（十）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。
（十一）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署授权委托书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的，由患者的法定代理人或者关系人签署授权委托书。
（十二）所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝黑墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。
（十三）对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。
（十四）对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、区级公费医疗规定）等，均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。
（十五）书写各种记录每自然段起始行必须空两格，以后则顶格。
（十六）门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名和住院号。
（十七）医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得模仿他人签名。
（十八）住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm，采用书页式装订。
（十九）度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。
（二十）中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。
门（急）诊病历书写制度
（一）基本要求
1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。
2.门（急）诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3.门（急）诊患者每次就诊，经治医师都必须填写就诊日期及科别，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危、急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。
4.初步诊断及医师签名应书写在病历右下方，医师应签全名，字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。
5.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
6.患者在其他医院所做检查，应注明所做检查医院名称及检查日期。
7.法定传染病应注明疫情报告情况。
8.门诊患者住院须填写住院证。
（二）门（急）诊病历书写内容与格式
1.初诊病历记录
（1）首页（封面）：姓名、年龄、性别、地址、就诊号。
（2）就诊日期及科别。
（3）主诉：主要症状及持续时间。
（4）现病史：现病史应重点突出，包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等，并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。
（5）体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。
（6）辅助检查，阳性结果描述。
（7）初步诊断：如诊断不明确可在疾病名称后打“？”或写“××症状待查”，并在其后按可能性大小排列2~3个疾病名称。
（8）处理措施：①药品名称、剂量、总量、用法。②进一步诊治的措施。③注意事项或建议。
（9）医师签全名（楷书）。
2.复诊病历记录
（1）记录就诊日期及科别。
（2）重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应，避免用“病情同前”字样。
（3）体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。
（4）需要补充的辅助检查。
（5）诊断：既往已确诊的患者，如诊断无变更，可不再重写。
（6）三次就诊尚不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师或他科医师会诊，会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。
（7）处理措施：①药品名称、剂量、总量、用法。②进一步诊治的措施。③注意事项或建议。
（8）医师签全名（楷书）。
临床用血管理办法
（一）根据《卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行）》特制定本办法。
（二）本办法所称临床用血包括使用全血和成分血。临床不得使用原料用血，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。
（三）成立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范和技术指导，开展临床合理用血，科学用血的教育和培训。
（四）输血科在本院临床输血管理委员会的领导下，负责本院临床用血的计划申报，储存血液，对本院临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
（五）输血科负责全院血液的收领、发放工作，认真核对血袋包装，核查内容如下：①血站的名称及其许可证号；②献血者的姓名（或条形码）、血型；③血液品种；④采血日期及时间；⑤有效期及时间；⑥血袋编号（或条形码）；⑦储存条件。
血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
（六）输血科对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接收不合格血液入库。
（七）输血科的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2℃~6℃，血小板应当控制在20℃~24℃（6小时内输注），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录，储血环境应当符合卫生学标准。
（八）医务人员应严格执行《临床输血技术规范》（由卫生部另行制定）。
（九）凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30％的属输血适应证。患者因病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。
临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签字后报医务处批准（急诊用血除外）。节假日期间报总值班批准。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
（十）经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书，后者随住院病历保存。
（十一）临床科室应当有专人持配血单（卡）领取临床用血。领血时按本办法第三条规定认真核查，不符合要求的应当拒绝领用。
输血科（血库）发血时，应当认真检查领血单（卡）的填写项目，合格后方可发血。未按第六条规定办理申报手续的不得发血。
（十二）临床科室的医务人员给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。
（十三）对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血，自体输血，或者动员患者亲友献血。医院将把此项工作作为评价医师个人工作业绩的重要考核内容。自身储血、自体输血由输血科负责采集血液。
（十四）积极推广成分输血，努力达到卫生部要求的临床成分输血比例＞70％，医院所需成分血品种，由自治区中心血站负责制备和供给。
（十五）医院因急用需要采集血液时，必须符合以下情况。
1.中心血站不能满足医院临床急用的需要。
2.危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代。
3.具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗体，丙型肝炎病毒抗体，艾滋病病毒抗体的条件。
医院在临时采集血液后10日内将情况报告自治区卫生厅医政处。患者亲友献血，由血站采集血液和初、复核，并负责调配合格血液。
（十六）所有临床医师应严格掌握临床输血适应证。做到科学用血，合理用血。对600ml以下的输血要从严控制，坚决杜绝“安慰血”、“人情血”、“保险血”。
（十七）凡违反本办法者，医院将依照有关法律、法规给予行政处罚，对直接责任人，将酌情给予处分，情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医患沟通制度
为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》文件的要求，结合我院实际，制定本制度。
（一）在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。
（二）医患沟通的时间
1.门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者或家属对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，并向医务科或行政总值班、主管院领导汇报。
2.病区医、护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面的沟通。
3.住院患者的主管医师必须在患者入院后12小时内、急诊患者2小时内与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的初步诊断、可能病因或诱因、诊治原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项等相关问题进行充分的交流和沟通，然后签署《住院患者诊疗知情同意书》，危重患者除应向家属告知病情外还应书写病危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字。
4.患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通。
（1）患者病情变化时。
（2）有创检查及有风险处置前。
（3）变更治疗方案时。
（4）使用高值耗材、植入材料前。
（5）发生欠费且影响患者治疗时。
（6）危、急、重症患者疾病变化时。
（7）术前和术中改变术式时。
（8）麻醉前（应由麻醉师完成）。
（9）输血前。
（10）贵重药品或副作用较大药品使用。
（11）对医保、合疗患者采用医保、合疗以外的诊疗或药品前。
5.患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
（三）医患沟通的内容
1.对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。
2.在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。
3.在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。
（四）医患沟通方式
1.可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。
2.根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）或科主任进行重点沟通。
3.各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。
4.各病区应建立出院患者回访记录本，采用预约复查、电话、信件（或电子邮件）等联系方式进行回访沟通，并做好记录。
（五）医患沟通的方法
1.如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。
2.如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
3.对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通告知。
4.当下级医师对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。
5.诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。
