文献显示在传递不幸信息时一个最重要的问题是医生的真诚和坦率，要给患者希望，但不是虚假的希望。许多医生在与患者或家属交谈敏感医学问题时，常常试图保持情绪不受影响，然而，大量研究表明，患者及家属在医生动感情时会感到宽慰，这使得患方感觉到医生对其是在全身心地投入并倾注了关爱，甚至当医生流露出自己的悲哀时对患者或家属也是极有帮助的，有可能将谈话方向由防御性的陈述如“我们已竭尽全力”等转移至分担患者的不幸和忧伤。
（三）敏感问题处理中的沟通实施
医患沟通并非像一般人谈话那样，把信息传达给对方即可。一方面，医务人员要把真实、全面的信息与患者或其家属进行沟通；另一方面，要为自己留下一定的回旋余地，保持言语沟通的有利性和灵活性；同时，还应注意避免对患者产生不利的后果。而敏感问题的医患沟通在诊疗过程中显得尤为重要。
1.敏感问题沟通的关键点
（1）沟通什么。“沟通什么”指的是医务人员要清晰地理解沟通内容，分清是非是指要弄清楚哪些内容必须沟通，哪些内容不必沟通；分清轻重是指要弄清楚哪些内容要反复沟通，哪些内容可以简单沟通；而分清缓急则是指要知道哪些内容当前就要沟通，哪些内容可以缓期沟通。尽管我国相关法律规定医务人员必须把真实情况告之患者或家属，但并不是说要照本宣科、机械呆板地进行沟通与告之。医务人员应技巧性、人性化地进行沟通，并把治疗的价值以及希望传递给患者，而不良的机械性沟通则会对患者产生压力，从而使患者陷入恐慌或不安之中。
（2）与谁沟通。“与谁沟通”指的是医务人员要深刻了解沟通患者，包括患者的年龄、职业、性格特点、文化程度、病情情况等关键因素，对于不同的患者应采用不同的沟通方式。要深刻了解沟通对象，医务人员就要树立换位思考的沟通意识，从患者的角度出发，了解患者想要知道什么、想怎样知道。
（3）怎样沟通。“怎样沟通”指的是医务人员要熟知各项沟通技巧，并根据沟通内容和沟通对象的不同采用不同的沟通方式，包括沟通时间选择、沟通地点选择、沟通环境选择及沟通方式选择等。
2.敏感问题沟通时需要注意的事项
（1）男女患者沟通有别。国外大量文献讨论了医生与男性或女性患者交流的差别。一般而言，男性患者多倾向于针对实际行为讨论实质问题，如事实是什么，下一步需要怎么做。而女性患者则更倾向于通过情感来解决问题。就以临床陈述而言，女性患者往往会滔滔不绝地诉说很多症状和体征，很多主诉有明显的过分渲染色彩，为的是引起医生的高度重视。以期能给予特别的关注。尽管这些看法是泛泛而言，但在两性间肯定存在交流风格的显著差异。因此就敏感问题进行医患沟通时，要考虑到性别的交流差异。针对这种差异，在交流方式上做某些必要的微调，经实践检验是行之有效的。
（2）沟通实施人员。沟通敏感信息的过程十分关键，如果医生事先已考虑好将要陈述哪些基本问题，交流就可能会较为顺利。在急诊情况下，医生与患者一般没有时间慢慢发展良好关系，接诊或主管医生去进行交流比护士去谈要好，这样做是对患者的尊重和认真严肃的态度。许多医生在交流时有意或无意地避开敏感问题，因为谈这些问题费时或认为自己不具备谈这类话题的能力。然而，通过医务人员认真刻苦的学习取得令人满意的交流技巧比简单地放弃交流职责对医患双方更有益。如果可能的话，请与患者熟知的其他医务人员在场，即使这些医务人员不是实际上传递信息的人，也可以增强对患者的支持感，并让患者感到并不是自己孤身一人面临危机。依靠团队方式传达信息对医患双方均有利，若告知患者并不期望的消息或坏消息时，在旁的支持者可在双方中进行周旋，同时也是一种确认全部必要的信息均已传达到位的最佳方式。但是另一方面，如果涉及一些隐私问题，则在场的人越少越好，尤其要把患者的亲属暂时隔离。
（3）沟通环境。沟通敏感问题较佳的地点是在一个单独的、大小适中的房间，有座位但没有电话，周围环境安静不喧闹，如在大庭广众之下告知一位患者患有性病显然是极不妥当的。在合适的房间内无外界打扰的交流较易向患者传递关怀的情感。会谈前医生应嘱其他同事切勿在与患者或家属交流过程中随意打扰，谈话时应关闭手机，因为正在谈论敏感问题时外界铃声的干扰会加剧患者的焦虑，甚至会激怒患者。
