怎样掌握血管紧张素转换酶抑制剂起始剂量
开始应用血管紧张素转换酶抑制剂时，应当从小剂量开始，如果可以耐受则应逐渐增加剂量。开始治疗1～2周检测肾功能和血钾，以后定期复查，特别是以往有低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症或使用补钾药物的患者。由于体液潴留可降低治疗效果，而血容量不足可增加血管紧张素转换酶抑制剂的不良作用。因此，在开始治疗前应当调整好利尿剂的剂量。总之，血管紧张素转换酶抑制剂应用的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。一般每隔3～7日剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。
应用中如果出现不良反应，或改变其他治疗对其带来影响时，都应当调整血管紧张素转换酶抑制剂的治疗计划。如果不良反应持续存在或调整其他治疗后尚未稳定，则应当暂缓剂量的调整。
血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭的适应证有哪些，如何使用
临床研究资料证明，血管紧张素转换酶抑制剂对各种轻、中、重度心力衰竭均有效。它可改善血流动力学，改善运动耐量，显著降低心力衰竭患者的病死率，且对去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ活性水平较高的心力衰竭患者效果更佳。所以，临床上对慢性心力衰竭患者均可使用，并且应长期使用，除非患者有禁忌证或不能耐受。
但应注意，血管紧张素转换酶抑制剂的疗效在使用1～2个月以后才逐渐显现，所以不适宜抢救时使用，而且在使用初期即使没有明显效果，也应坚持。在使用前应尽量控制好体液潴留，并将利尿剂维持在合适剂量。
治疗心力衰竭常用的血管紧张素转换酶抑制剂及具体用法如下：卡托普利初始剂量625毫克，每日3次，目标剂量可达25～50毫克，每日3次；依那普利初始剂量25毫克，每日1次，目标剂量10毫克，每日2次；培哚普利初始剂量2毫克，每日1次，目标剂量4毫克，每日1次；雷米普利初始剂量125～25毫克，每日1次，目标剂量25～50毫克，每日2次；苯那普利初始剂量25毫克，每日1次，目标剂量5～10毫克；福辛普利初始剂量10毫克，每日1次，目标剂量20～40毫克，每日1次；西拉普利初始剂量05毫克，每日1次，目标剂量10～25毫克，每日1次；赖诺普利初始剂量25毫克，每日1次，目标剂量5～20毫克，每日1次。
血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭的禁忌证和注意事项有哪些
绝对禁用血管紧张素转换酶抑制剂的情况如下：以往使用血管紧张素转换酶抑制剂曾经出现过威胁生命的不良反应。例如，曾有血管神经性水肿，或无尿性肾功能衰竭，或妊娠的患者。以下情况慎用：例如，双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高＞652毫摩／升，高钾血症（＞55毫摩／升）；血压较低，收缩压＜12千帕（90毫米汞柱）；重度血容量不足，重度主动脉、二尖瓣狭窄，限制性心包炎，肾性高血压，尤其是双侧肾血管病变，或孤肾伴肾动脉狭窄。
临床应用注意事项：①密切监测血压。低血压是主要的不良反应，特别是合用利尿剂时更易出现。若在治疗前患者的收缩压低于133千帕（100毫米汞柱）时，应当在密切监护下开始治疗，一般先给半量，如无体位性低血压再增量，并注意纠正低血容量。在血管紧张素转换酶抑制剂的治疗过程中，虽出现低血压，收缩压＜120千帕（90毫米汞柱），但患者没有症状时，仍可继续使用。
②定期监测肾功能。应当监测患者的肾功能变化情况，尤其当肌酐水平升高＞30％时，应当特别小心。一般在治疗前，每一剂量治疗1～2周后、治疗3个月及6个月等时间点监测肾功能。此外，由于改变治疗方案可能会影响肾功能，故以往曾发生过或现已存在肾功能不全或电解质紊乱的患者更要小心。
③监测血钾。除非有明显低钾血症，一般不宜同时补充钾盐，或和保钾利尿剂合用。
④咳嗽。咳嗽也是常见的不良反应，若咳嗽较重，患者不能耐受时，可减量或停用。
血管紧张素转换酶抑制剂能否降低心力衰竭的病死率
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不但有扩张血管的作用，更因阻滞了血管紧张素Ⅱ对心脏的重构，所以既能缓解或消除心力衰竭症状，改善血流动力学及左心室功能，提高运动耐量，改善生活质量，又能逆转肥厚心肌，阻断充血性心力衰竭患者的神经体液及生物因子对心血管的恶化作用，从而打断了充血性心力衰竭的恶性循环。它是目前公认的能降低充血性心力衰竭患者病死率的抗心力衰竭有效药物。
