入颅内。
[并发症]
1.角膜受累：因眼球突出，角膜暴露，易发生暴露性角膜炎，并可发展为角膜溃疡，穿孔，失明。
2.眼界坏疽严重者：眼界发生坏疽，并有腐肉蜕落。
3.视神经病变：因眶压增高，视神经受压，视网膜中央静脉及其供养的血管均被挤压，因而视神经乳头可以水肿。如果炎症浸润至视神经鞘膜及视神经实质，可以同时发生视神经炎。视神经实质内可以有局灶性脓肿及坏死，视神经很快出现萎缩，视力减退乃至失明。
4.视网膜病变：因视网膜中央血管受累，视网膜有出血、视网膜静脉阻塞或视网膜动脉阻塞，或渗出性视网膜脱离。
5.巩膜、脉络膜炎等：炎症可波及巩膜、脉络膜及视网膜等组织，可有急性局灶性坏死。
6.海绵窦血栓性静脉炎：炎症向后延伸至海绵窦，形成海绵窦血栓性静脉炎或导致脑膜炎或脓肿而死亡。
7.全身感染：炎症可经过血运发生毒血症或脓血症。
[诊断]
诊断依据：
1病史、眼部症状和体征；
2X线摄片除外副鼻窦炎；
3请耳鼻喉科医师会诊除外鼻窦炎；
4取结膜囊分泌物或皮肤溃破或结膜囊破溃处的分泌物做涂片，以Gram染色检查，同时做细菌培养；
5取鼻咽道分泌物做细菌培养及涂片检查。
[鉴别诊断]
1.海绵窦血栓性静脉炎见海绵窦血栓性静脉炎章节。
2.球筋膜炎发病快，双侧居多。炎症开始局限于一条眼外肌的肌腱处，运动受限。眼球突出，结膜水肿。如为化脓性者，则在下直肌下缘的球结膜下有黄色积脓区。
3.眶骨髓炎：其症状和经过与其他急性眶尖端综合征相似。瞳孔散大，对光及聚合反射消失，眼球活动受限。上睑下垂，角膜知觉消失。
[治疗措施]
1.抗感染：如涂片发现革兰阳性球菌，首先选用静脉应用Methicillin（甲氧苯青霉素，又称新青I）200mg/（kg.d）（每2—4h一次）或青霉素200000—400000U/（kg·d）（分为每日4次注入）。如涂片为革兰阴性球菌则静脉应用庆大霉素。如涂片未发现细菌，则静脉应用新青I、青霉素G及庆大霉素。如患者为5岁以下的儿童应该联合应用氨苄青霉素（ampicillin）及新青I。如无条件涂片，应用新青I，青霉素G及庆大霉素。同时可用大量磺胺制剂，或广谱抗菌药物如氟哌酸，口服，每日3—4次，每次0.2g，氟哌酸眼液滴眼，每日6次。
2.一般支持及时对症处理：卧床休息，多饮水。局部热敷以使炎症局限。
3.切开引流：如业已化脓，应在脓点处或最突起部位切开引流，如果为探查切开，应在眉下沿眶上缘内1/3处（相当于滑车部位）或泪腺窝处做切口，深入眶内。
4.局部用药：眼球局部点用抗生素如0.25%氯霉素及0.3%庆大霉素，必要时用湿盒或温房保护眼球和角膜。
[预后]
虽然大量应用抗生素及磺胺制剂以减轻其后遗症，但严重的并发症仍有发生。如无并发症，视力的预后是好的。
三、球后视神经炎
[概述]
球后视神经炎（retrobulbarneuritis）一般分为急性和慢性两类，以后者较多见。由于视神经受侵犯的部位不同，球后视神经可分许多不同类型：病变最常侵犯视盘黄斑束纤维，因该束纤维在球后眶内段视神经中央部分，故又名轴性神经炎；当病变由神经鞘膜侵犯视神经的周围纤维束时，则称为神经周围基质炎，这仅为病理改变，临床上不易确诊；如果视神经纤维整个横断而受累时则无光感呈黑蒙，称横断性视神经炎。
[诊断]
根据视力及眼底，特别是视野检查，典型者易诊断。色觉对比敏感度试验及VEP等检查均有一定辅助诊断意义。脑脊液中异常细胞，γ球蛋白增高、病毒抗体滴定度增高等均可见，应怀疑为多发性硬化症。脑脊液中单克隆抗体90%可增高，但非特异性HLA—A3和B7亦有助于诊断。
[病因]
上述神经炎病因均可作为本病的致病原因。急性者多由邻近的炎症病灶引起，如鼻窦炎，特别是后组筛窦及蝶窦炎症或囊肿者更易误诊。铅、砷、甲醇、乙醇等中毒、眶蜂窝组织炎、颅底脑膜炎等均可引起；慢性者多由维生素B族缺乏，妊娠及哺乳，糖尿病，脱髓鞘病（多发性硬化在国内并不罕见，但较西方仍明显为少。而视神经脊髓炎现多认为属多发性硬化变异型），家族性视神经萎缩（Leber病）所引起的特发性仍占1/2左右。
[临床表现]
常为单眼发病，也可累及双眼，多表现为急剧视力减退，甚至无光感。瞳孔中等散大，直接对光反应迟钝或消失。眼球运动时有牵引痛或眶深部痛。早期眼底正常，晚期可有视盘颞侧程度不等的色淡。视野有中心、旁中心及哑铃状暗点，亦可见周边视野缩小。应强调检查中心视野而不是周边视野，同时应强调用红色，尽可能用小视标检查。当锻炼或热浴时出现一时性视力模糊，而在较冷温度下或喝冷饮时视力又可增进，这种现象称Unthoff征。多见于多发性硬化及Leber病引起的视神经炎中，其他视神经炎中亦可见该征。推测该征与体温增高可直接干扰轴索的传导和释放化学物质有关。
[鉴别诊断]
本病应考虑与下列疾病鉴别：
1.屈光不正特别是远视和散光者，可有眼痛、头痛及视物不清，视盘改变类似视盘炎，极易误诊。
2.角膜薄翳或晶体后囊轻度混淆多由于临床检查疏忽所致，经裂隙灯检查可以确诊。
3.癔病性黑蒙瞳孔无改变，有发作性特点。视野检查呈螺旋状缩小。有明显的诱因史。可通过暗示疗法治疗。
4.诈盲虽诉有明显视力障碍，但长期客观检查无阳性发现，多种诈盲试验有助鉴别，VEP正常可即刻排除。
5.颅内肿瘤特别是蝶鞍区占位性病变，早期可呈球后视神经炎改变，视野及头颅X线有助诊断，头颅CT及MRI更有助于早期发现。
[治疗措施]
同视神经炎。对重症病例，经激素等治疗无效者，可选用上颌窦进路开放筛窦、蝶窦，在手术显微镜下切除视管内下壁，对视神经减压，改善神经营养，有利于视神经机能恢复。一般急性期常可取得良好效果，严重者可导致视神经颞侧萎缩甚至全萎缩而失明。慢性期发展缓慢，多为双侧性。常由于延误治疗或病程迁延较久而导致视神经颞侧明显萎缩，预后则较左。
