（第一节）肝脏的结构和功能
一、肝脏在人体中作用
肝脏好比人体内的一个巨大“化工厂”，在代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水与电解质调节中均起着非常重要的作用。
（1）代谢功能：①糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮存于肝脏；当劳动等情况需要时，肝细胞又能把肝糖元分解为葡萄糖供给机体利用。当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。②蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；除球蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆蛋白质的生成、维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应、尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。③脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成、脂蛋白合成和运输均在肝内进行。④维生素代谢。许多维生素如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常，如继发维生素A缺乏时出现夜盲或皮肤干燥综合征。⑤激素代谢。肝脏参与激素的灭活。
当肝功长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀少或脱落，阳痿、睾丸萎缩、月经失调以及肝掌及血管痣。
（2）胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造、分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊。正常情况下，每天肝脏制造800～1000毫升的胆汁。胆囊仅起浓缩和排放胆汁的功能，以帮助小肠内脂肪的消化和吸收。
（3）解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素，包括药物的代谢和分解产物，均要在肝脏解毒。肝细胞对一切毒物通过氧化、还原、水解和结合等方式变为无害物质排放体外。
（4）免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。它能通过吞噬、隔离和消除、改造入侵和内生的各种抗原，因此与人体的免疫能力密切相关。
（5）血液凝固功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造。
肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。因此肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行。肝功衰竭者常死于出血。
（6）其他：肝脏参与人体血容量的调节、热量的产生和水及电解质的调节。如肝脏损害时对钠、钾、铁、铜、钙、镁、磷、锌等电解质调节失衡，尤其常见的是水钠在体内潴留，引起水肿。
二、肝脏的位置和解剖学特点
人的肝脏大部分位于腹腔右上部，小部分在左上部，是人体最大的重要实质性脏器，一般重1200～1600克。成年人肝脏的重量为体重的1／40～1／50；小儿肝脏的重量约占体重的1／20。正常肝脏外观呈红褐色，质软而脆。肝上界与膈穹的位置一致，约在右侧第五肋间（相当于叩诊的相对浊音界），肝脏有一定的活动度，可随体位的改变和呼吸而上下移动。肝下界一般不超出肋弓。正常情况下在肋缘下摸不到肝脏，而小儿多可在肋缘下触及。
