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第25章 名医临证心得(4)

2.注重脾胃兼顾他脏

调理脾胃的同时,应顾及肝、肾、胆等其他脏器。如气血亏虚所致眩晕,气血亏虚不能化生肾精,日久肾精不足致肾阴亏虚,水不涵木,则出现肝肾阴虚、肝阳上亢之证,可选用枸杞子、何首乌、女贞子、墨旱莲滋阴补肾,或方用杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减以滋补肝肾,平肝潜阳;若胆胃不和,浊气上逆致眩晕者,方用小柴胡汤或柴胡疏肝散加减以温胆和胃;因土虚木乘,肝脾失和,肝阳上亢致眩晕者,方用逍遥散及天麻钩藤饮加减以疏肝健脾,潜阳息风;脾肾阳虚,饮邪内阻致眩晕者,方用苓桂术甘汤合真武汤加减以健脾温肾,行气化水,并酌情配伍温肾补脑之品,如肉苁蓉、补骨脂、益智以增疗效。

金怀增临证心得

1.虚性眩晕配用活血化瘀药

虚性眩晕在老年人中较为多见。因机体老化,脏腑功能衰减,肝肾亏损,气血虚衰,以致髓海不充,元神不足,发生眩晕。也可因阳气不充,运血乏力,气血流通不畅,脑失所养,而发是证。单纯补法于理不悖,但有其效不彰者,乃因虚而致停瘀,则须在补益法中配以活血化瘀之药,以宣畅经络,助补药恢复脏腑之功能,促进既停之瘀化解。然老年之虚有阴虚、阳虚、气虚、血虚之分,因此,用药自然有别。阴虚宜左归丸,阳虚宜右归丸,气虚宜补中益气汤,血虚宜当归补血汤。在这些补方中,皆可佐活血之品,如益母草、红花、川芎、丹参、姜黄、赤芍等。益母草具辛开苦泄之功,既能活血化瘀,又能清热解毒,兼有通经利水之效,若血虚停瘀之人,宜小量用之。红花秉辛散温通之性,辅益母草活血化瘀,一凉一温,一开一通,祛瘀不伤正,生新作用强。川芎行血中之气滞,气行血行则瘀化,若与益母草、当归合用,愈显其活血化瘀之功效。丹参一味,功同四物,性苦微寒,既能活血祛瘀,通利血脉,又能养血安神。姜黄治气滞血瘀,散结气,化瘀积。赤芍味苦性微寒,入血分清热凉血又长于化瘀血,瘀去则气血通畅,诸症复常。临证当视病情选择以上诸药,加入补益药中则益显其功效。

2.痰湿眩晕配用活血化瘀药

痰湿性眩晕是由体内运化功能乏力,致湿浊留滞,遇气逆郁热则化为痰涎,阻碍清阳使其不升而浊阴不降,痰湿蒙闭清窍而致眩晕。所以,老年眩晕由痰湿所致者,治在调理运化功能。运化之功能,在于先天肾、后天脾。脾主湿,湿停为痰;肾主水,水泛亦为痰。故治痰之本,当求之脾肾;治痰之标,当察其诱因。随症治之,均可佐以活血化瘀之药。因痰湿之邪易黏滞血分,痰瘀紧密相联,故活血湿浊易化,瘀除无留滞之邪,方使经络通畅,升降功能易于恢复。治痰湿之方,有温胆汤、清眩化痰汤、半夏白术天麻汤。依证选方,再使以活血化瘀药,如郁金、虎杖、益母草、丹参、泽兰、降香等。郁金活血化瘀,有芳香通气之效。虎杖活血止痛,又能清热利湿化痰,得益母草其力尤佳。泽兰活血化瘀,通利经脉又能行水而不伤正。降香散气滞,化浊通经,配伍得当,能收卓效。

3.血瘀性眩晕

血瘀性眩晕,系血行不畅,经络瘀阻。方书曰:血非气不行,气非血不化,血病影响气,气病影响血,血行不利,乃产生血之停瘀。

凡血之瘀,非活血化瘀不可。因瘀又可致脏腑及局部供血不足,然虽虚亦不能补血,补之则瘀血日增,反为害更甚,应急以活血化瘀之药活之化之,其疾可望早除。活血化瘀之药如益母草、川芎、当归、丹参、虎杖、红花、乳香、没药等。辅以行气消滞之品如香橼皮、木香,二者均属辛散温通之品,能行气,调中宣滞,加入活血化瘀药中,能化瘀散结,助气帅血行,改善脏腑及局部供血不足。将两组药物配伍合用,奏效尤捷。

