§§§第一节概述
急性胰腺炎是由胰腺分泌的消化酶对胰腺自身消化而引起的化学性炎症，是常见的急腹症，其发病率在我国有逐年增高的趋势。本病多发生在青壮年，尤其在胆石病、慢性胆道系统感染、胆道蛔虫病的患者中容易出现，女性多于男性。发病的主要原因是由于管内的压力骤然增高，进而使小的胰管破裂，胰腺分泌的消化液溢出到胰腺组织间隙内；也有因胰腺受外伤而使胰管破裂致病的；也有因胰腺的血液供应障碍而诱发的。急性胰腺炎主要的病理改变是胰腺充血、水肿，甚至出血坏死。所以临床上就根据病理改变将急性胰腺炎分为水肿型和出血型两种。这两种类型的急性胰腺炎在临床上都表现为发病急、病情重、进展快、易生变症，特别是急性出血坏死型胰腺炎，病死率较高。建国以来，由于大力开展中西医结合治疗急腹症的研究，急性胰腺炎的治疗取得了很大的进展，疗效显著提高，急性水肿型胰腺炎的非手术（即内科治疗）治愈率在95%以上，急性出血坏死型胰腺炎的病死率也已明显下降。
§§§第二节诊断
一、诊断要点
（1）起病急骤，常在饱餐或饮酒后发作。上腹部持续性剧烈疼痛，有时呈现像刀割一样疼痛，并向腰、背、左侧肩部放射，恶心、呕吐频繁，往往伴有中等程度的发热（39℃以下）。严重者可发生休克。
（2）上腹部压痛、反跳痛（按压手放开后疼痛加剧就叫反跳痛）、腹肌轻度紧张。少数严重的病例可以出现黄疸、脐或两侧腹部皮下出血、腹膜炎及腹部肿块。
（3）血液中的白细胞总数及中性粒细胞增高。血及尿的淀粉酶、血清脂肪酶显著升高。血清淀粉酶一般在出现症状后2～12h内升高，3～4d内恢复正常，尿淀粉酶持续时间相对较长，多在1星期后恢复正常。血清脂肪酶多在3～4d才升高，持续的时间也较为长久，所以尿淀粉酶和血清脂肪酶的升高尚能补充血清淀粉酶过快转阴之不足，从而为急性胰腺炎之确诊提供证据。急性胰腺炎时血清淀粉酶与血清肌酐清除率之比常常大于5．3%。此外，还可以出现血糖高、血钙低现象，血清正铁血白蛋白测定在出血坏死型急性胰腺炎时常为阳性。
（4）超声显像扫描可以见到胰腺普遍增大，光点增多。X线腹部平片可以发现膈肌升高、肠麻痹等特征，并有助于排除其他急腹症。
二、临床类型
1．水肿型此种类型最多见，约占90%。有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但腹肌不紧张，血清或尿淀粉酶在短期内明显增高。此型一般预后良好。
2．出血坏死型临床症状较重，发热持续不退，血清淀粉酶持续下降，以至出现休克、腹膜炎、低血钙、高血糖、低血氯、低蛋白血症和氮质血症，预后差。
三、并发症水肿型急性胰腺炎很少有并发症，一般病程在1～2星期内症状消失，但常常会出现反复发作的情况。出血坏死型急性胰腺炎病情凶险，很容易发生并发症，例如并发腹腔内和腹膜后脓肿、胰腺假性囊肿以及胰源性糖尿病等。
四、鉴别诊断
1．急性胃肠炎多在暴饮暴食、饮食不慎后突然发作，需与急性胰腺炎鉴别。但急性胃肠炎除有恶心、呕吐、腹部疼痛外，可有腹泻、肠鸣音亢进，且最重要的鉴别点就是反复化验血、尿淀粉酶正常。
2．消化性溃疡急性穿孔本病也是突然发病，上腹部疼痛剧烈，但腹肌板样强直，与急性胰腺炎可以此鉴别。消化性溃疡急性穿孔者既往有溃疡病史，肝脏浊音界消失，X线透视可见膈下有游离气体，血淀粉酶检查一般不超过500u（苏氏法），尿淀粉酶很少超过250u（苏氏法）。
3．胆石病急性发作与急性胰腺炎的相似之处是发病急，伴有恶心、呕吐症状。但胆石病发作的上腹部疼痛偏于右上腹，并放射到右侧肩背部，右上腹腹肌紧张并有轻度压痛，莫非氏征阳性，超声检查可以发现结石梗阻现象等，可以帮助鉴别。应该指出的是，胆囊炎、胆石病急性发作时，尿、血淀粉酶均可以轻度增高，如果并发胰腺炎，则血、尿淀粉酶会很高。由于急性胰腺常常是急性胆囊炎、胆石病的并发症，所以在临床上既要明确二者的鉴别点，又要时刻警惕二者同时发生的可能，反复检查血、尿淀粉酶便是比较可靠的监控指标。