肝脏被镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚，左叶小而薄。按新的分叶方法将肝脏分为：左内叶，左外叶，右前叶，右后叶及尾状叶。肝脏下面有连成H形的两条纵行沟和一条横行沟。横行沟为肝门，是门静脉、肝动脉和肝管以及神经、淋巴管的出入处；右纵行沟前方为胆囊，后方为下腔静脉；左纵行沟前方为圆韧带，后方为静脉韧带及静脉导管的遗迹。
三、肝脏的组织学特点和肝小叶的主要结构
肝脏表面有一薄层致密的结缔组织构成的被膜。被膜深入肝内形成网状支架，将肝实质分隔为许多具有相似形态和相同功能的基本单位，称为肝小叶。人类肝脏约有50万个肝小叶。肝小叶呈多角棱柱体，约1毫米×2毫米大小，小叶的中轴贯穿一条静脉，为中央静脉。肝细胞以中央静脉为中心呈放射状排列，形成肝细胞索。肝细胞索相互吻合成网，网眼间有窦状隙和血窦。肝细胞间的管状间隙形成毛细胆管。因此可以说：肝小叶是由肝细胞、毛细胆管、血窦和相当于毛细淋巴管的窦周隙（狄氏间隙）所组成。
肝细胞为多角形，直径为20～30微米。肝细胞核呈圆形，位于细胞的中央，其内有1个或多个核仁。电子显微镜下细胞浆内可显示各种细胞器和包涵物，如线粒体、高尔基体、溶酶体、内质网、糖元、脂滴和色素等。细胞核内有染色质，由螺旋结构的脱氧核糖核酸（DNA）和蛋白质组成。
四、肝脏部分切除后有再生的恢复能力
成人肝脏重达1500克左右，是腹腔中最大的器官，1分钟流经肝脏的血液量高达1000毫升以上。肝脏即使被割掉一半，或者受到严重伤害，残留的正常肝细胞仍能照常从事其工作。实验证明，把鼠肝切掉一半后，老鼠照常进食并且朝气蓬勃地活着，检查其肝功指标往往仍正常。若在人的肝脏内长了大小不等的多个瘤块，或癌已使肝脏变形，只要这些占位性病变不压迫汇管区，只要尚存300克以上的健康肝组织，患者饮食方面仍无明显症状，肝功也无太大障碍。经手术切除肝脏75％的老鼠于3周后便能恢复原状；同样情况的狗亦需3周；人类则需4个月左右。由此可见，肝脏具有其他器官无法比拟的旺盛的再生和恢复能力。
根据上述理论，手术切除肝癌的患者至今生存10年以上者已不乏其人，个别肝癌切除患者已健在20年。急性肝坏死实行换肝术后已有存活12年以上的报道。随着科技发展，应相信彻底征服病毒性肝炎和肝癌的日子是一定会到来的。
（第二节）肝炎的防治综述
一、肝炎是怎么回事
肝炎就是指肝脏发炎。许多病原微生物如病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体及某些原虫和寄生虫的感染都可能引起肝脏发炎；各种毒物（如砒霜）、毒素（细菌的内、外毒素）和某些药物（如雷米封、消炎痛、氯丙嗪、氟烷等）的中毒都可引起中毒性肝炎。由药物中毒引起的有时也可称为药物性肝炎；由细菌引起的肝炎可称为细菌性肝炎；由病毒引起的肝炎，就称为病毒性肝炎。
但是通常人们所说的“肝炎”，指的是由甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及庚型肝炎病毒所引起的病毒性肝炎。上述各型病毒的主要病变都在肝脏，都具有相类似的临床表现，也都具有传染性强、病程较长及危害性大的共性。可是在病原学、血清学、临床经过及预后、肝外损害等方面都有明显不同。从现在起我们就用甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎及庚型肝炎等习惯叫法，来进行以后的问答。
二、病毒性肝炎的种类
病毒性肝炎至少有7种。除1990年前已被世界公认的5种（甲型、乙型、丙型、丁型及戊型）肝炎外，近年又发现了己型和庚型肝炎。它们分别由甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）、己型肝炎病毒（HFV）及庚型肝炎病毒（HGV）引起。甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒均已有确定的方法检测；己型肝炎病毒尚不能检测，临床上靠排除甲型至庚型肝炎后才可作诊断。
三、病毒性肝炎在临床上类型
