（第一节）过敏性紫癜
过敏性紫癜是多种原因引起的变态反应性血管炎，导致毛细血管通透性和脆性增高，引起皮肤、黏膜广泛出血，并可伴有肾功能损害的一种疾病。
一、病因及发病机理
（一）病因
本病属免疫血管性疾病，过敏原可能与下列因素有关：1．细菌与病毒感染细菌中以β-溶血性链球菌为常见，其次有金黄色葡萄球菌、结核杆菌和肺炎球菌等。病毒中以流感、风疹、水痘、流行性腮腺炎和肝炎等为最常见。
2．寄生虫感染
以蛔虫感染最多见，其次为钩虫，以及其他寄生虫。寄生虫的代谢产物或死后分解产物，均可使机体发生变态反应。
3．食物
以动物性食物为主，主要有鱼、虾、蟹、牛奶、蛋、鸡等。
4．药物
常用的抗生素（青、链、氯、红霉素）、各种磺胺类，解热镇痛药（水杨酸类、氨基比林、保太松、安乃近），镇静剂（苯巴比妥、水合氯醛、安宁），激素类（人工合成雌激素、丙酸睾丸酮、胰岛素），抗痨药（异烟肼），其他如洋地黄、奎尼丁、阿托品、克尿塞、D860、碘化物、金、砷、铋、汞等。
5．其他
如寒冷、外伤、昆虫叮咬、花粉、接种、结核菌素试验、更年期、甚至精神因素等。
（二）发病机理
以上因素对某些人有致敏作用，使机体产生变态反应。可能机理有：
1．速发型变态反应
致敏原进入机体与蛋白结合成抗原，刺激抗体形成，产生IgE，后者为一种亲细胞抗体，以其Fc分段与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体相结合，而以其Fab分段与抗原相结合。当致敏原再次入侵机体时，即与肥大细胞上的IgE结合，激发了细胞内一系列酶反应，释放组织胺和慢反应物质（SRS-A）。此外，致敏原与IgE结合后，不仅可使α2球蛋白释放缓激肽，也能刺激副交感神经兴奋，释放乙酰胆碱。组织胺、SRS-A、缓激肽和乙酰胆碱作用于血管平滑肌，引起小动脉及毛细血管扩张，通透性增加，进而导致出血。
2．抗原-抗体复合物反应
致敏原刺激浆细胞产生IgG（也可产生IgA和IgM），后者与相应抗原在血流中结合成小分子可溶性抗原一抗体复合物，能在血流中长期存在，促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组织胺和5-羟色胺，复合物沉积在血管壁和肾小球基底膜上并激活补体，其C3a、C5a、C5C6、C7可吸引中性粒细胞，对复合物进行吞噬，并释放溶酶体酶类物质，引起血管炎症及组织损伤。抗原-抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞，促其释放血管活性物质，使血管通透性增加，引起局部水肿和出血。
基本病理改变是毛细血管炎及小动脉壁纤维素样坏死，血管周围浆液渗出及炎细胞浸润。
二、临床表现
（一）一般症状
多数患者于发病前1～2周有上呼吸道感染史及症状。
（二）皮肤表现
典型皮疹为棕红色斑丘疹，突出于皮表，压之不褪色，单独或互相融合，对称性分布，以四肢伸侧及臀部多见，很少侵犯躯干，可伴有痒感或疼痛，成批出现，消退后可遗有色素沉着。除紫癜外，还可并发荨麻疹，血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死等。偶尔口腔黏膜或眼结合膜也可出现紫癜。
（三）关节表现
关节可有轻微疼痛到明显的红、肿、痛及活动障碍。病变常累及大关节，以膝、踝、肘、腕等关节多见，可呈游走性，常易误诊为“风湿病”。主要是关节周围病变，可反复发作，不遗留关节畸形。
（四）腹部表现
腹痛常见，多呈绞痛，是由血液外渗入肠壁所致。以脐及右下腹痛明显，亦可遍及全腹，但一般无腹肌紧张，压痛较轻，可伴有恶心、呕吐、腹泻与黑便。因肠道不规则蠕动，可导致肠套叠，可扪及包块，多见于儿童。偶可发生肠穿孔。如不伴有皮肤紫癜，常易误诊为“急腹症”。
（五）肾脏表现
肾炎是本病最常见的并发症，发生率在12％～65％，一般于紫癜出现后1～8周内发生，轻重不一，有的仅为短暂血尿，有的很快进展为肾功衰竭，但少见。主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿、浮肿及高血压等急性肾小球肾炎表现，少数可为慢性肾炎、肾病综合征，个别病例可转入慢性肾功衰竭。
以上四型（皮肤、关节、腹部、肾脏）可单独存在，两种以上合并存在时称为混合型。
（六）其他
