这是一种早见且非常严重的并发症，多发生在高选择性迷走神经切断术后。因手术时分离胃小弯的血管范围过广，甚至损伤了胃壁，特别是同时损伤了胃短血管，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。临床表现为上腹部突然疼痛及腹膜炎症状。一旦发生，病情十分严重，需要立即进行手术修补。为了预防这一严重并发症，术中需避免胃小弯分离范围过广以保护胃短血管，同时胃远端迷走神经切断后要对胃小弯浆膜进行缝合。脂肪较多的患者,应仔细弄清胃小弯的解剖关系，防止损伤胃壁，甚至食管壁。
4．复发性溃疡
目前迷走神经切断术治疗溃疡病的复发率仍然很高，但各家的报道不一。从目前的报道看，迷走神经干切断术附加引流术和选择性迷走神经切断术加引流术溃疡复发最高。胃大部切除术，迷走神经切断术加胃窦部切除与高选择性迷走神经切断术的溃疡复发率基本相似。复发原因包括术前对术式选择不当、迷走神经切断不完善、胆汁反流等。
（赵伟谷海英周菁）
胃癌的治疗
胃癌是常见的癌肿之一，在全部恶性肿瘤中排第三位，在消化道肿瘤中排首位。近年来，胃癌的发病率有增高的趋势。胃癌多见于男性，发病年龄在40～60岁之间，男女比例为2．67∶1，30岁以下人群少发病。目前采用的治疗方法是以手术为主的综合治疗。
一、手术治疗
手术治疗是目前治疗胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈进展期胃癌的方法。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度，只要患者全身情况许可且无明确的远处转移均应施行剖腹手术。
（一）根治性切除术
也称作治愈性切除，是将胃癌的原发病灶连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。因其区域淋巴结清除的范围不同，而分为四种不同的根治术：未将第一站淋巴结完全清除的称R0术式；将第一站淋巴结完全清除为R1术式，清除全部第二站或第三站淋巴的，称为R2或R3术式。又可根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系，分为绝对根治与相对根治两种，绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行R2或R3根治，即谓绝对根治。如仅做R1手术，虽然临床上也无残存转移淋巴结，但只能认为是相对根治。
一般根治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2／3～3／4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，必须施行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可做连同该受累脏器的根治性联合切除术。
由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发生率高，所以应严格掌握手术适应证，如无选择地将全部胃癌均施行扩大根治术，反而不能提高胃癌的生存率。原则上认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部应做扩大根治术。
早期胃癌的手术问题，以往均主张做R2术式。近年来，随着早期胃癌病例的不断增多，手术经验的日益丰富，积累了较多的临床资料。现发现，单发病变的早期胃癌其生存率明显比多发病变高，全部病例的复发率很低，仅为2．8％，而且绝大多数的复发病例均是病变侵入黏膜下层且伴有淋巴转移的早期胃癌。另外其复发的形式也多是血行转移至肺及肝。值得注意的是无论癌肿是否已侵入黏膜下层的单发病变，三种不同的手术方式-R0、R1、R2的生存率无太大差异，所以认为对早期胃癌而言，黏膜内癌应做R1术式，黏膜下癌做R2手术，小于2cm的息肉状黏膜内癌，做癌肿局部切除或R0术式已完全足够。
（二）姑息性切除术
