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第38章 辨证分型治疗验案(12)

按:头为清阳之会,五脏六腑之精华皆上会于巅顶。脑为髓海,其主在肾。由于外伤后脑部受伤,髓海空虚,故头痛呈空虚状伴眩晕;腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软,耳鸣;肝肾同源,肾阴虚则肝阴不足,肝阳易升,见烦躁不安及不寐等症。张师采用滋养肝肾、安神通络之法,收效满意。以山茱萸、怀山药、生地黄、熟地黄、墨旱莲、炙龟甲滋养肝肾;用川芎、炙全蝎、炙蜈蚣化瘀通络止痛;桑寄生益肝肾,强筋骨;合欢皮、首乌藤养心安神。二诊加太子参、当归补益气血。因为气血是人体生命活动的动力和源泉,也是脏腑功能活动的物质基础。张师在治疗的同时注重患者生活起居规律,嘱患者注意环境与空气,保持心情舒畅,不宜过劳,勿用脑过度,禁烟酒及辛辣、鱼腥、肥腻之品,为稳定病情、预防复发起到了积极的作用。

医案出处:《张志钧验案精选》

验案2

张某,女,41岁。

不慎被坠落的门板砸伤头颅,流血甚多,当即昏厥。经医院抢救苏醒。嗣后头痛剧烈,不能俯仰顾盼,治疗20天余不效,转延中医治疗。自诉心悸虚烦,时有呕恶。面色惨白,舌淡,脉弱。

此乃因受外伤,致精血大耗,肝肾不足,脑髓失养。治宜滋养肝肾,补益奇经。

枸杞子15g,墨旱莲15g,红参9g,地龙9g,怀牛膝9g,鹿角胶10g,黄芪30g,龟甲20g,炒白芍12g,红花4.5g。

服药30剂余,头痛渐止,运动自如,面色转红,脉亦有力。后以此方制丸,常服。

按:此例头痛为外伤所致,因精血大耗,肝肾失养,头脑亦因之失于阴精濡养,故头痛拘急不遂。肾藏精主骨,肝藏血主筋,补益肝肾为证治之法。然犹嫌迟缓,遂借用奇经之通路,使精血流溢于脑,脑髓充阴血足,则诸症自愈。大凡精血亏损之重症,补肝肾往往一时难效,可用竣补奇经之法,匡其不逮。

医案出处:《古今名医临证金鉴头痛眩晕卷——胡翘武》

三、其他证候

验案1气虚血瘀

刘某,女,53岁。1999年7月31日诊。

患者1个月前被汽车撞倒,头部受伤,经输液、打针(药名及剂量不详),治疗20多天,头痛未愈。CT:颅骨未见异常。故转服中药。现症:左后枕部疼痛,痛如针刺,耳闻噪声,或大声说话则疼痛加重,记忆力减退。素患心悸,喘息。心电图提示:心肌供血不足。望舌质淡紫,苔薄白,舌下静脉粗紫,脉沉而无力。

辨证为本虚标实,瘀血阻络。治宜扶正祛邪,活血通络。

黄芪50g,党参30g,丹参30g,鸡血藤30g,白芷13g,柴胡12g,五味子9g,当归25g,麦冬20g,桃仁12g,血竭3g(冲服),红花12g,川芎13g,白芍20g,郁金20g,三七粉3g(冲服)。