少数病人出现紫癜后，病变累及脑膜血管，表现为头痛、呕吐、谵妄、抽搐、瘫痪和昏迷等。少数可累及呼吸系统，表现为咯血、喘鸣、胸膜炎、肺炎等。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1．病史及症状
（1）病史：①发病前是否患过上呼吸道感染；②是否食用异种蛋白质（鱼、虾、蟹等）；③有无接触某种花草、化学品、药物，及昆虫叮咬史。
④是否伴有腹痛及关节痛等症状。
（2）临床症状：头昏、乏力、纳差，部分病人有腹痛及关节痛。
可有呕吐、呕血或便血。
2．体检发现
皮肤紫癜：呈对称性分布，分批出现，略高出皮肤，大小不一，常融合成片，以四肢和臀部最多见。可伴有关节肿胀、压痛、运动障碍及脐周压痛。
3．辅助检查
（1）血液检查：无贫血，血小板计数正常，白细胞计数正常或轻度增高，出、凝血时间正常。
（2）骨髓象：正常骨髓象，嗜酸粒细胞可偏高。
（3）尿液检查：可有蛋白、红细胞、白细胞和管型。
（4）粪常规检查：部分病人可见寄生虫卵及红细胞，潜血试验可阳性。
（5）毛细血管脆性试验：阳性。
（6）病理学检查：弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围聚集。免疫荧光检查显示有IgA和C3在真皮层血管壁沉着。
4．诊断标准
（1）有过敏体质或有较肯定的过敏原引发。
（2）有下述临床表现：
①在紫癜发生前1～3周有低热、上呼吸道感染及全身不适等症状；
②典型的皮肤紫癜及相应皮损；
③病程中可有腹痛，或累及关节或肾脏。
（3）血小板计数、血小板功能和凝血时间均正常。毛细血管脆性试验可阳性。
（4）受累部位组织学检查示较均一的过敏性血管炎。
（5）除外其他疾病引起的血管炎，如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔藓样皮炎等。上述条件中病理检查不是必备的。
5．临床分型
根据病变部位不同分五型：
（1）紫癜（单纯）型：以皮肤损害为主。
（2）腹型：除皮肤表现外，有腹部阵发性绞痛或持续性钝痛，伴有呕血或便血。
（3）关节型：除皮肤表现外，伴有一个或多个关节肿痛。
（4）肾型：除皮肤表现外，出现蛋白尿、血尿和管型，少数可发生肾功能衰竭。
（5）混合型：腹型、关节型、肾型交替出现或同时发作。
（二）鉴别诊断
应与风湿性关节炎、急腹症、再生障碍性贫血、急性白血病、血小板减少性紫癜等疾病鉴别。根据病史及皮疹特点，诊断不困难，需与下列疾病相鉴别：
1．单纯皮肤型
需与感染性紫癜、药物性紫癜相鉴别，后者紫癜特点为无一定好发部位，非对称，亦不分批出现。尚需与血小板减少性紫癜鉴别，后者的紫癜特点为散在小点状或片状：无融合倾向，不突出于皮表，不对称分布。
2．关节型
需与风湿性关节炎鉴别，后者的关节红、肿、热、痛及游走性均较前者明显，且皮疹多为环形红斑或多形性红斑。
3．腹型
需与急腹症鉴别，后者有腹部肌肉紧张，压痛明显，体温升高，甚至出现中毒性休克，白细胞明显增加。但须注意过敏性紫癜也可有肠套叠及肠穿孔。
4．肾型
需与肾小球肾炎鉴别，二者临床表现及实验室检查无法区别，但后者无皮肤紫癜。
（第二节）原发性血小板减少性紫癜
原发性血小板减少性紫癜（ITP）是因为体内产生抗自身血小板的抗体，使血小板在肝脾被吞噬破坏，导致血小板明显减少，临床出现出血症状的一种疾病。
一、病因及发病机理
（一）病因
1．感染
急性型多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板减少与对原发感染的免疫反应有关，可能感染后，在体内形成抗原-抗体复合物，通过其抗体分子上的Fc片段与血小板上Fc受体相结合。附有免疫复合物的血小板易在单核噬细胞系统内被破坏，而导致血小板减少。这一现象在体外已得到证实，故可认为是一种免疫复合体病。另一种理论认为，感染因素改变了血小板膜的结构，使其具有抗原性，致产生抗自身血小板抗体（自身免疫性疾病）。或者抗病毒抗体对血小板膜抗原有交差免疫反应。这些假说尚待证实。
2．脾脏因素
通过体内闪烁扫描技术，以放射性同位素标记之抗体作用于血小板，发现约59％的结合抗体和血小板在脾内破坏；约14％在肝内破坏，以破坏结合抗体量多的血小板为主，故后者多见于重症病例。
此外，脾脏也是自身抗体合成的主要部位。
3．雌激素的作用
雌激素对血小板生成有抑制作用，并能促进单核巨噬细胞对结合抗体血小板的吞噬作用。