4．急性肠梗阻本病有阵发性腹部绞痛、腹胀等症状与急性胰腺炎相类似，但急性肠梗阻腹痛的位置多在肚脐的周围或全腹，腹胀、肠鸣音亢进，呈气遇水声，排便、排气停止，X线腹部平片显示肠内液伞（俗称降落伞），一部分患者有手术或肠病史等。还应该注意到急性肠梗阻时，血、尿淀粉酶仅轻度升高或不升高。
5．心肌梗塞临床有一些不典型的心肌梗塞特别是发生在下壁的心肌梗塞，疼痛位置偏低，起病突然，需与急性胰腺炎相鉴别。心肌梗塞的患者有冠心病史，发作时伴有胸部压迫感，气短，胸闷，疼痛放射到左臂内侧，心电图有心肌梗塞的表现。血清谷草转氨酶和乳酸脱氢酶增高，中年以上发病较多，所以对于老年人发作上腹部疼痛，一定要谨慎从事。
§§§第三节中西医结合治疗
水肿型急性胰腺炎，单纯采用中药就可以取得良好疗效，病情重者须采用中西医结合治疗；至于出血坏死型急性胰腺炎，如内科疗法无效则可改行手术引流。
一、中医对急性胰腺炎的认识中医文献中虽然没有“急性胰腺炎”的名称，但却有不少与本病的临床表现相类似的记载。比如在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中说：“……心下至少腹，鞭满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》指出：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”《诸病源候论·心腹痛候》则分析其病因病机指出：“心腹痛者，由脏腑虚弱，风寒客于其间故也。邪气发作，与正气相击，上冲于心则心痛，下攻于腹则腹痛，下上相攻，心腹绞痛，气不得息。”《丹溪心法·心脾痛》记载：“假如心痛，有因平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛，用桃仁承气汤下之。”可见急性胰腺炎应当属于中医“结胸”“脘痛”“心脾痛”的范畴，也说明了本病的发生主要是由于饮食不节，暴饮暴食，生冷不洁，嗜好油腻，过量饮酒；也可因情志不畅，肝失疏泄，或蛔虫上扰，胆腑闭阻；亦有因创伤、手术损伤等导致肝胆气机阻滞，郁而化火。另一方面肝气郁结，肝木克土，以致中焦壅塞，湿热相合，氤氲不散，形成痞满燥实之症候。水肿型急性胰腺炎多属于这种病理变化。若病情进一步发展，正气不能胜于邪气，则变成正虚邪陷，腐肉成脓，热毒传入营血，迫血妄行的病理变化，出现斑疹隐隐，鼻衄便血，甚至出现厥脱证候，急性出血坏死型胰腺炎大概都是这种情况。
针对急性胰腺炎痞满燥实的病机特点，治疗大法则应以泻下通腑为主，同时还应衷中参西，根据气滞、胆石、蛔虫等不同病因来立法、处方、遣药。
二、辨证分型治疗
（一）肝郁气滞型
①症状：脘胁胀痛，阵阵加剧，嗳气频繁，恶心、呕吐，甚则大便秘结，舌苔薄黄，脉象弦细或紧。②治则：疏肝理气，清热通便。③方药：清胰汤。柴胡15g、黄芩9g、胡黄连10g、白芍15g、木香10g、元胡10g、生大黄（后下）15g、芒硝（冲服）9g、枳实10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型相当于水肿型急性胰腺炎。病机特点是气机阻滞。清胰汤是天津南开医院创立的治疗急性水肿型胰腺炎的专方，也是中西医结合治疗急腹症所取得的最早成果之一。不难看出，清胰汤其实就是大柴胡汤的加减变方，之所以能取得较好的临床疗效，笔者认为清胰汤同大柴胡汤一样，是把整体治疗和局部结合起来的好方剂。方中以柴胡、黄芩起小柴胡汤的作用，属可整体调节，是针对整体，贯穿一个“和”字；用大黄、芒硝有承气汤的意思，偏于局部通腑，贯穿一个“通”字。因为急性胰腺炎既有局部病变，又有整体反应，只有把“和”与“通”结合起来，才能全面解决问题。另据上海著名的大黄应用研究专家焦东海教授介绍，在大黄治疗的消化道疾病中，疗效最好的是急性水肿型胰腺炎。
（二）肝胆实火型
