医疗活动充满着不确定性，决策问题一直是医疗活动的核心。20世纪70年代以来，随着医学的发展，医学决策学成为广为关注的问题，1979年美国成立了“医学决策学会”，出版了《医学决策》期刊，目前我国也由医学与哲学杂志社主办了《医学与哲学》（临床决策论坛版）和“中国临床决策网”。医疗决策应该以最佳证据为指导，结合经验医学与患者的意愿，强调终点指标和生活质量，考虑成本—效益问题，充分评价不同方案的风险和利益，从各个方案中选择最佳方案并应用于临床实践。这是一种科学的决策方法，能最大限度地避免临床实践的失误，并使有限的医疗资源使用获得最大效益。
医疗决策学是一个多领域学科，涉及医学、统计学、经济学、管理学、伦理学等范畴。发达国家已将医疗决策作为一门独立的课程纳入医学课程体系，为制订医疗决策提供了标准，可以指导医生、患者、卫生政策制定者制订出最佳决策。
本章主要介绍了决策学的起源、决策的一般过程、医疗决策的特点、循证医疗决策、医疗决策伦理观以及决策支持系统的一般概念，希望能够帮助医学生、临床研究生了解医疗决策的理念和原则，掌握一定的医疗决策分析方法，重视临床决策能力，提高诊疗水平。
提出问题和决策
一、决策的概念
决策概念的提出最初源于管理学范畴。决策学作为一门研究科学决策的理论、原则、程序和方法的新兴综合性学科，产生于20世纪50年代的美国，其创始人是1978年诺贝尔经济学奖获得者西蒙（Herbert Simon）。决策（Decision－making）的一般涵义就是作出决定。从狭义上看，决策是从几种方案中作出选择。从广义上看，决策是一个活动过程，包括在作出最后选择之前必须进行的一切活动。Fremont E.Kast认为，决策就是进行判断和作出决定，即对两个以上的方案进行的考虑、权衡与选择。目前人们一致认为，决策是借助一定的科学手段和方法，从两个以上的可行方案中，选择最优方案并付诸实施的过程。
二、决策的分类
一般可根据决策的性质、作用等做不同的分类（见表4-1）。
（一）按决策的重要性分类
1.战略决策
战略性决策又称经营决策，是指与确定组织发展方向和远景有关的重大问题的决策，一般实施时间较长，风险较大，多由最高层管理者制订。
2.战术决策
战术性决策又称管理决策，是实现战略性决策的策略性措施手段，它比战略决策具体，涉及的时期也较短。
3.业务决策
业务决策又称日常管理决策，是为了解决日常工作中的问题而做的决策，属常规性技术性决策。
（二）按决策的可控程度分类
1.确定型决策
该类决策选中的方案在执行后有一个确定结果，各种可选方案的条件都是已知的和确定的。
2.风险型决策
风险型决策是指选中的方案在执行后会出现几种可能的结果，这些结果出现的概率是明确的，但要冒一定风险。
3.不确定型决策
不确定型决策是指选中的方案执行后会有多种结果，但这些结果出现的概率是不明确的。这种决策存在很多不可控因素，决策者不能确定每个方案的执行后果，主要依个人的经验进行决策。
（三）按决策时间长短分类
1.中长期决策
中长期决策是指在较长时间内才能实现的决策，一般需五年、十年甚至更长时间，多属于战略决策，风险较大。
2.短期决策
短期决策是指在短时间内能够实现的决策，多属于业务决策。
（四）按决策的重复程度分类
1.程序化决策
程序化决策是在管理活动中重复出现的、例行的决策，一般是为当前具体的重复性的问题而采取的决策，多属于业务决策，在基层工作中多见。
2.非程序化决策
此类决策一般具有随机性特点，无先例可循，也缺乏较可靠的数据和情报，难度较大。这类决策尤其要遵循决策的科学程序，充分运用现代化决策手段，才能使决策有可能成功。
（五）按决策者层次分类
1.高层决策
高层决策是指最高层领导所作的决策，这类决策大多是有关全局性的以及与外界有密切联系的重大问题。
2.中层决策
中层决策是指中层管理人员所作的决策，大多属于安排一定时期任务，解决工作过程中的问题。
3.基层决策
基层决策是指基层管理人员所作的决策，这类决策问题技术性强，需及时解决。
（六）按决策主体分类
1.个人决策