7种病毒性肝炎在病原学、血清学以及临床经过、肝外器官损害等多方面均有所不同，但甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型肝炎的临床表现却颇相类似。因此，从临床症状和体征上对每一病例很难区别是哪种肝炎。
根据7种病毒性肝炎在临床表现上的共性，常用于诊断的临床类型有：（1）急性黄疸型肝炎（少数可发展成为慢性重型肝炎）。
（2）急性无黄疸型肝炎（部分患者迁延不愈或反复发作，可发展为慢性，以乙型、丙型、丁型、庚型肝炎多见）。
（3）慢性肝炎（轻型、中型、重型）。包含1995年前主要从病理角度区分的慢性迁延性肝炎（CPH）和慢性活动性肝炎（CAH）。甲型、戊型肝炎一般不转为慢性。
（4）淤胆型肝炎。
（5）重型肝炎（急性、亚急性、慢性重型）。
四、肝炎的早期发现和预防
只要有肝病的一般知识，对肝炎有所警惕，充分注意以下几个方面，早期发现肝炎是完全可以做到的。
（1）近半个月至6个月内曾与肝炎患者密切接触，吃过半生不熟的海产贝类食物，或输过血、注射过血浆、白蛋白、人血或胎盘球蛋白等；或有过不洁性接触；用过消毒不严格的注射器，接受过针灸、文身、拔牙和手术等，即有被传染上肝炎的途径。
（2）近日来全身疲乏无力、不想吃东西、恶心、呕吐、厌油腻、腹胀、肝区痛、大便不调、尿黄似浓茶等；经休息后上述症状仍持续不好转，而又找不到其他原因时，就应考虑到患肝炎的可能性。如能及时去医院检查，发现肝肿大，尤其是黄疸，就应当高度怀疑有患肝炎的可能。
（3）有第（1）项接触史和第（2）项自觉症状体征者应迅速做必要的实验室检查。如已有巩膜、皮肤或黏膜黄染，马上可做尿三项检查。如发现尿中胆红素阳性（正常人尿中胆红素阴性），同时查出血清丙氨酸氨基转移酶升高时，患肝炎的可能性更大。对起病缓慢，症状轻微，可怀疑为无黄疸型肝炎，隐性感染或亚临床肝炎者，应定期进行实验室检查。
（4）进一步做肝炎病毒方面的抗原及抗体检查，以明确属于哪一种肝炎。当甲肝病毒抗体免疫球蛋白M（抗-
HAIgM）阳性时即可考虑为甲型肝炎；高滴度的抗乙肝核心抗体免疫球蛋白M（抗-HBcIgM）阳性伴有乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性时，可考虑为乙型肝炎。同样采用丙型、丁型、戊型、庚型肝炎特异性的诊断试剂盒进行检测，均可分别协助确定肝炎的病原。
五、有黄疸就是肝炎吗
有黄疸就是肝炎的说法是不正确的。由于：
（1）某些原因（先天性代谢酶和红细胞遗传性缺陷）以及理化、生物及免疫因素所致的体内红细胞破坏过多，发生贫血、溶血，使血内胆红素原料过剩，均可造成肝前性黄疸。
（2）由于结石和肝、胆、胰肿瘤以及其他炎症，致使胆道梗阻，胆汁不能排入小肠，就可造成肝后性黄疸。
（3）新生儿降生不久可因红细胞大量破坏，肝细胞对胆红素摄取障碍而出现生理性黄疸。还有先天性非溶血性吉尔伯特（Gilbert）病引起的黄疸和新生霉素引起的黄疸，都是肝细胞内胆红素结合障碍所造成。另外一些感染性疾病如败血症、肺炎及伤寒等，在少数情况下也可出现黄疸。严重心脏病患者心力衰竭时，肝脏长期淤血肿大，可以发生黄疸。各种原因造成的肝细胞损害，均可引起肝性黄疸。
由此可见，只要是血中间接胆红素或直接胆红素的浓度增高，都可以发生黄疸。肝炎仅是肝性黄疸的诱因之一。遇到黄疸患者，应根据具体情况，结合体征、实验室检查、肝活体组织检查、B超及CT、磁共振等理化检查结果进行综合判断，找出黄疸的原因，千万不要一见黄疸就武断为肝炎。
六、肝炎患者肝区疼痛的原因
肝胆唇齿相连，均由腹腔神经丛交感支、迷走神经腹支和脊髓神经的膈神经支配。肝、胆组织中分布着许多内脏神经的感受器。肝脏一旦发生炎症或接受压力、温度或化学性刺激，就可形成冲动，传入大脑，产生疼痛、压痛甚至绞痛或针刺样、烧灼样感觉。肝包膜上的神经与膈神经相连，属脊髓感觉神经支配。急性肝炎患者由于肝脏充血、肿胀、渗出和肝细胞坏死，使肝脏外的包膜极度撑开，撑紧的肝包膜刺激神经后产生胀痛、钝痛、重压感或针刺样疼痛，体检时患者常诉有触压或叩击痛。