路志正临证心得

治疗眩晕,当辨析虚实。虚者,有气虚、阳虚之别;实者,有痰浊、湿热之分。脾胃虚弱,清阳不升者,宜健脾胃,补中气;中阳不足,寒饮上泛者,则温中阳,化寒饮:中气健运,清窍得养,则眩晕自去。痰、湿皆为脾胃功能失调的病理产物,故痰湿阻滞者,则燥湿化痰;湿热中阻者,则清利湿热。痰湿去,则头目自清。

1.实证

(1)痰浊阻滞,清阳不升:主症见眩晕,头重如蒙,头额重胀,伴胸脘痞闷,泛泛欲呕,少食多寐,肢体倦怠,苔白腻,脉濡滑。治以燥湿化痰,升清降浊。方用半夏白术天麻汤加减。药选天麻、半夏、炒白术、葛根、竹茹、胆南星、僵蚕、天竺黄、蔓荆子、柴胡、鲜竹沥、泽泻等。若痰浊化热,气机不畅则清化痰热,方选黄连温胆汤加减。路老用药,还喜佐入蝉蜕、荆芥穗等祛风之品,盖取“风能胜湿”之义。

(2)湿热中阻,上蒙清窍:主症见眩晕头重,四肢困重,伴脘腹痞闷,口中苦而黏腻,渴不欲饮,纳呆,尿黄短,大便不爽,舌苔黄腻,脉濡数。治以芳香化浊,清热祛湿。方用甘露消毒丹、三仁汤加减。药选藿梗、荷梗、炒杏仁、炒薏苡仁、苍术、茵陈、茯苓、黄连、厚朴、姜半夏、砂仁等。

以上二证皆易发于长夏季节,多见于脾胃素虚、饮食不节及形体肥胖之人,可出现在梅尼埃(美尼尔)病、颈椎病、高血压病、神经衰弱等多种内科疾病中。

(3)胆胃不和,浊气上逆:主症见头晕恶心,伴视物旋转,胃脘及胁肋疼痛,纳谷不馨,嗳气频作,舌红苔薄,脉弦滑。治以温胆和胃。方用小柴胡汤、温胆汤、柴胡疏肝散加减。药选柴胡、太子参、姜半夏、黄芩、胆南星、佛手、郁金、陈皮、旋覆花、生白术、茯苓、竹茹、炒枳实等。

(4)肝脾失和,肝阳上亢:主症见眩晕耳鸣,头痛且胀,常于情绪波动后加重,伴胸胁苦满,纳谷不馨,少寐多梦,舌红,苔薄黄,脉弦细。治以清肝调脾,潜阳息风。方用天麻钩藤汤、逍遥散加减。药选天麻、钩藤、白芍、白术、茯苓、炒枳实、炒蒺藜、生龙骨、牡蛎、珍珠母、夏枯草、菊花、桑叶等。

以上二证常见于平素性情急躁之人,易发于情绪激动之后,可出现在高血压病、脑动脉硬化等疾病中。

2.虚证

(1)脾虚湿盛,清窍失养:症见眩晕,伴四肢困重,脘腹痞闷,喜揉按,大便溏薄,神疲乏力,厌食油腻,舌苔薄腻或舌质淡胖,脉濡缓。治以补气健脾,升运清阳。方用益气聪明汤、补中益气汤加减。药选黄芪、太子参、白术、柴胡、升麻、当归、陈皮、紫苏叶、葛根等。

(2)脾阳不足,寒饮上泛:症见眩晕频作,伴视物昏花,面青肢冷,大便溏薄,神疲乏力,时有耳鸣,口干不欲饮,舌淡苔白,脉沉细。治以温化寒饮,健脾利湿。方用苓桂术甘汤、泽术汤加减。药选茯苓、泽泻、白术、桂枝、车前子、甘草、生姜等。