（4）沟通时机。世上永远没有告知不幸消息的最佳时机，但却有告知不幸消息的最糟时机。当患者或家属整夜不眠、疲惫不堪或当一大群家属刚抵达医院情绪激动的时候，就不宜马上传达不幸消息。虽然不能总是等待谈话的最理想时机，但应充分考虑这个问题。不十分紧急的任务如征求尸解意见等，可以在医疗允许的时间限度内延迟至家属从最初的悲痛中缓和过来时进行。
（5）沟通方式。与沟通环境相比，沟通的方式显得更为重要。在传达正式信息前最好先给予一定的暗示，这样就不会显得突然，诸如“我有一个不太好的消息要告诉你”，等等。当然，这个信息也可以在通知患者有事要谈时委婉地表示，如“你可以让你的家人陪你一起来”，等等。在此之前，医生应掌握患者已经了解的情况，便于选择要告知的内容是患者所需的。
（6）沟通内容。在接受不愿听到的消息时，患者可能只听进去被告知内容的一小部分，可能并不明白某些医学术语的含义，但患者常常会边听边点头，似乎已理解所谈内容，从而令医生误以为交流成功。为增进理解，交流者应使用患者能够明白的医学常用语，所用的词句须通俗易懂，切忌在极短的时间内向对方输入过多的信息。如果患者或家属没有充分领会所谈内容，应重新将所谈内容分解为几个小部分重述一遍。
（7）学会倾听。医生处理敏感问题的另一重要技巧便是倾听。通过专心倾听，除了向患者传递了尊敬、关怀与同情外，还有助于指导医生应该从哪个方面去进行谈话。医疗纠纷中有相当多的患者，抱怨医生未曾认真倾听，这是一个应引起临床医师高度重视的问题。
有效的医患沟通是一个双向交流的过程，医务人员既要有说话的技巧，也要有倾听的艺术。由于患者是疾病的直接受害者，他们最有权利发表自己对疾病的感受，说明疾病的发生发展过程。但是，如果在患者主诉个人病史及有关病情的过程中，医务人员三心二意，听非所思，或者只是被动地听取，而没有任何积极的表示，就会打消患者畅谈的兴趣，从而影响医患沟通。因此，国外有学者认为，倾听是一种重要的管理技巧，或许是沟通技巧中最基本的技巧。倾听在建立和维持良好关系，避免冲突和误解方面也是非常重要的。
（四）敏感问题沟通中医患双方个性及患者人格障碍问题
每个人在与外界交流时都会将自己的个性在互动中有意无意地流露出来，因此，在交流敏感信息时医生应熟知自己和患者的性格类型。医生像其他普通人一样，看待某些事物（如死亡）有自己的态度，处理某些问题（如怎样用恰当方式表达及处理强烈的情感问题等方面）也有自己的认知，医生的观点会影响交流的成败。
医生除了要认识到自身的个性外，更重要的是要清楚患者的性格同样会影响双方的交流。一些患者易于焦虑，表现为哭泣、愤怒或坐立不安等。努力去识别患者的个性特点和需求可显著促进医患交流。对患者生活背景的了解有利于双方的交流。例如，一名经历过多次胎儿夭折痛苦的妇女，对流产的反应可能与那些既往无不良孕产史的妇女大相径庭。患者如果能从其他渠道如家人、宗教信仰和朋友方面得到支持也会显著影响其接受敏感问题的能力，即使医生不能对患者的背景了如指掌，也须牢记社会背景会影响信息的传递和解释。
临床实践中应注意两种常见的精神疾病：精神分裂症和边缘性人格障碍。临床医师往往误以为是一般的个性或作风问题。边缘性人格障碍患者的特点集中表现在永远无法满足他们对关注的需求，有时在刚开始进行谈话时表现得非常令人满意，然而当谈话无法达到他们所希望的程度时，会顿然转为愤怒，甚至充满仇恨，往往不服从治疗。若医生警觉到这种疾病的可能性时，可以请精神科医生来协助处理。
（五）敏感问题案例分析
【案例】 隐瞒隐私的悲剧
一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止，并导致阴道出血，外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一步检查和治疗。但是患者及其母亲以未婚月经一直正常为由否认宫外孕而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予常规的止痛止血剂治疗。可是当天夜里患者就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院，经全力抢救虽保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下了终身的遗憾。
