（二）诊断决策思维过程
一般确定诊断的程序如下：病史＋物理检查→常规实验室检查（血常规、肝肾功能等）→一般辅助检查（B超、X线平片等）→特殊检查（各种造影、影像学检查、穿刺、细胞培养等）。
除去为了研究的目的以外，无论进行到哪一步，如果已经能够确定诊断，下面的检查即无需继续。如果最终无法做出疾病的诊断，仍需给病人做出下一步决策，即观察、对症治疗、复查、手术探查等。
（三）治疗决策思维过程
外科医生采取的治疗措施，就其预期效果而言，不外乎三大类：消除病因（病因疗法）、缓解症状（对症疗法）和改善一般情况（支持疗法）。医生在制订治疗方案时，必须考虑到多方面的情况：病因、病理、合并症与并发症、病人的身体状况（性别、年龄、体质等）、病人的社会心理状况（家庭、婚姻、经济、文化、职业、性格、社会地位、宗教信仰、生活习惯及思想方法等）、医疗条件和医务人员的经验与技术水平等。医生的任务是为每一个病人制订切实可行的最佳治疗方案，需要做到因人而异，因病而异，因地而异，因时而异。比起诊断过程来，它涉及面更宽，不确定因素更多，需要丰富的临床经验、社会经验和更多的思维能力。
外科医生对外科疾病采取的治疗措施，就其方式而言，有手术和非手术两大类。每种疗法的选择都有其明确的适应证和禁忌证，但两种方法不是截然分开的，而是相互联系的。如术前的准备工作，术后的处理，实质上是非手术治疗的一部分，为手术创造条件，保证手术的成功。而有些手术疗法，如手术切除病灶，解除梗阻等，又为非手术疗法创造了条件。
非手术疗法的种类很多，如液体疗法、药物疗法、物理疗法、放射治疗等；手术疗法的内容亦很多，如围手术期的准备，手术适应证和手术禁忌证，手术时机，手术方式，手术风险，手术切除病灶可能性的预测等。介于手术和非手术之间又有微创性治疗，如内腔镜治疗、介入治疗等。在如此众多的治疗方法面前，如何选择及安排几种治疗方法的先后顺序；既发挥了每种疗法的最大优势，又能避免或减少其不良反应，都是需要认真思索，反复比较后，权衡各种方法的利弊得失，选择最佳的方法或几种方法的优化组合。
手术是外科决策中最重要的一个环节，故决定手术时应十分谨慎。即使是急症手术，也必须经过术前准备工作后再进行，决不能贸然施行。在手术之前，外科医生要详细分析病人的情况，制订手术方案。
1.手术决策中首先是把握好手术适应证
手术是外科主要治疗手段，但绝非外科医生的治疗目的。在高新技术日益发展的今天，无创或微创的治疗手段不断用于临床，不少都收到良好效果，给外科医生开辟了更多的选择余地。在确定有无手术适应证时，首先要考虑有无手术以外的其他有效治疗方法，如药物、介入、物理或化学疗法等，当然还要估计其效果，特别是维持疗效的时间长短、复发率等，并结合病人的经济状况、风险大小一并予以考虑，最后才能确定治疗方案。
2.手术时机的决策
手术时机的选择要看疾病本身的严重程度、进展速度和有无威胁生命的并发症。目前病人如果不能耐受手术，还需做哪些必要的准备工作，如果病情不允许拖延，特别是急性发作的疾病，则需当机立断，权衡手术风险和病情继续发展后果，孰轻孰重，常需运用辩证思维的方法予以确定。
3.选择手术方式
手术治疗既可去除病灶、修复组织、恢复功能，但同时又是一种创伤，这是手术治疗的两面性。因此，手术方案的确定，既要考虑彻底、干净地切除病灶，又要使创伤减低到最小。以脊柱结核为例，病灶清除不彻底是复发的原因之一，残留死骨、脓肿、坏死椎间盘、对侧腰大肌脓肿均是脊柱结核复发的原因。而如果病灶清除过大，术后就会引起脊柱不稳，植骨后由于残留椎体血运不好，影响病椎间的修复与融合。所以病灶清除术既要彻底又要防止过大，手术方案的确定就显得尤为重要。
治疗一种外科疾病，常常有几种手术方法可供选择，一般首选对病人最为有利的手术方法，但应结合病人的具体情况，术前要充分考虑，制定各种方案，包括根治与姑息、暂时和长远、一期和分期、首先和备用、术中如何调整等等，术者应成竹在胸，运筹帷幄。术中决策的主要内容是术中诊断、切除可能性的判断、手术方式的选择和手术范围的决定，注意安全性和根治性的统一。