二诊:头不摇动时不疼痛,若震动仍痛,疼痛程度较前减半,舌脉同前。药已中的,效不更方,上方续服10剂,头痛若失。为巩固疗效,继服5剂,以资善后。

按:一般体质壮实,没有其他病症者,若头部受到较重外力撞击后,头痛不止,通常用血府逐瘀汤即可治愈。反之则须扶正祛邪,不可一味活血化瘀。本例素体虚弱,患有多种慢性疾病,症见心悸失眠,头晕目眩,咳嗽喘息,呼多吸少,动则悸喘加重,气不接续,腰酸腿痛,月经量多等。检查报告提示:心肌供血不足,慢性支气管炎,肾功能不全。在此基础上,复遭外力撞击,症见头痛,痛处不移,痛如针刺,舌质淡紫,舌下静脉粗紫,脉沉而无力。据之辨证,当属本虚标实,故予生脉散,首顾心之气阴;选四物汤加黄芪,益气、补血、调血;择小剂量桃仁、红花配伍大剂量丹参、鸡血藤养血活血、通络;遣小剂量血竭、三七粉活血而不伤正;加柴胡、白芷解郁止痛。诸药合用,共奏益气养血、活血通络之功。组方遣药由于考虑到患者素体状况,且辨证切合病机,故守法守方服之,臻至痛瘥。

医案出处:《关思友医案医话选》

验案2厥阴头痛

钟某,男,16岁。1973年1月21日初诊。

患者在学校中因打架头部跌倒在水泥台阶上,当时昏过去,后经抢救4天4夜方苏。后来回家休养中头部剧痛不止,不能下床。住院诊为脑挫裂伤,经抢救脱险。现左侧头痛不可耐,双目疼痛,耳鸣,且口苦不思饮食,有时发生呕吐,小便不畅,欲尿不得,四五日不解大便,精神郁闷,脉气紊乱不调。

治宜疏泄厥阴以止痛。拟用旋代乌梅汤加羚羊角粉治之。

代赭石9g,旋覆花9g,乌梅12g,黄柏3g,黄连1.5g,干姜3g,党参3g,桂枝3g,当归3g,细辛1.5g,附子1.5g,炒花椒1.5g,羚羊角粉1.2g(代,每服0.3g)。2剂。隔日1剂。

另方:七厘散3小瓶,每瓶分3次服。

1月28日二诊:药后病情好转,饮食增加。其父母用车推来门诊,自诉呕吐消失,二便通畅,便时有灼热感,睡眠好转,脉象较前有序。1月21日处方加石斛9g,钩藤9g,薄荷3g,菊花9g,玉竹9g,百部6g,条沙参9g,炒栀子9g。3剂。隔日1剂。

2月6日三诊:诸症进一步减轻,患者步行前来就诊。自诉经服药5剂后,头痛大减,入睡沉酣,饮食如常,二便自调,唯便时肛门仍有灼热感,脉沉潜,舌尖红。1月28日方3剂。隔日1剂。

2月11日四诊:患者自述头不痛了,余症也好,唯上嘴唇微微肿痛,脉象左沉潜、右来去自如,舌体小,舌尖红。仍用1月21日方,加金银花15g,天花粉15g,连翘9g,紫花地丁9g。3剂。隔日1剂。

按:脑部因外伤挫裂,昏迷4天4夜,经抢救脱险。当时观察患者,疾首促额,痛苦状况,实在难以形容。处方选用了旋代乌梅汤加羚羊角粉。旋代乌梅汤对头部痛患较有作用;更加羚羊角粉(代)入肝经,为清肝、疏风、舒筋、泻肝热、散恶血、下气降火之品,协同乌梅汤可以减轻头脑恶浊瘀滞,保持头脑的清轻爽快。二诊时加入石斛、玉竹、钩藤、薄荷、菊花、百部、条沙参、炒栀子等药,从清头润肺、祛热养阴等方面协助为用。四诊时因上嘴唇肿痛,所以加金银花、天花粉、连翘、紫花地丁等解毒消肿之药。

医案出处:《刘星元临证集》

第四节梅尼埃病

一、痰湿中阻

验案1

高某,男,55岁。1970年7月初诊。

患者体形肥胖,湿痰较重,多年来积劳过度,自1952年起即感头昏,眩晕,耳鸣,如乘舟车,夜卧不安,梦多,有时胸闷、痰凝、欲呕、食少。10多年来,血压波动在23.94/14.63kPa上下。经西医诊断为梅尼埃病。服西药并中药滋补剂,病情不减,近已停止工作,特约余前往会诊。症见舌苔薄白、微腻,脉象右滑、左弦细。

