(1)短阵室性心动过速。①连续出现3-7次的室性早搏，随即恢复窦性心律，持续时间30s。②约60%的患者可以采用程序刺激来诱发同型的短阵室性心动过速。③可以来自良性束支内大折返，也可以来自有危险性的室内微小折返。
(2)反复发作型连续的室性心动过速。①突然发作，又突然中止，两次发作之间有较长时间的休止期。②持续时间为数分钟至数天。③90%可采用程序刺激诱发出与原心电图相同类型的室性心动过速。该型室速几乎均伴有器质性心脏病。预后较差。
(3)尖端扭转型室性心动过速。①QRS波群形态、振幅不断改变，约隔3-10次心搏围绕基线扭转其波峰的方向（电轴偏移180°)。②心动过速以RonT或RonP的室性早搏所诱发，心率200-250次min，R-R间期不规律，可自动停止。③基本心律时有QT间期延长，U波增大。
(4)并行心律型室性心动过速。①心动过速间歇出现，频率70-140次min，诱发室速的室性早搏的配对时间不一致。②心动过速之间的间歇为心动过速R-R间期的整倍数。③经常出现室性融合波，也可见到房性融合波。④此类患者绝大多数可查出有器质性心脏病。有的患者可以维持数年之久。
(5)双向性室性心动过速。心动过速时交替出现电轴明显左偏和右偏的QRS波群时称为双向性心动过速。①心室率快而规律，100-200次min。②心前区导联QRS波呈右束支阻滞型，而肢体导联QRS电轴呈交替性改变(60——90和120-130），致使QRS波正向与负向交替出现。患者多有严重心脏病变。它也是洋地黄中毒的特征性心律失常之一。此型心动过速的起源有两种可能：一种起源于心室，另一种起源于房室交界区持久性右束支传导阻滞与交替性左前分支与左后分支阻滞。
(三）诊断关键
1.诊断主要依据临床症状和心电图表现。
2.病情危重指标无器质性心脏病的室速，特别是非持续性室速一般预后良好。器质性心脏病患者的室速，特别是持续性室速和尖端扭转型室速预后不良，是猝死发生的常见原因之一；频发、快速、复杂或伴有血流动力学异常的室速预后较差；严重器质性心脏病者的室速和某些原发不稳定性患者发生的室速预后更差，可导致患者死亡。
3.鉴别诊断
(1)室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别。
1)支持室上性心动过速伴差异性传导的表现有：①增强迷走神经紧张度可使心动过速减慢或终止。②起始有提早的P波。③RP间期（100ms。④P，和QRS速率和节律的关系提示心室激动取决于心房冲动的发放。⑤导联QRS波群呈rSR和rSR型。⑥长一短周期顺序。
2)支持室性心动过速的表现有：①室性融合波。②心室夺获波。③房室分离或室房阻滞。④P波和QRS速率和节律关系提示心房激动来自窦房结或室房逆传。⑤QRS为右束支阻滞图形时QRS140ms。⑥QRS呈左束支图形时，QRS160ms。⑦胸前导联正向同向性。⑧极度电轴左偏（90。—180°)。⑨左束支阻滞加上电轴右偏。⑩心动过速时的宽QRS图形不同于窦性心律时存在的束支阻滞时的QRS波。-心动过速QRS为左束支阻滞图形时，自Vi的QRS起点至S最低点70ms；S波粗钝。
(2)阵发性室性心动过速与心室扑动的鉴别。心室扑动的频率较阵发性室性心动过速快，且前者QRS波群与ST-T不能分开，而后者可以分开。
(3)预激综合征并发心房颤动与室性心动过速的鉴别。见心房颤动的鉴别。
(四）治疗关键
(1)对特发性非持续性室速治疗同一般良性室性早搏。单形持续性室速可采用I类或m类抗心律失常药，射频消融术也有良好治疗效果，在一些患者可获得根治。
(2)对一些器质性心脏病患者，除应积极治疗原发病外，对合并有血流动力学意义的室速或有预后意义的室速应予积极治疗。已证实m类抗心律失常药可改善预后，体阻滞剂对冠心病患者合并的室性早搏、室速有预防猝死的作用。I类抗心律失常药有治疗室速效果，并可用来预防复发，但未能证实可改善预后，减少死亡。采用直流电转复室速安全有效，转复前后用药物预防复发。采用Holter或电生理检查指导的药物治疗有较大意义。
(3)对猝死高危险者或猝死复苏成功者应使用植入型心脏复律除颤器(ICD)进行治疗，可预防猝死。
二、非阵发性室性心动过速
(一）病因及发病机制
常见于急性下后壁心肌梗死最初72h内。此外，在洋地黄中毒、急性心肌炎、血钾过高、风湿性心脏病、心肌病、高血压性心脏病等均可见到。也可见于无器质性心脏病的患者。
(二）临床要点
1.症状与体征本病由于心率不快，常无明显症状和体征，在心电图或心电监护时被发现。
2.心电图表现
(1)本病频率在60-130次min，多数在70-80次min。发作及终止无突发性。
(2)QRS波群宽大畸形，时限0.11s。
