（2）肝炎肝硬化是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。①代偿性肝硬化：指早期肝硬化，一般属Child-PughA级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血；②失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属Child-PughB、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。
根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：①活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征；②静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。
肝硬化的影像学诊断：B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。
二、病原学诊断
（一）病原学分型
目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。
关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议，且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测，因此，不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。
（二）各型病毒性肝炎病原学诊断依据
1.甲型肝炎急性肝炎患者血清IgM型HAV抗体阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测IgM型HAV抗体阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子（RF）及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2～3周约8%～20%接种者可产生IgM型HAV抗体，应注意鉴别。
2.乙型肝炎有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV-DNA阳性；③血清IgM型HBc抗体阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。
（1）急性乙型肝炎诊断：必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：①HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后HBsAb阳转；②急性期IgM型HBc抗体滴度高，IgG型HBc抗体阴性或低水平。
（2）慢性乙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。
（3）慢性HBsAg携带者诊断：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。
3.丙型肝炎
（1）急性丙型肝炎诊断：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV-RNA阳性；或HCV抗体阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。
（2）慢性丙型肝炎诊断临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清HCV抗体阳性，或血清和/或肝内HCV-RNA阳性。
4.丁型肝炎
（1）急性丁型肝炎的诊断：①急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清IgM型HDV抗体阳性，IgG型HDV抗体低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDV-RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDV-RNA和/或HDVAg阳性，或IgM型HDV抗体和IgG型HDV抗体阳性，肝内HDV-RNA和/或肝内HDVAg阳性。
（2）慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清IgG型HDV抗体持续高滴度，HDV-RNA持续阳性，肝内HDV-RNA和/或HDVAg阳性。
5.戊型肝炎
急性肝炎患者血清HEV抗体阳转或滴度由低到高，或HEV抗体阳性＞1：20，或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）检测血清和/或粪便HEV-RNA阳性。目前IgM型HEV抗体的检测试剂尚未标准化，仍须继续研究，但IgM型HEV抗体检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。
（三）确立诊断凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（co-infection）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染（super-infection）。
确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后。例如：①病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性黄疸型（或急性无黄疸型）；②病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3（炎症活动程度2；纤维化程度3）；③病毒性肝炎，丙型，亚急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）；④HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下：a．病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型；b．HBsAg携带者。
对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：急性肝炎，病原未定；或慢性肝炎，病原未定。
三、组织病理学诊断
组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺，标本长度须在1cm以上（1.5～2.5cm）。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿标本应做连续切片，常规做HE及网状纤维和/或Masson三色染色，以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查，以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练，力求对病变定性正确，划分程度恰当，并密切与临床相结合，以保证组织病理学诊断的准确性。
（一）急性肝炎
急性肝炎为全小叶性病变，主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死，同时健存肝细胞呈现再生，胞核增大，双核增多或出现多核；窦枯否细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多；汇管区呈轻至中度炎症反应；肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。
（二）慢性肝炎
1.慢性肝炎的基本病变
小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死及纤维化。
（1）炎症坏死
常见有点、灶状坏死，融合坏死，碎屑坏死及桥接坏死，后两者与预后关系密切，是判断炎症活动度的重要形态学指标。
①碎屑坏死（PN）又称界面肝炎（interfacehepatitis），系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死，特点为单个核细胞浸润，交界带肝细胞坏死，肝星状细胞增生，可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。a.轻度：发生于部分汇管区，界板破坏死范围小，界面肝炎限局；b.中度：大部分汇管区受累，界板破坏可达50%，界面肝炎明显；c.重度：炎症致汇管区扩大，PN广泛，炎症坏死深达小叶中带，致小叶边界严重参差不齐，可致汇管区周围较广泛胶原沉积。
②桥接坏死（BN）为较广泛的融合性坏死，根据坏死连接部位不同分3类：a.汇管区-汇管区（P-P）BN主要由汇管区炎症及PN发展形成；b.汇管区-小叶中央区（P-C）BN沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，常致小叶结构破坏；c.中央-中央（C-C）BN两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化，与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。
（2）纤维化：指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1～4期（S1-4）。
①S1：包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，二者均不影响小叶结构的完整性。
②S2：纤维间隔即桥接纤维化（bridgingfibrosis），主要由桥接坏死发展而来，S2虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部仍保留。
③S3：大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。
④S4：早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同，在肝硬化时，纤维间隔包绕于假小叶周围，间隔内胶原及弹力纤维经改建，多环绕假小叶呈平行排列。
2.慢性肝炎病变的分级、分期（见表3）
将炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（G）和1～4期（S）。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级，当两者不一致时，总的炎症活动度（G）以高者为准。
表3慢性肝炎分级、分期标准
炎症活动度（G）纤维化程度（S）
级汇管区及周围小叶内期纤维化程度
0无炎症无炎症0无
1汇管区炎症变性及小数点、（CPH）灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化
2轻度PN（轻型，CAH）变性点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留
3中度PN（中型CAH）变性、融汇坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
4重型PN（重型CAH）BN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化
3.慢性肝炎的程度划分
慢性肝炎按炎症活动度（G）划分为轻、中、重三度。如S＞G，则应予特殊标明。
（1）轻度慢性肝炎（包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎）：G1-2，S0-2。①肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；②汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无限局碎屑坏死（界面肝炎）；③小叶结构完整。
（2）中度慢性肝炎（相当于原中型慢性活动性肝炎）：G3，S1-3。①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；②小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死；③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
（3）重度慢性肝炎（相当于原重型慢性活动性肝炎）：G4，S2-4。①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；②桥接坏死累及多数小叶；③大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。
4.慢性肝炎的组织病理学诊断
组织病理学诊断包括病因（根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因），病变程度及分级分期结果。例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，G3/S4；病毒性肝炎，乙型＋丙型，慢性，重度，G4/S3。
（三）重型病毒性肝炎
1.急性重型肝炎肝细胞呈一次性坏死，坏死面积＞肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死＞2/3者，多不能存活；反之，肝细胞保留50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，度过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往往较差。
2.亚急性重型肝炎肝组织新、旧不一的亚大块坏死（广泛的3区坏死）；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。
3.慢性重型肝炎病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
（四）肝硬化
1.活动性肝硬化肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。
2.静止性肝硬化假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。
病毒性肝炎的治疗原则
病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。
一、一般处理
（一）休息急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗。
（二）营养病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。
二、药物治疗
各型肝炎患者有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素C等。根据不同病情，可采用相应的中医中药治疗。
（一）急性肝炎
1.甲型肝炎：不变慢性，主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情，若出现病情转重，应及时按重型肝炎处理。
2.乙型肝炎：应区别是急性乙型肝炎还是慢性乙型肝炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。
3.丙型肝炎：确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗见《附件》。
4.丁型肝炎：同乙型肝炎治疗。
5.戊型肝炎：同甲型肝炎。
（二）慢性肝炎
应根据患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，因此，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗见《附件》。
（三）重型肝炎
以综合疗法为主，主要措施是加强护理，进行监护，密切观察病情。加强支持疗法；维持水电解质平衡，补给新鲜血液或血制品，含高支链氨基酸的多种氨基酸，抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环，降低内毒素血症，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等）。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。
（四）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者
可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其做肝穿检查，以便进一步确诊和做相应治疗。
《附件》
抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎
一、目的
抗病毒治疗的目的是：①抑制病毒复制，减少传染性；②改善肝功能；③减轻肝组织病变；④提高生活质量；⑤减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。
二、干扰素α治疗慢性乙型和丙型肝炎
（一）干扰素α治疗慢性乙型肝炎