【评析】 在这个案例中，患者就敏感问题对医生隐瞒了真情，险些造成误诊和事故。在这种情况下，医生应当怎样来进行问诊并主导医患间的有效沟通呢？
首先，医生要明白，对于上述案例中涉及患者隐私的致病原因，因其敏感性可能会对患者带来社会的、道德伦理的以及法律的评判态度。此时医生应努力使患者明白，自己关注的仅仅是致病的原因，从而能更好地治病，而不涉及其他方面的评判，这样就不会在言行方面对患者形成压力，而仅仅表现为医者对患者的关怀和同情。
其次，在问诊沟通中，当患者有意识地隐瞒病因时，医者不必强硬追问，但可婉转说明如果发现某种疾病（如宫外孕、性病、艾滋病等）会有哪些症状和征兆，会有哪些严重的危害，弄清病因对有效治疗的重要意义等，给患者一个思索、权衡利弊的时间，让患者从思索中体会到医生是在治病救人，从而配合治疗。
最后，由于问询涉及患者的隐私，因而医生在问诊时最好避免让第三者听到，同时，问诊时做到语调轻柔，语速徐缓，以使患者意识到这种谈话仅限于医患两个人之间，不会也不必为外人知道。由于自己的隐私已经得到了尊重，患者就能敞开心扉向医生倾诉，并且会对医生充满感激之情。
二、危重疑难病例的医患沟通
（一）危重疑难病例的概念
危重疑难病例是指临床上那些病情危重、在诊断和治疗过程中有困难的病例。危重疑难病患者由于其疾病的病理生理改变复杂，存在着不同程度的心、肺、肝、肾等重要脏器代偿功能不全，有的患者同时还患有一种或多种严重的并发症。这些患者病情重，住院期间并发症发生率和死亡率较高，处理起来风险较大。由于医学科学存在诸多的未知性和风险性，因此这类患者在诊疗过程中存在着诸多不可预知的成分。正因为如此，医患沟通上的不慎往往容易导致医疗纠纷的产生。
（二）危重疑难病患者及其家属的特征
危重病患者一般因病情来势迅猛，变化快，常有紧张、烦躁、焦虑和垂危感。有的患者意志坚强，对恢复健康有信心、有正确的人生观，能比较好地配合医务人员的抢救治疗，对治疗过程中所经受的痛苦与不适能够理解和忍耐；有的患者意志薄弱，对恢复健康缺乏信心和勇气，存在悲观、消极的态度，对治疗过程中所经受的痛苦与不适不能理解和忍受，不愿配合医务人员的抢救治疗。疑难病患者本人往往会因为自己疾病的原因迟迟不能明确而产生悲观情绪，并对医务人员产生不信任感。患者家属由于患者的病情危重，在焦急等待的同时，会出现对医生的期待值过高或对医疗机构技术能力的不信任，如果不能及时有效地进行沟通，往往容易导致纠纷。
对于患者，医务人员应该及时以稳妥的方式、积极谨慎的话语鼓励他们正确对待疾病，使其树立起与疾病作斗争的信心和勇气。对于家属，医生尊重其知情权，告知相关诊疗经过，坦言现代医学对某些疾病的局限性和无助，告知在用尽医疗抢救手段的情况下，有时患者机体的抗病能力是产生奇迹的唯一希望，进行有效沟通会使患者家属更容易理解此类患者的处境，有被重视和共同参与疾病处理的感觉，也会减少纠纷的发生。
（三）危重疑难病例治疗中的沟通实施
医院接收的危重疑难病例越多，所承担的风险也就越大。切实做好危重疑难病例治疗中的沟通，是避免发生医疗纠纷的前提。
1.保证病历资料的完整性
保证危重疑难病例诊疗过程中资料的完整性不但有利于医方对疾病做出正确的判断，也有利于患方从中获悉医疗服务行为，消除对医务人员的怀疑与纠缠，从而减少医疗纠纷。因此，医疗机构必须根据《医疗机构管理条例》等医事法的规定，制定医务人员工作守则和各项医疗护理技术操作规范，使各项医疗工作条理分明，各负其责。如急诊抢救、手术治疗、术前病例讨论、各级医师查房制度、药品使用及医嘱的核对、护理交接班、疑难病例和死亡病例的讨论和分析、会诊制度、消毒隔离制度、急诊室守则、病历书写规定等，都要制定出职责分明的制度，建立健全合理的医疗机构规章制度可使医务人员各司其职，防止不必要的医疗差错或医疗事故的发生，从而进一步减少医疗纠纷。