余谓此属疲劳过度,心神不宁,又因湿痰凝滞,脾运受损,肝之清阳不升,发为眩晕。法宜淡渗利湿,化痰理气,升清降浊,健脾宁心为治。

法半夏、天麻、白术各9g,橘红、炙远志、炒枳壳各6g,生甘草、石菖蒲各3g,炒薏苡仁、净秫米、茯苓、淮酸枣仁各15g,荷叶顶2个。

二诊:服上方5剂之后,夜卧渐安,血压稍降,头目仍发眩晕,耳鸣腰楚,咳痰较多,二便如常,饮食增加,胸闷已减,左脉稍弦,右仍濡滑。乃脾为湿困,痰凝未除,清浊升降失司,肝肾不足。嘱须尽量节制肥甘腥腻及动湿生痰之品。续用原方增减。

法半夏、天麻、白术、石决明、杏仁各9g,橘红6g,炒薏苡仁、生杜仲各12g,白茯神、莲子各15g,生甘草3g,荷叶顶3个。

三诊:上方连服15剂,诸症均有显著减轻,血压降至19.95/10.64kPa。患者已能适当工作,独自行走,饮食增加,二便正常,脉转缓和,舌淡苔润,唯精神尚弱。证属湿痰渐化,心脾功能逐渐恢复,清浊渐分而肝肾未足。可用原方稍佐滋养固脾之品调理善后。炙何首乌、白茯神、黑小豆各15g,天麻、法半夏各9g,橘红6g,沙吉力、白术各12g,生甘草3g,炒薏苡仁12g,荷叶顶3个。

按:脾虚湿痰郁阻引起的晕眩症,临床较多见。病的初期,往往辨证不确,或用滋腻,或用强壮,或用温燥,或用寒凉,甚或使用攻下,皆未获效,反致缠绵,故当重视病因病理的特点。此例首用淡渗利湿,化痰理气,升清降浊,以治其标。方中兼以健脾宁心,调达肝肾;继投补益,以图根本。此法可供借鉴。

医案出处:《姚贞白医案》

验案2

王某,男,40岁。1991年10月29日初诊。

反复眩晕1年余,发作5天。患者1年前开始发病,其间曾犯眩晕3次。5天前因生气又出现头晕目眩,恶心呕吐,转侧尤甚,伴左侧耳鸣,心悸寐差,口苦纳呆,诊断为梅尼埃病,颈椎3、4骨质增生。经服用中西药物治疗,症状未有好转。诊见舌质淡红,苔白腻,脉滑数。

证属痰浊内阻,清阳不升。方用自拟蒺藜定眩汤加减,以健脾和胃,除痰平眩。

法半夏10g,白术10g,天麻10g,茯苓10g,陈皮8g,枳实10g,竹茹10g,蒺藜10g,菊花10g,荷叶10g,生龙骨、生牡蛎各15g,炙甘草5g。

服药6剂,眩晕口苦顿减,恶心呕吐消失。余症同前,再以原方加首乌藤15g,进7剂得安。

按:此方以半夏白术天麻汤合温胆汤变通创拟组成。方中二陈辛苦之药,祛除痰饮,以正本清源;白术甘温运脾化湿;天麻辛温入肝,疗虚风内作而平巅顶之眩晕;枳实、竹茹之寒,降火行痰,清胆胃之热,降胆胃之逆,更加龙骨、牡蛎、蒺藜、菊花平肝息风以镇潜;妙在一味荷叶升清阳。如此清阳得升,浊阴得降,使痰与热俱去,则诸症可愈。