对姑息性切除也存着在不同观点。一种观点认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命。因此，当剖腹发现癌肿不能根治时，如无上述并发症者应放弃切除手术。多数人认为，不少手术时被认为是姑息切除的胃癌患者术后可以存活5年以上，甚至5年的生存率可达11％左右。国内统计胃癌姑息性切除生存率达11．7％。在因各种不同原因做姑息切除的病例中，切端残留癌的疗效最佳，其次为胃周围浸润，再次为残留转移淋巴结与肝转移，而腹膜种植最差。因此，对癌肿切除应采取积极态度，更不要轻易地将某些可以根治的病例做简单的姑息切除，因而使某些患者失去治愈的机会。所以，即使有经超出根治切除范围的转移，只要患者全身情况许可，癌肿局部可能切除时应积极争取姑息性胃部分切除术。而一般不主张姑息全胃切除则，因为其死亡率和并发症发生率均较高。
（三）短路手术
如癌肿不能切除而有幽门梗阻可做胃空肠吻合术，解除梗阻，从而使患者能够进食以改善全身营养状况并创造条件接受其他药物治疗。
二、其他治疗方法
胃癌虽以手术治疗为主，但是进展期胃癌的效果并不令人满意。早期胃癌的手术疗效虽较好，但是某些病例也可采取非手术的方法治愈，因此应积极探索其他治疗方法以及以手术治疗为主的综合治疗方案，以提高疗效。
（一）早期胃癌的内窥镜下治疗
由于内窥镜技术不断发展，以及人们对早期胃癌的认识日益深化，同时病变小于2cm，浸润仅及黏膜的早期胃癌显著增加，使某些类型的早期胃癌在内窥镜下进行治疗成为可能。目前使用的方法有两种：对某些隆起性病变做息肉切除术以及用激光治疗。
适于做局部治疗的早期胃癌：
1．绝对指证：①灶性癌；②小于3cm的Ⅱа型早期胃癌；③小于2cm的胃炎样早期胃癌（均无淋巴结转移）。
2．相对指证：①估计淋巴转移率极低的早期胃癌，如微小癌或不论大小的胃炎样早期胃癌；此型癌的淋巴转移率仅为1．7％；②拒绝手术者或不宜做手术的早期胃癌。
由于内窥镜下肉眼观察病变可能会产生误差，在检查切除标本时（激光治疗无法收集标本）如发现病变是广基性做，已浸润至黏膜下层，或切缘距肿瘤不及5mm时，则需再做胃大部切除术。反之，则被认为应做根治性内窥镜下切除术，而无须再做任何手术。
（二）化学药物治疗
化学药物治疗胃癌多用于胃癌术后的辅助治疗或不能手术的晚期胃癌。虽然近年来从新药研制、药物的各种组合，或给药途径等都进行了不少工作，但是迄今为止尚无大家公认的最佳治疗方案。有资料显示单纯手术的治疗及手术结合化学药物治疗的疗效并无差异。因此胃癌的化学药物治疗仍是有待深入研究的课题。
目前临床上一般认为较好的化学药物治疗方法有FAM方案（氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉毒）、MFC方案（丝裂霉素、氟尿嘧啶、阿糖胞苷）以及长期口服呋喃氟尿嘧啶。
（三）放射治疗
胃癌细胞对放射治疗并不敏感，而正常的胃肠道黏膜上皮细胞又易被放射线损伤，因此照射剂量要有一定限制。目前尚不能对胃癌进行单独的放射治疗。但放射治疗作为胃癌术前或术中的辅助治疗，有一定价值。术前放射治疗可以减少因手术操作引起的癌肿扩散和转移，也可以使肿瘤易于切除从而提高切除率。同时能将Ⅱ、Ⅲ期胃癌的疗效提高10％左右，照射剂量一般须3000～4000rad。而在术中胃切除后胃肠吻合前做一次性较大剂量的照射，可以消灭切除后残留于照射野内的癌细胞。这些均是值得探索的综合治疗方案。
（四）中药治疗
目前主要是配合手术或化疗进行综合治疗，可以减少化疗的副作用，增强机体的抗病能力。根据患者具体情况辨证论治。治疗原则是清热解毒、祛瘀散结、实则攻之、虚则补之。常用的中草药有半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、肿节风等，对胃癌有一定疗效。
（赵伟谷海英周菁）
胃十二指肠疾病的手术护理
一、术前护理
1．心理护理：由于对病情及手术中的情况不了解患者，会产生各种顾虑，对病情产生消极影响，应及时、细致、反复地向患者进行解释，加强患者对手术的了解和信心。
2．纠正贫血及营养不良，指导患者合理膳食。给予高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，定时进餐，必要时通过静脉补充营养。
3．幽门完全梗阻者术前3日禁食，需要时施行胃肠减压术，每晚用生理盐水500～1000mL洗胃一次，补充液体及电解质。幽门不完全梗阻者术前3日流质，每晚洗胃1次，术前1日禁食并给予补液。溃疡病急性穿孔者手术前按急性腹膜炎护理。溃疡病打出者，患者取平卧位，吸氧，暂禁食，补液补血，使用止血药物。密切观察血压、脉搏、呕血、便血及意识情况，并记录每小时尿量。
