4.声门旁区:该区位于声门旁间隙,其界限前外界是甲状软骨,内下界为弹性圆锥,内侧为喉室及其周围纤维膜,后界为梨状窝黏膜。
四、喉返神经的解剖特点
支配喉的神经有喉上神经和喉返神经,均为迷走神经的分支。
喉返神经在迷走神经入胸腔后分出,左右两侧径路不同。左侧的路径较长,在迷走神经经过主动脉后离开迷走神经,绕主动脉弓之下、后沿气管食管沟上行,到环甲关节的后方入喉。右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经,绕该动脉的下、后方,再沿气管食管沟上行,到环甲关节的后方入喉。
五、喉的淋巴回流
喉的淋巴主要分成声门上和声门下两组。声门上区的淋巴管丰富,在杓会厌襞前端会合后,向外前达梨状窝前壁,穿出甲状舌骨膜,与喉上动脉同行,汇入颈总动脉分叉处、二腹肌与肩胛舌骨肌间的颈深淋巴结上群。少数汇入颈深淋巴结下群或副神经链。声门区的淋巴管甚少,引流至颈深淋巴结。声门下区的淋巴管较少,穿出环甲膜汇入喉前、气管前和气管旁淋巴结后再汇入颈深淋巴结下群。
六、小儿喉部的解剖特点
1.小儿喉的位置较成人高,以环状软骨为标志,3个月的婴儿,其高度约相当于第4颈椎下缘水平;6岁时降至第5颈椎水平以下,至青春期达第6颈椎水平。
2.小儿喉软骨尚未钙化,故较成人软。
3.小儿喉黏膜下组织疏松,淋巴也较丰富,容易发生炎性水肿,随着年龄增长,淋巴逐渐减少。
4小儿喉腔、声门都比较狭小,轻度炎症或水肿时,就可能引起呼吸困难。
5.儿童时期,会厌如卷叶状,呈“Ω”形,因此,间接喉镜检查时,较难窥见声带等喉内结构。
6.儿童声带长度为6—8mm,故童音较高。
(第五节)气管、支气管、食管应用解剖
一、气管、支气管应用解剖
(一)气管
气管(trachea)是由一串马蹄形透明软骨环与膜性组织连接而构成的管腔,软骨环位于外层和黏膜下层之间,为马蹄形的不完整环,占气管前2/3部,后壁为无软骨的坚实膜壁,由纤维结缔组织和平滑肌构成。上起环状软骨下缘,相当于第6颈椎水平,下至气管隆嵴处,相当于第5胸椎水平。成人气管长10—12cm,气管腔的左右径稍大于前后径,左右径为2—2.5cm,前后径为1.5—2cm。
气管上段居于颈前正中,自环状软骨下缘至胸骨上窝,有7—8个气管环称为颈部气管,因位置较浅,可在颈前触及;从胸骨上窝至气管隆嵴,有9—12个气管环称为胸部气管,进入胸腔后,气管的位置较深。颈胸部气管约有16—20个马蹄形软骨环。第1与第2气管软骨环常连成一体,呈分枝状,其他气管环也可能有连着现象。颈部气管前面被覆有肤、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌等;在第2—4气管环的前面,有甲状腺峡跨越。颈部的气管长度及其位置深浅与头位有关,头前倾时,颈部气管环部分进入胸腔,位置较深;头后仰时,颈部有较多气管环,位置变浅,易于暴露。
气管壁自内向外有黏膜层、黏膜下层、纤维软骨层,其外层即为纤维和肌肉层。黏膜层为假复层柱状上皮,含有很多杯状细胞;黏膜下层为疏松的脂肪结缔组织,含有分泌浆液与粘液的两种不同腺体,散布在整条气管内;外层内含有血管、淋巴管与神经。
气管的血供来自甲状腺下动脉与甲状腺下静脉,其分支分布于颈部气管前面,在胸骨上窝水平,气管前面与无名动脉及左无名静脉邻近;临床上行气管切开术时若位置过低,套管弯度不合适,伤口感染累及上述血管时,可并发严重出血而危及生命。
气管的下端可见一纵形嵴突,称为气管隆嵴,是左右主支气管的分界,其边缘光滑锐利,是支气管镜检查时的一个重要解剖标志。