（二）发病机理
慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体，该抗体分别属于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等，而以IgG最多见。血小板表面亦可结合免疫球蛋白，称血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg），一般认为PAIgG可能是真正的抗血小板抗体，通过其IgG分子上Fab片段与血小板特异性抗原结合，然后通过其Fc片段与巨噬细胞受体结合，致血小板被吞噬和破坏。若血小板表面结合的IgG量多时，则可形成IgG双体，并激活补体，巨噬细胞上的Fc和C3b受体起协同作用，血小板更易被破坏。PAIgG量与病情呈正相关。血小板和巨核细胞二者有共同抗原性，巨核细胞亦可直接受破坏。ITP患者产生抗血小板抗体的相关抗原，可能为血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa。
细胞免疫在发病机制中具体作用尚不清楚。Ts的功能缺陷可能在本病中起一定作用。
二、临床表现
（一）急性型
多为10岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季节发病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在1～3周内。成人急性型少见，常与药物有关，病情比小儿严重。起病急骤，可有发热。
主要为皮肤、黏膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。黏膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌黏膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。
（二）慢性型
此病型占ITP的80％，多为20～50岁，女性为男性的3～4倍。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与黏膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见，但在急性发作时仍可发生。脾脏在深吸气时偶可触及。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1．病史及症状
（1）病史：①出血程度、诱因及部位；发病的年龄。②发病前1月内是否有病毒感染史。③是否有服用药物或接触有害物质史。④是否患有自身免疫性疾病、肿瘤或恶性血液病。
（2）临床症状：有头昏、疲乏无力，鼻衄或牙龈出血，成年女性月经过多。严重病人可有呕血、便血。极少数病人（<1％）可发生颅内出血，出现颅内高压表现，甚至昏迷。
2．体检发现
皮肤和黏膜可见瘀点、瘀斑，严重者呈大片瘀斑或血肿；口腔黏膜可有血泡，牙龈渗血；肝脾不大或轻度肿大；颅内出血者可有神经系统体征。
3．辅助检查
（1）血象：一般无贫血（出血严重者可有轻度贫血），白细胞数正常。血小板计数减少。
（2）出凝血检查：出血时间延长；凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间均正常。
（3）骨髓象：增生正常，巨核细胞数多增高，伴成熟障碍（多数病人产血小板型巨核细胞<30％）。
（4）自身抗体检查：血小板表面相关抗体（PAIgG）明显增多；血小板表面相关C3（PAC3）增多。
（5）血小板寿命测定：明显缩短。
4．诊断标准
（1）多次化验检查血小板减少。
（2）脾脏不增大或仅轻度增大。
（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍。
（4）具备以下5点中任何一点：①强的松治疗有效；②脾切除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板寿命缩短；（5）排除继发性血小板减少症。
（二）鉴别诊断
需排除急性白血病、淋巴瘤、血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫系统疾病、Evans综合征及药物等所致血小板减少。