个人决策是指通过个人决定的方式，依靠决策者个人的知识、经验、直觉判断能力和解决问题的创造力所作出的决策。多为程序化决策，具有简便、责任明确的特点。
2.群体决策
群体决策是充分发挥集体的智慧，由多人共同参与决策分析并制定决策的整体过程。群体决策有利于提供更完整的信息，集中不同领域专家的智慧，容易达到普遍共识，促进决策的实施，但也可能造成效率低下、责任不清等问题。
三、决策的一般流程
选择问题是决策成败的前提，决策思路的正确与否，则是决策成败的关键。决策流程如图4-1所示。
（一）发现提出问题，分析筛选问题
1.提出问题的方法
为了能够及时地发现问题，决策者应当培养自己寻找问题的警觉性，学会寻找问题的方法。
（1）例外原则法。根据理想状态建立一个合理的期望标准，将实际情况与理想标准对照，如果二者不符，就意味着出现了例外偏差，需进一步对差距的原因进行研究。
（2）偏差记录法。该法需要决策者周期性地调查工作中发生的变化，有什么异常情况出现并记录下来，进一步加以分析。
（3）参照法。以本行业中优秀团队的最佳绩效为标准或参照，通过资料收集、分析比较、跟踪学习等一系列规范化程序，改进自己，超越对手，成为本行业领先者的一种系统化的流程。
（4）诊断法。这种方法较例外原则法和偏差记录法更主动，有时候决策者等问题暴露之后再采取行动为时过晚。决策者常常需要请管理学者对组织内进行专业的诊断，以便从小事中发现潜在的问题。
2.分析筛选问题
提出问题后，需要弄清楚问题的性质、程度、范围、特征，将问题分类排序。首先要区分轻重缓急，先解决紧急的、危害性大的问题，决策过程才能有条不紊地进行。
（二）制订目标
这里所说的目标，是指一定环境和条件下，在预测的基础上希望达到的结果。SMART原则是目标管理中的一种方法，由管理学大师Peter Drucker于1954年提出，即目标的有效性与否，必须符合以下五个条件：目标必须是具体的（Specific）；目标必须是可以衡量的（Measurable）；目标必须是可以达到的（Attainable）；目标必须和其他目标具有相关性（Relevant）；目标必须具有明确的截止期限（Time－based）。
（三）拟订备选方案
就是要列出能成功解决问题的可行方案。一般要求拟订出两个以上的可行方案供对比选择，各个方案中要明确列出限制性因素（即对达到目标有妨碍的因素），方案中必须要有准确的定量分析和定性说明。
（四）分析评价决策方案
这是决策程序中的关键步骤，就是在对各个可行方案进行评估的基础上，由决策集团（或决策者）通过总体权衡，对比分析之后做出科学判断，选择出最优化方案，作出决策。在这一阶段，应特别重视专家的可行性论证。评价是用决策目标衡量每一份备选方案，研究哪一份更符合目标，所选择的方案应该是最能满足决策目标的那一个。
（五）决策实施
只有付诸行动，才能最后检验决策是否合理与有效，才能发现新的问题作必要的修改。实施是指将决策传递给工作人员并付诸行动的过程。每个成员在其中担任不同的角色和工作职责，需明确每个成员的责任、权利和义务，协调他们之间的关系，当出现紧急情况时有应急措施。决定实施方案时，可能从备选方案中择优选择，也可能以某个方案为主，吸取其他方案的优点，形成一个新方案。
（六）反馈评估
在决策实施后，要随时检查验证，按照决策的方案逐步对比分析，对未能达到预定效果的项目要找出原因，并进行修正，保证决策目标的实现。
正反馈：反馈信息与输出信息保持一致，对输出信息起增强的作用。
负反馈：反馈信息偏离了输出信息，对输出信息起减弱的作用。
四、常用决策方法
（一）定性决策法
属于决策中的“软方法”，是指运用心理学等方面的成就，采取一些有效的组织形式，充分发挥专家们的集体智慧，使决策更加准确和有效。这类方法有：德尔斐法、征询法、头脑风暴法、方案前提分析法、哥顿法等。
（二）定量决策法
属于决策中的“硬方法”，概括地讲就是数学化、模型化和计算机化。就是将各个变量以及变量与目标之间的关系，用数学关系式表达出来，即建立数学模型，然后将各种数据代入模型中去，通过电子计算机的运算，做出各种决策。这类方法有：线性规划、决策树法、博弈论、最优控制论等。