值得注意的是，血管紧张素转换酶抑制剂治疗充血性心力衰竭，一是要消除小剂量同样有效的认识误区，严格按已定目标剂量服用。也就是说，将临床使用剂量增加到大规模临床研究时使用的剂量。然而临床实际使用的剂量，常常小于推荐的起始剂量和维持剂量。临床上小剂量应用现象十分普遍，认为小剂量也同样有效，而且更好，这是一种误解。一些研究资料表明，大剂量较小剂量对血流动力学，神经内分泌，症状和预后产生更大作用。二是应坚持长期服用，当服用剂量递增到一定的程度时，应维持此剂量长期治疗。临床观察发现，尽管使用ACEI48小时内某些患者的症状可以改善，但其临床疗效的发挥通常需要数周、数月或更长时间，即使症状没有改善，长期使用ACEI也可以降低病死率和住院率。中途撤除血管紧张素转换酶抑制剂可能导致临床症状恶化，因此除非有血管紧张素转换酶抑制剂的绝对禁忌证，否则应坚持长期使用。
血管紧张素转换酶抑制剂有哪些不良反应
血管紧张素转换酶抑制剂主要有两方面的不良反应：一是与血管紧张素Ⅱ抑制有关的不良反应，包括低血压、肾功能恶化、钾潴留；二是与激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。除此之外，也可能发生其他不良反应，如皮疹和味觉异常等。
（1）低血压：血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭的常见不良反应是低血压和头晕。多发生在开始治疗的最初几日或增加剂量时。肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活明显的患者，发生早期低血压的可能性最大。这些患者往往有低血容量，近期明显或快速使用过利尿剂，或低钠血症患者（血钠浓度低于130毫摩／升）。
防止方法有：①密切观察下坚持以极小剂量起始。②先停用利尿剂1～2日，以减少对肾素—血管紧张素—醛固酮系统的依赖性。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时，不一定也会出现症状。只要没有明显的体液潴留现象，可减少利尿剂剂量或放宽钠盐的限制，以减少对肾素—血管紧张素—醛固酮系统的依赖性。多数患者经适当处理后，仍适合长期使用血管紧张素转换酶抑制剂。
（2）肾功能恶化：肾脏血流量减少时，肾小球滤过率明显依赖于血管紧张素Ⅱ介导的出球小动脉的收缩，心功能Ⅳ级或低钠血症的患者易导致肾功能恶化。血管紧张素转换酶抑制剂使用后，肌酐显著升高＞442微摩／升者，中度心力衰竭者多见，伴动脉狭窄或合用非甾体类抗炎制剂者多见。
（3）高钾血症：血管紧张素转换酶抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，心力衰竭患者可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病时易发生高钾血症。一般情况下，高钾血症出现于肾功能不良的患者。因此，血管紧张素转换酶抑制剂应用1周后，应复查肾功能和血钾，如血钾≥55毫摩／升时，应停用血管紧张素转换酶抑制剂。
（4）咳嗽：血管紧张素转换酶抑制剂引起的咳嗽特点是干咳，多见于治疗开始的几个月内。要排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽，如果停药后咳嗽消失，再用时咳嗽重现，高度提示咳嗽是由服用血管紧张素转换酶抑制剂引起的。咳嗽较轻，患者可以耐受的，应鼓励患者继续服用，咳嗽较重时可考虑停药，改用其他药物治疗。
（5）血管性水肿：虽然较为罕见（＜1％），但可出现声带水肿而威胁患者生命，危害性较大，应予以注意。血管性水肿多见于首次用药或治疗最初24小时内。由于可能是致命性的，所以一旦怀疑为该反应，患者应当终身避免使用血管紧张素转换酶抑制剂。有血管水肿的患者不应当尝试使用血管紧张素转换酶抑制剂。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗心力衰竭的作用机制是什么
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以干扰肾素—血管紧张素—醛固酮系统，对激肽酶没有抑制作用，从而发挥了血管紧张素转换酶抑制剂的益处，同时尽可能减少了其不良反应的危险。现在已知血管紧张素转换酶抑制剂的许多不良反应与抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）合成有关，而其部分益处来自激肽的聚集。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可阻断经血管紧张素转换酶和非血管紧张素转换酶途径产生的血管紧张素Ⅱ与AT1受体的结合，因此理论上此类药物对血管紧张素Ⅱ不良反应的阻断比血管紧张素转换酶抑制剂更直接、更完全。应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后，血清血管紧张素Ⅱ水平上升和AT2受体结合加强，从而发挥有利的效应。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对缓激肽的代谢无影响，因此不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用，但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。