4.手术并发症的预防和处理
对于容易产生的并发症，如何防范和处理，应心中有数，力求避免，一旦发生，应处变不惊，妥善处理。术后知道如何观察，如何发现，尤其是如何早期发现。如果发生术后并发症，如何及时处理，使病人遭受最小的损失。
5.估计远期效果
根据完成的手术情况，外科医生应了解手术的长远效果，病人的生活质量，对病人术后是否需要继续治疗，何时复查，饮食、生活、工作、劳动等各方面的注意事项应交代清楚。
四、科学的临床决策思维
现实中，由于临床医学是证据科学和经验科学，医学对临床疾病的诊断和治疗很难完全达到这种“真”与“美”的境界，对疾病的认识是随着科学的发展和研究的深入而不断进步和完善，逐步达到客观世界的“真”与“美”。对于刚刚进入临床的年轻医生，缺乏临床经验，掌握科学的思维方式和决策步骤去寻找最佳证据尤为重要。
有些专著采用“决策树”的形式，对疾病的诊疗作了科学的分析，提出处理各种疾病的思维工程。用一些图表框加文字说明，表示逻辑程序，指导临床医生合理应用诊断技术和外科手术。决策树是根据临床统计结果的概念来决定。年轻医生在遇到问题时，可参照框式图进行思考，该框式图一目了然，层次分明，是帮助临床决策的办法。
五、在实践中锻炼和提高临床思维能力
临床思维也是一种能力，像其他任何能力一样，是可以通过学习和实践来培养和提高的。青年医师要想提高自己的临床思维能力，首先要多读一些书，丰富自己的知识。其次，是勤于实践，思维能力是在实践中培养起来的。第三，是仔细观察，要对临床现象仔细观察，培养自己敏锐的观察事物能力。第四，是善于思考，将观察到的凌乱现象，运用科学知识和辩证唯物主义的思维方法，将其上升到理论认识，总结出规律性的东西来。这样持之以恒，对病人的诊疗和医学的发展，都是非常有益的。
综上所述，外科临床决策涉及的范围很广，这是外科学的基本问题之一，本文只是“抛砖引玉”，今后还有待和同道一起在理论和实践上对该问题做深入研究。
（王自立 丛晓明）
内科决策的临床思维方法
临床思维和临床决策是临床医务人员的逻辑思维能力和临床处置能力。临床思维是临床决策的前提，而临床决策则是临床思维的结果。临床思维和临床决策都在以收集临床信息和运用临床知识作为基础。临床思维和临床决策是否得当，将决定临床信息的收集是否全面，临床分析是否严谨，疾病诊断是否正确，病情判断是否适当，治疗方案是否合理，治疗监护是否充分。因此在临床工作中，正确的临床思维和临床决策可以使得患者仅承受必要的痛苦、承担必须的风险、支付合理的费用、花费适当的时间去赢得疾病的良好转归，从而降低疾病的病死率、病残率，更大程度地提高患者的生命质量。对于社会医疗体制而言则可以提高医疗质量，降低医疗费用，减少社会医疗投入，减少医疗纠纷。对于内科相关专业的医务人员，需要在工作伊始就开始逐步培养良好的临床思维和临床决策能力。
内科临床决策包含：症状和体征的临床思维（临床症状和体征鉴别诊断学思路），实验室检查的临床思维，临床信息的综合判断和分析，疾病鉴别诊断的思维，疾病病情的综合判断和分析，临床药物治疗的临床思维，临床药物治疗的临床决策和决策不当的表现以及临床药物学的监测等内容。但对于内科专业临床医师而言最为需要的还是建立良好的临床思维和临床决策能力。
一、内科常用的临床思维方法
临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种逻辑推理方法。临床过程中所体现的临床思维就是将对于临床中所见到的疾病运用所学的知识进行综合型的判断和分析，同时根据个体化治疗理念，在判定疾病后进行治疗的思维过程。