医疗决策的基本知识及应用
医疗决策是围绕着诊断、治疗等临床活动和公共卫生问题、医疗政策法规等而做出的一系列决策。对于广大临床工作者来说，则对围绕着具体临床活动而进行的临床决策尤为关注。临床决策包括选择合适的检查、试验，提出诊断，选择适当的治疗方案，告知患者可能的后果等，范围较广。长期以来，传统的医疗模式习惯凭多年积累的临床经验来处理复杂的临床问题，换句话说，即依据经验来进行医疗决策，但随着社会的发展，人们获取医学信息的途径增多，对于医学的期望也越来越高，需要医务工作者从循证的、科学的角度对复杂多变的医疗活动做出决策，不是取代，而是完善经验决策。
一、医疗决策的特性
（一）不确定性
不确定性是医疗活动的固有特性，包含在每个临床决策中。例如：有患者诉头痛，需要分析的情况就比较多一些：首先，患者表述是否可靠，医患间有没有建立信任合作的关系，能不能建立有效的沟通；其次，有没有伴随其他的症状，采集的体征是否全面可靠，依据不同的临床思路，可能从以下不同方向去考虑诊断。
颅内病变：肿瘤、血管病变、炎症、寄生虫、外伤。
全身性疾病的表现之一：高血压、感染发热、中毒、中暑。
颈椎、眼、耳、鼻、牙疾病导致的头痛。
心身问题：焦虑、抑郁。
通常情况下，医疗决策的不确定性来自以下几个方面。
1.临床收集资料不准确
采集病史、询问主诉可能出现主观偏差；重要的阳性体征可能有遗漏；实验室检查可能出现误差，病史记录不完整等都会导致临床资料不准确，给医疗决策带来风险。
2.临床资料的模糊和多样性
通过体检得到的某项信息可能是模糊的，不同经验的医师叩出的心界、测量的血压、触诊估计的脾脏大小不尽相同。即使医生对病情的判断达成一致，但他们的临床思路也不完全相同，做出的医疗决策也具有多样性。
3.疾病转归的不确定性
患者的病情转归各不相同，即使能准确地采集到患者的症状和体征，也常常无法保证病情按既定的方向发展。
4.疗效的不确定性
任何诊疗方案都具有不确定性，即使诊断正确，治疗方案成熟，但用在部分患者身上却不能达到预期的目标。
医生不但要准确地向患者及家属传达医疗决策的不确定性，同时应该细致地采集病史和查体，选择必要合理的检查，应用概率和模态逻辑，运用人文医学执业技能，掌握倾听和沟通的艺术，控制医疗决策中的不确定性，规避医疗风险。
（二）个体性
疾病有其共同的特征和临床表现，不同患者有明显的个体差异，制定医疗决策时要充分考虑到患者的个体差异，做到既能符合医疗规范，又能针对具体情况采用“个体化”方案。
（三）动态性
临床实践中，病情不断变化，随时可能出现新情况，需要临床工作者不断修正决策。经过时间的检验证实，去伪存真，医疗决策才能在动态变化中最终符合科学规律。
二、医疗决策的基本流程
在所有临床决策问题中，有一些事件是在医生控制下发生的，称为行动方案；而另一些则不受医生的控制，称为不确定事件。与前述决策的一般流程类似，医疗决策也分六个步骤（见图4-2）。
（一）提出待决策的问题
要先识别已获得的临床信息，包括病史、体格检查、化验和特殊检查结果，弄清楚患者的健康状态、心理状态、家庭背景、经济情况，明确目前需要首先解决的问题。
（二）制定决策目标
需要医患共同探讨，弄清楚患者及家属的意愿，告知目前需要首先解决的问题，共同制订可能达到的目标。
（三）拟订方案，绘制决策树
在这一步骤中，决策者需要绘制决策树。医疗决策树是在面对医疗问题需要作出一个或多个决策时按时间和逻辑顺序构建该问题的图标模型。绘制决策树的目的是帮助临床医生把问题分解为容易处理的几个部分，清楚地思考可以采取的措施。
决策树由决策点、机会点、结局构成，从左向右绘制，一般用小方框“□”表示决策点，在这一点，医师必须选择几种可行路线中的一种；用圆圈“○”表示机会点，在这一点会发生不受医师控制的几种可能事件中的一种；决策树的右边末梢注明结局。
这里介绍一个由JC Sisson等绘制的关于胰腺癌的决策树模型（见图4-3）。