医案出处:《高辉远临证验案精选》

验案3

刘某,女,45岁。1993年3月2日初诊。

眩晕1个月有余,过去也曾有过,但为时短暂。今作不愈,左耳鸣,能接受外来噪声,有时突有沉重感,伴以泛恶,有轻度眼球震颤,舌白腻苔,脉细而弦。

藿香、佩兰、紫苏子、焦薏苡仁各10g,枳实、姜半夏、陈皮各6g,陈胆南星、石菖蒲、甘草各3g。7剂。煎服。

3月10日二诊:药进7剂,眩晕明显减轻,耳鸣缓解,泛恶接近消失。头顶部出现紧张感,两腿乏力无劲,测血压16.63/11.97kPa,眼球震颤消失,舌薄苔,脉左平右细。

太子参、茯苓、穞豆衣、夏枯草、罗布麻各10g,白术、陈皮、法半夏各6g,蝉蜕、石菖蒲各3g。7剂。煎服。

3月30日三诊:又进21剂,血压已正常,眩晕还有偶然一作,常呈闪电性;右耳哄哄而鸣,量不大,调不高;两腿已有力一些。现以百会为中心头痛,如重物压着感,检查眼球震颤已没有,舌薄苔,脉细弦。

菊花、当归、白蒺藜、熟地黄、山药、茯苓各10g,桑叶、泽泻、牡丹皮各6g,川芎3g。7剂。煎服。

按:对本病的治疗,多从痰、肝、肾三者论治。痰有痰火与痰湿之分。痰火以半夏天麻白术汤合龙胆泻肝汤化裁,常用天麻、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、黄芩、夏枯草、龙胆等。痰湿与脾的关系较密切,治之常用药有党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮、半夏、六曲等。肝阳者,宜平肝息风、滋阴潜阳,用天麻钩藤汤加减,常用药有天麻、钩藤、石决明、桑寄生、黄芩、夏枯草、怀牛膝、杜仲等。偏于肝风者,加龙骨、龙齿、牡蛎;偏于肝火者,加龙胆、牡丹皮。肾虚者,常用杞菊地黄丸或大补阴丸加减。本案初诊时痰浊久困,未得一清,遂方取化浊消痰一法;二诊时痰浊渐清,虚象似露端倪,裁方逐渐向扶正靠近;三诊时往昔以内伏湿浊,只能醒脾中扶正,刻下残邪告清,可以取潜阳育阴矣。干老治疗本病的另一绝招就是验方。此方从归脾汤衍变而来,主要用于轻型眩晕症,药物组成为山药、当归、五味子、酸枣仁、龙眼肉等,其效甚佳,已被上海眼耳鼻喉科医院作为梅尼埃病的常用有效药。

医案出处:《干祖望耳鼻喉科医案选粹》

验案4

刘某,男,46岁。

初诊:发作性眩晕10余年,加重1年。患者自1976年起出现发作性眩晕,数月一发,伴恶心、呕吐、视物旋转、不能站立,每次必持续数日。1978年某夜突然眩晕剧烈,两眼发黑,周身冷汗,气短不续,经诊断为梅尼埃病。服地芬尼多(眩晕停)等镇静药物治疗,但仍有间断发作。平时体形肥胖,头晕而重,颈部不适。近1个月来眩晕发作频繁,每次均呕恶不能进食,并因眩晕倒地2次,服镇静与抗晕动西药不能缓解。现症见面白体胖,头重而昏,后参不适。每发眩晕必恶心欲吐,胸膈满闷,耳鸣如潮,口淡不渴,小便清长,舌淡胖,苔白,脉细滑。

证属痰饮中阻,上犯清阳。治宜温阳化饮,和胃降逆。方用苓桂术甘汤合泽泻汤加味。

茯苓30g,桂枝10g,白术15g,炙甘草6g,清半夏10g,泽泻10g,川芎10g,菊花10g。每日1剂,水煎服。

二诊:经服药14剂,眩晕未作,仍头重项强,口苦耳鸣,舌淡胖,脉弦滑。守方加葛根10g,羌活10g,五味子10g。再服14剂,诸症基本控制。

间断用上方加减治疗半年余,眩晕一直未发,自觉头脑清晰,精力充沛,舌淡红,脉弦细。

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