气管肌肉与黏膜的感觉神经纤维来自喉返神经,交感神经纤维主要来自中部颈神经节,并与喉返神经相联系。
(二)支气管的结构
支气管(bronchus)的结构与气管相似,由软骨环、结缔组织与平滑肌组成,支气管进入肺门后,如树枝状反复分支,形成支气管树,此时分支愈分愈细,软骨环的数目逐渐减少,软骨环也更不完整,或呈不规则块状。成人气管在第5胸椎上缘水平分为左右两主支气管,分别进入两侧肺门后,继续分支如树枝状,按自上而下的分支顺序为:(1)主支气管(一级支气管),入左右两肺;(2)肺叶支气管(二级支气管),右侧分3支,左侧分2支,分别进入各肺叶;(3)肺段支气管(三级支气管),入各肺段;(4)细支气管(四级支气管),直径1mm以下,入肺小叶;(5)终末细支气管(五级支气管)入肺细叶;(6)呼吸性细支气管(六级支气管),入肺细叶;(7)呼吸性细支气管又依次分为三级,第三级呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡。
右侧主支气管较粗短,长2.5—3.0cm,直径1.4—2.3cm,与气管纵轴的延长线成20°—30°,呼吸道异物较易落进右主支气管。右主支气管约在第5胸椎下缘水平进入肺门,分为上叶、中叶与下叶三个叶支气管。上叶支气管与右主支气管成约90°角,开口处大多低于隆嵴0.5—1.0cm,距上叶支气管开口1.0—1.25cm处可分为尖、后、前三个段支气管,分别进入各肺段。中叶支气管距上叶开口1.0—1.5cm,开口于前壁,后又分出内侧、外侧段支气管。下叶支气管为右主支气管的延续部分,开口于中叶支气管后下方,分成5个段支气管,分别是上、内侧底、前底、外侧底和后底段支气管。
左侧主支气管较右侧长,稍细,位置较水平,与气管纵轴延长线成40°—55°角,长度约为5cm,直径1.0—1.5cm,在主动脉弓下方及食管、胸淋巴管与下行主动脉的前面,约在第6胸椎水平进入肺门,分为上叶与下叶两个叶支气管。自隆嵴向下约5cm处,在左支气管的前外侧,左肺上叶支气管进入肺段后,又分出尖后、尖下、前、上舌、下舌段支气管。左肺下叶支气管在肺上叶支气管的后方继续向下,分为上、内侧底、前底、外侧底、后底段支气管。
气管内壁覆有黏膜,为假复层柱状纤毛上皮,含有杯状细胞,黏膜下层内有腺体,能分泌浆液、粘液性液体。
支气管、细支气管与肺的血供来自支气管动脉与肺动脉、支气管静脉与肺静脉。
气管与支气管的淋巴结有左右气管旁淋巴结、左右支气管淋巴结、气管支气管下淋巴结、上叶支气管下第二级淋巴结、中叶支气管下第三级淋巴结与下叶支气管下第四级淋巴结等。
气管、支气管为交感神经与副交感神经所支配。交感神经纤维来自星状神经节,兴奋时使平滑肌舒张,气管、支气管扩张;副交感神经纤维来自迷走神经,兴奋时使气管、支气管收缩。
二、食管应用解剖
食管(esophagus)在环状软骨下缘,相当于第6颈椎水平,起于喉咽下端。食管入口在内镜下距上切牙15—20cm。食管在脊柱前垂直下降时,相对胸骨上窝水平,转向左侧。因此,颈段食管的手术入路通常最好是做左侧颈部切口。相对胸骨角和第4胸椎水平,食管被主动脉向后推到中线。主动脉弓位于食管的上1/3段和中1/3段连接处,而食管的下1/3段正好经过心脏的后面。相对第7胸椎水平,食管再一次转向左,穿过横膈的食管裂孔,后者正对第10胸椎水平。一旦穿过横膈即为腹部食管,长为2—4cm。胃食管连接处适对第11胸椎,位于肝脏左叶的食管沟内。
虽然食管已经是消化道最狭窄的部分,但沿食管全长还存在4个更狭窄处。