在临床思维的过程中需要具有两方面基本要素：一方面需要具有临床实践，就是通过各种临床实践活动或实践技能，如病史采集、体格检查和诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，从而发现问题，分析问题。第二方面就是需要具有良好的科学思维能力，也就是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清楚，也会对具体的临床问题的属性范围作出相对正确的判断。临床医生通过实践所获得的资料越翔实，所掌握的知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越容易切中要害，越接近现象本质，也就越能作出正确的诊断。
内科专业医生需要具有良好的临床思维能力。随着临床工作的进展和临床经验的丰富，以及临床知识的积淀，可以使得内科专业医生的临床思维得到不断的扩展。在内科专业医生的临床诊断中主要应用以下几种思维方法。
（一）推理法
推理可以帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病，提高医生的思维能力，是医师获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。在临床思维的推理方法中还分为演绎推理法、归纳推理法和类比推论法。其中演绎推理法就是从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论。结论是否能正确，取决于临床资料的真实性和完整性。演绎推理法所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性。归纳推理法就是从个别和特殊的、核心的临床表现导出的一般性或普遍性结论的推理方法。医生根据所搜集的诊断依据提出的临床初步诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性的过程和结果。在内科临床工作中此方法的临床思维是最常被选用的一种方法。类比推论法就是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推理，从而确定其中一个疾病的推理方法。是医生认识疾病的重要方法之一。
（二）对照法
对照法是根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准。病人典型的特异的临床表现逐一与疾病诊断标准对照，从而形成临床诊断的一种方法。此种方法是低年资的内科医生常常使用的方法，极易造成误诊。
（三）经验再现法
经验再现法就是根据医生在临床实践过程中积累的知识和技能进行临床疾病诊断的方法。在临床工作中临床经验在临床疾病诊断的各个环节都起着重要作用。但经验再现只有与其他诊断疾病的临床思维方法结合起来，才能更好地避免诊断失误。此种方法常常被高年资的内科医生所使用，由于受到临床疾病症状的不典型的困扰，极易造成误诊。
内科医生在日常的工作中不仅需要丰富的经验和广博的医学知识，同时还需要拥有符合逻辑的分析和评价能力，这也是正确诊断疾病的必要条件。在具体病例的诊断时，必须进行全面的分析、评价，然后综合应用多种临床思维，最终得出正确的、更接近真实病情的诊断。
二、内科决策中的临床思维过程
内科医生通过所获得的各种临床资料经过整理、分析、评价后，对患者所患疾病提出符合临床思维逻辑的判断，这就是诊断。如果这种逻辑判断符合疾病的客观规律，就可以做出正确的诊断，如果不符合客观规律的，则诊断就是错误的。诊断疾病是医生最重要，也是最基本的临床实践活动之一。诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医生认识疾病、认识疾病客观规律的过程。只有正确的诊断，才可能有正确和恰当的治疗。能否正确及时地诊断疾病，反映了医生的水平、能力和综合素质。内科医生进行疾病诊断主要包含搜集临床资料、判断和分析临床资料、提出初步诊断和确立及修正诊断等步骤。