以上二证常见于平素体质较弱之人,易见于中老年人,易发于大病、久病,失治、误治之后,可出现在低血压、贫血、神经衰弱、脑供血不足等多种内科疾病中。

马智临证心得

1.浊阴上逆

胃主降浊阴。胃气旺,则气机顺降,胆、肺随之亦降而精盈。脾湿肝郁,则胃气滞塞不降,阻碍胆木下行之路,其气逆而化火,刑逼肺金,致使肺热而失其清肃降敛之常,浊阴弥漫于上而发眩晕。症见头目晕眩,头痛胸闷,口苦心烦,头重脚轻,步履不稳,或见血压升高,或腰痛、两腿软无力,或脘胁闷,作酸易怒,或当脐跳动,硬而压痛。脉见濡涩或弦牢或伏涩,关寸大;舌苔白腻,舌边尖红。浊阴上逆者,当降浊阴。降浊阴者,即指化痰去垢利窍,亦指降胆胃心肺之郁热,使君相二火下潜于肾以暖之,则肾脏温暖而下实,上焦清肃而虚灵,眩晕自止。但不可过降,过降则碍清阳之上升。治以宽胸降逆,健脾疏肝,平胆和胃。以半夏白术天麻汤合泽泻汤为主按症加减。并制有成方眩得康。方用泽泻、半夏、茯苓、天麻等。方中重用泽泻为君,以取其泻浊力大之功,浊阴之邪可借泽泻而下行,使邪有出路。本方用于浊阴上逆之眩晕,疗效甚佳。兼暑湿时,加香薷、佩兰;脾虚湿盛,加薏苡仁、苍术;痰浊时,加石菖蒲、茯苓;痰热时,加胆南星、青黛,改半夏为法半夏。湿浊为患,多因脾虚,或脾为湿困而致脾虚,在眩晕之证经治而减后,当醒脾为要。以砂仁、白术、党参为治,或以成方香砂六君丸调理。

2.清阳不升

脾主升清阳。脾气旺则肝木条达,清阳升则神旺。脾湿肾寒则肝木郁陷而清阳不升,神魂俱虚,故症见头目晕眩,精神不振,动则心慌气短,喜独居静坐,恶闻人声,闭目不语,甚则穴地而安;血压偏低,肝脾不升,胆胃虚逆,症见恶心欲吐,怕光羞明,可因光亮而致呕,吐出物极酸苦,头脑空虚晕动,重则跌仆;肾虚不藏,阳不归根,故症见耳内轰鸣,失眠多梦;脾肾虚寒,虚阳不潜,故脉细濡,寸关略大,或见弱象。清阳不升者,当升清阳。清阳升则心肾交泰,魂畅神旺,眩晕自止。但不可过升,过则碍浊阴之下降。升清降浊之机,在于中气之健旺。执中州而驭四旁,则清升浊降,眩晕则止。健运中州以复其升降,交济水火以复其既济。马师治疗本证时喜用补中益气汤加味。方用黄芪、党参、甘草、白术、当归、升麻、柴胡、龙眼肉,重用黄芪。兼见血虚者,加白芍、熟地黄;兼肾虚时,加枸杞子、山茱萸、菟丝子、牛膝等;脑为髓海,清阳不升而致眩晕耳鸣者,多系肾虚而脑髓减,在用上方治疗时,酌情配伍温肾补脑之品,如杜仲、肉苁蓉、补骨脂等,则疗效更佳;气虚阳弱久病者,多兼见血瘀,宜在上方基础上加川芍、桃仁、红花、丹参等。

3.肝肾阴亏,风阳上扰

肝为刚脏,体阴而用阳,主升主动。肝失条达而暗耗阴液,或因肾阴亏损,水不涵木,肝失所养,肝阳上亢,风阳上扰清窍而作眩晕,发则头晕耳鸣;肝阳上行,厥阴头痛连及目眶、头部胀闷不适;肝不和则急躁易怒;心神失养则少寐多梦;阴亏液耗则口干口苦;或肝经不和兼胁肋胀满疼痛,肾亏兼腰酸膝软;舌质红苔少或花剥苔,脉弦细或数或滑。治宜益肝肾,潜风阳。肝肾阴液既充,滋水涵木,风阳下潜,则眩晕即止。马师治本证时以镇肝熄风汤加减。药用牛膝、赭石、生龙骨、生牡蛎、菊花、栀子、生地黄、石斛等合成一方。因重镇之品易伤胃气,马师强调起效则减重镇之品,而改用蒺藜、钩藤等平肝之品。热甚者,重用钩藤、牡丹皮、栀子;兼痰火者,则用胆南星、竹茹、法半夏。眩晕减轻后,补肝肾可久服知柏地黄丸或杞菊地黄丸。

陶根鱼临证心得

眩晕病因病机复杂多样,临床表现各有不同,但均以头晕眼花、视物旋转为主症,以痰瘀互结为主要病机。治病抓主症。痰瘀并治,意在清除病理产物,祛邪以治标。然“治病必求其本”,痰瘀得除后,当调理气血阴阳,治本以善后。故主张宜益气活血化痰为根本大法,根据不同病因,分别兼以平肝潜阳、滋养肝肾、补益气血等法。

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