应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗心力衰竭是希望其疗效至少等同于血管紧张素转换酶抑制剂，而不良反应更少。现有临床资料表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂安全、有效，对心、脑、肾有保护作用，是一类有前途的心血管病药物。但目前的临床试验并未证实其治疗慢性心力衰竭的疗效优于血管紧张素转换酶抑制剂。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的使用剂量和安全性如何
目前，在治疗慢性心力衰竭中，有大规模临床试验证据的药物为氯沙坦和缬沙坦。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的不良反应很少，特别是咳嗽等不良反应明显少于血管紧张素转换酶抑制剂。在国外的一些研究中比较了氯沙坦与卡托普利治疗老年心力衰竭的安全性和耐受性。随访1年后发现，两种药物治疗后肾功能不全的发病率没有区别。与使用血管紧张素转换酶抑制剂一样，使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂同样需要监测肾功能。常见的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂见表1：
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗心力衰竭的注意事项有哪些
（1）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗心力衰竭有效，但血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降低病死率的疗效是否与血管紧张素转换酶抑制剂相同，目前尚不明确。因此，对于以往没有使用过血管紧张素转换抑制剂的患者，不宜首先使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。采用过血管紧张素转换酶抑制剂或可以耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者，仍应以血管紧张素转换酶抑制剂为首选。
（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者。与血管紧张素转换酶抑制剂一样，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾，应用时需小心。
（3）目前认为，在使用血管紧张素转换酶抑制剂的心力衰竭患者，加用β受体阻滞剂优于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。正在使用血管紧张素转换抑制剂和β受体阻滞剂的患者，不宜使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，血管紧张素Ⅱ拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂可以合用。
β受体阻滞剂治疗心力衰竭的作用机制是什么
长期以来，由于β受体阻滞剂对心肌收缩有抑制作用，一直将心力衰竭列为β受体阻滞剂的禁忌证，但近年来研究发现，心力衰竭患者交感神经过度兴奋，可使儿茶酚胺分泌持续增加，长期儿茶酚胺的刺激，可使患者心肌β受体密度下调，导致交感活性刺激β受体的正性肌力作用下降或根本无作用。应用β受体阻滞剂，能阻断内源性儿茶酚胺的过度刺激和去甲肾上腺素释放，使β受体密度上调，改善交感神经系统对衰竭心脏的保护作用，阻断其恶性循环，使心率减慢，心肌张力及耗氧量降低，抑制过度反应的肾素—血管紧张素—醛固酮系统的活性。因此，β受体阻滞剂虽有负性肌力作用，但对患者心脏又有多方面的保护作用。国外的大规模临床对比资料表明，β受体阻滞剂能显著降低慢性心力衰竭的病死率。
同时国外研究资料还显示，不仅选择性β受体阻滞剂对心力衰竭有显著疗效，非选择性β受体阻滞剂卡维地洛对治疗心力衰竭的效果更显著。所以，目前许多国家将β受体阻滞剂列为继强心、利尿、扩张血管治疗心力衰竭之后第Ⅳ类重要药物。
总之，长期使用β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭，可以改善患者心脏收缩功能，逆转心室重塑，并具有抗氧化和抗细胞凋亡的作用。
用于治疗心力衰竭的β受体阻滞剂如何分类
目前主要有四类：
（1）第一类选择性阻滞β1受体，如美托洛尔和比索洛尔。
（2）第二类非选择性阻滞β1和β2受体，如普萘洛尔。
（3）第三类非选择性阻滞β1、β2和α受体，如卡维地洛。
（4）第四类是有内在抑交感活性的β受体阻滞剂，如扎莫特罗。