4．胃癌波及横结肠时应做肠道准备，选择肠道不易吸收的抗生素如新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲硝唑等，口服。
5．术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。
6．手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。
二、术后护理
1．严密观察生命体征，3小时内每30分钟测量一次，直至平稳。
2．密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况，待肛门排气后严格执行"三六九"饮食，即术后3日内禁食、6日内半量清流、9日内流质饮食。
3．疼痛明显者给予止痛剂，烦躁不安者应用镇静剂等。
4．留置胃管的护理
（1）保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。
（2）观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200mL提示有活动性出血，应立即报告医生并及时处理。
（3）置胃管者，每日应给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力宜低，每次20mL。
（4）肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。
（5）对胃癌手术后化疗患者，应注意观察抗癌药的副作用，如有恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等不良反应，应及时处理。
（6）胃十二指肠疾病术后各种并发症的护理见本章。
三、健康指导
1．保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。
2．饮食定量、适量宜清淡饮食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物多食蔬菜及水果，不食胀气及油脂食物。食后卧床0．5～1小时可预防倾倒综合征。
3．少量多餐。出院后每日5-6餐，每餐50g左右，逐渐增加。6～8个月时恢复每日3餐，每餐100g左右，1年后接近正常饮食。
4．遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。
5．保持大便通畅，观察有无黑便、血便，发现异常应及时门诊或急诊就医。
6．忌过甜食物摄入，餐后休息30分钟后再活动。
7．如有腹痛、反酸、暖气甚至恶心、呕吐应及时检查，进行治疗。
8．胃癌术后坚持进行化疗，患者出院后要定期复查。注意休息和适当的体育活动。
（谷海英周菁）
胃肠外科的最新进展
近来研究结果显示，根据淋巴结转移频率与清除后的临床效果，将胃周淋巴结分站与亚号调整改变如下：
1．把四站改变为三站。
2．No．11分为两个亚号，即No．11ｐ（近侧）与No．11ｄ（远侧），其分界为脾动脉中部。
3．No．12淋巴结简化、适用。No．12淋巴结仅保留肝十二指肠韧带内下半部淋巴结为胃周淋巴结，名为No．12ａ、12ｂ、12ｐ淋巴结。过去把肝十二指肠韧带内淋巴结与No．14ｖ和No．11均列入第三站，现在把肝十二指肠韧带内下半部淋巴结中的No．12ａ和No．14ｖ和No．11列入第二站，No．12ｂ（原b2）、No．12ｐ（原p2）仍为第三站。
4．胃周分出远隔转移淋巴结。胃是长形器官，淋巴流向有异。例如，No．2、4sa、10、11、14ａ淋巴结均为L／LD癌的远隔转移（Ｍ）。肝十二指肠韧带内上半部淋巴结，即原No．12a1、b1、p1、ｃ、ｈ均为胃癌的远隔转移。与其他脏器转移具有同等预后不良意义。
5．食管受侵胃癌，纵隔淋巴结转移站属的变化。过去对食管受侵胃癌，全部下纵隔淋巴结均列入第二站。根据清除后效果看，现把No．20淋巴结列位第一站，No．19淋巴结列为第二站，其余No．110、111、112淋巴结均列为第三站。
与胃癌有关的淋巴结位于血管周围系膜韧带内，经系膜根部向全身扩散，癌局限于脏器和系膜之间时，从系膜根部开始便可以将癌完全切除，因为胃癌向神经周围转移，腹腔神经丛与肠系膜上动脉神经丛均不必切除很少。然而胰头神经丛、腹腔神经丛、肠系膜上动脉神经丛等胰外神经丛，却是胰腺癌转移的重要途径。
（赵伟谷海英周菁）