①症状：脘胁剧痛，拒按，发热，黄疸，恶心呕吐，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或数或沉细而数。②治法：泻肝胆实火，利中焦湿热。③方药：清胰汤合龙胆泻肝汤加减。茵陈30g、龙胆草15g、栀子10g、木通6g（或滑石12g）、柴胡15g、白芍15g、黄芩10g、胡黄连10g、枳实10g、木香10g、元胡10g、生大黄（后下）10g、芒硝（冲服）10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型相当于胆道感染引起的胰腺炎，包括一部分出血坏死型胰腺炎。清胰汤清泻肝胆之实火，再合用三黄泻心、龙胆泻肝汤，则泻火利湿之效更加显著。临床上一般配合抗生素、大型输液、输血等，可以治愈大部分急性胰腺炎患者，对一部分出血坏死型患者亦有一定疗效。
（三）蛔虫上扰型
①症状：腹疼钻心，痛时汗出肢冷，恶心呕吐，多有吐蛔，面部有白斑，或有红花舌等蛔虫征象，舌苔白或微黄，脉忽大忽小。②治法：疏肝理气，安蛔驱蛔。③方药：清胰汤合乌梅丸加减。柴胡15g、白芍15g、黄芩10g、胡黄连10g、槟榔10g、乌梅10g、细辛10g、川椒10g、使君子15～24g、苦楝皮15～24g、芒硝（冲）10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：此证型不用说，一看就知道是胆道蛔虫病并发了胰腺炎，所以治疗便在清胰汤疏肝解郁、泻热通降的基础上配伍乌梅丸的方义，酸、苦、辛并用，使蛔虫得伏、得静、得下。蛔虫一下，胰腺管畅通无阻，胰腺炎也就自然痊愈了。
三、西医治疗
1．解痉止痛剂阿托品0．5mg与异丙嗪25mg合用肌肉注射，必要时4～8h重复1次。若疼痛严重，一般药物不能缓解者，可用度冷丁50～100mg，肌肉注射，亦可用吗啡10mg肌肉注射，但均需4～8h重复1次。0．1%普鲁卡因生理盐水100ml静脉滴注也有效。
2．抑制胰酶活性早期应用则效果较好，如果已有明显的出血、坏死病灶，则效果不大。用抑肽酶10万单位，静脉滴注，每日1次～2次，等到病稳定，尿淀粉酶值下降到正常时，可以停用。
3．抗休克治疗出血型急性胰腺炎应输血浆或全血，用来纠正低血容量状态。在输血未准备好之前，可以给予低分子右旋糖酐或葡萄糖盐水。如果血压明显下降，需用血管活性药物（也就是升压药），一般用多巴胺10mg、间羟胺20mg加到生理盐水250～500ml中，以每分钟8滴的速度静脉滴注。如果皮下有出血点、怀疑有弥漫性血管内凝血（DIC）时，可给予肝素。
4．纠正水、电解质及酸碱平衡失调禁食患者每日静脉滴注5%葡萄糖生理盐水1000ml、10%葡萄糖液2000ml。如果有低血钾时须酌情给予氯化钾；低血钙时给予静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。此外，呕吐患者应注意碱中毒，须及时纠正。
5．控制高血糖血糖增高时可皮下注射胰岛素。治疗液体须用葡萄糖液时，可按每5g葡萄糖加普通胰岛素1u计算。
6．抗感染药物水肿型胰腺炎是化学性炎症，不必应用抗菌药物。出血坏死型胰腺炎容易并发感染，引起脓肿或腹膜炎，应选用抗生素治疗，青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素、氯霉素等都可以选择应用，但除了青霉素、氨苄青霉素以外，其他抗生素要特别注意肾毒性和耳毒性，不宜长用。
7．饮食轻症患者可给予流质饮食或半流质饮食，但要忌油腻食物。较重的患者疼痛明显者以禁食1～3d为宜。重症患者不但要禁食，而且还应进行胃肠减压。
8．有以下情况者可考虑手术治疗①诊断未明确疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者；②黄疸继续加深者；③并发脓胆或假性囊肿者；④抗生素及全部内科综合治疗无效者。
四、预后转归水肿型急性胰腺炎预后良好，但若病因不去除常常可以复发。坏死型胰腺炎轻症的病死率为20%～30%，重症者因为并发症多，预后更加凶险，病死率可达到60%～70%以上。重型病例即使幸免于死，但也免不了遗留有不同程度的胰腺功能损害，或发展为慢性胰腺炎。影响急性胰腺炎不良预后的因素有年龄、低血压、低钙血症及各种并发症。