(3)伴有窦性竞争现象时，室性心律和窦性心律频率相近，因此，常发生竞争现象。当窦性心律加快时，即夺获并控制心室；但如窦性心律减慢时，心室又被加速的室性心律控制，故常见有室性融合波及心室被夺获现象。
(三）诊断关键
1.诊断主要依据心电图表现。
2.病情危重指标多属良性和暂时现象，且不影响心功能，故一般不需抗心律失常药物。
3.鉴别诊断与阵发性室性心动过速的鉴别：非阵发室速心率60-130次min，阵发性室速心率150-200次min。前者预后好，后者预后差。
(四）治疗关键
主要治疗原发病，非阵发性室性心动过速本身常不需治疗。心率快时也可使用抗心律失常药，如利多卡因等。
三、心室扑动与颤动
(一）病因及发病机制
心室扑动和心室颜动
常见于冠心病，尤其是急性心肌梗死或严重心肌缺血，心肌病伴完全性房室传导阻滞且心室率缓慢或伴发室性早搏者，严重电解质紊乱，洋地黄、奎尼丁、锑剂、普鲁卡因胺、氯喹等药物中毒，触电、雷击或溺水，QT间期延长或二尖瓣脱垂综合征及其他各种疾病的终末期。原发性心室颤动呈一过性或反复发作，及时电复律或药物治疗可以逆转，预后相对较好。循环衰竭基础上的继发性心室颤动是心源性猝死的最常见原因，预后极差。心室扑动、心室颤动的发生主要机制与折返有关。
(二）临床要点
1.症状与体征心室扑动、心室颤动是心脏骤停最常见的表现形式，也是最严重的心律失常之一，可直接导致患者死亡。发作时表现为：①意识丧失，甚至呈阿一斯综合征发作。②呼吸浅慢而后停止，瞳孔散大。③心音消失，大动脉搏动消失。
2.心电图表现
(1)心室扑动表现为规则而宽大的正弦心室波，向上、向下的波幅相等，频率为150-250次min。
(2)心室颤动表现为形态、频率及振幅均完全不规则的颤动波，频率为150-500次min。颤动波大者称粗颤，颤动波纤细者称细颤。
(三）诊断关键
1.诊断主要依据症状、体征及心电图表现。
2.病情危重指标心室扑动、心室颤动是最严重而危急的心律失常之一。
3.鉴别诊断
(1)与电机械分离的鉴别。临床表现相同，心电图上电机械分离是慢而无效的心室自主心律；心率20-30次min；心音及大动脉搏动消失；心电图示间断出现的、宽大畸形且振幅较低的QRS波。
(2)与心室停搏的鉴别。临床表现相同，心电图上心室停搏时心室无收缩活动。心电图呈直线或仅见心房波。
(四）治疗关键
一旦诊断确立，应立即行非同步直流电除颤，并争分夺秒地开始心肺复苏(cpr)。复苏后应积极预防复发。药物包括使用I类和m类抗心律失常药，胺碘酮疗效好，紧急时静脉用药，而后口服维持。对复发高危险，药物治疗不能肯定预防复发者宜使用ICD治疗。
(刘玉荣）
（第五节）心脏传导阻滞
心脏传导阻滞是指由于心脏传导系统某个部位（有时为2个或2个以上部位）的不应期异常延长，激动自窦房结向心室传导过程中传导速度延缓，或部分甚至全部激动不能下传的现象。根据传导阻滞发生的部位可分为以下几种。
--寞房传导阻滞
(一）病因及发病机制
窦房传导阻滞(sinoatrialblock)多见于迷走神经张力过高时，也可因洋地黄、体阻滞剂、异搏定和其他抗心律失常药用量过大造成，也是病窦综合征的常见表现之一。
(二）临床要点
1.症状与体征多无明显症状或体征，窦房阻滞较长的RR间期时可出现SSS的症状，心脏听诊有漏搏。
2.心电图表现
I度：一般心电图不能显示。
n度：莫氏I型。①pp间期进行性缩短，甚至一次p波脱落（出现一较长无p波的间隔）。②最长的pp间期小于最短pp间期的2倍。③间歇前PP间期最短，间歇后的第一个pp间期长于间隔前的任何一个pp间期。
莫氏n型。①窦性心律时，基本匀齐的pp间期中，突然出现一个长间歇。②长pp间期恰是原来窦性心律pp间期的整倍数。
(三）诊断关键
1.诊断主要依据症状、体征及心电图表现。
2.病情危重指标本病一般不严重，大多为暂时性。SSS伴明显心动过缓和窦房阻滞致长RR间期时有脑供血不全症状，甚至昏厥。
3.鉴别诊断
(1)3：2的n度窦房传导阻滞与房性早搏二联律。①3：2窦房传导阻滞时，虽然P波成对出现，但P波的形态相同；房性早搏呈二联律时，提前的P波与其前面的窦性P波形态不同。②前者的长PP间期恰好等于短PP间期的2倍；后者的长PP间期与短PP间期之间无倍数关系。③在窦房结心电图上，前者的长AA间期中有窦房结电位；而后者的长AA间期中无窦房结电位，且其提前的A波心房激动顺序不符合窦性心房激动顺序。
(2)：度窦房阻滞与未下传的房性早搏。①H度窦房传导阻滞时，无提前出现的异位P波，长PP间期为短PP间期的2倍；未下传的房性早搏，有提前出现的异位P波，常埋藏于前一T波之中，使T波变形。长PP间期明显短于窦性PP间期的2倍。②在窦房结心电图上，H度窦房阻滞时，于长PP间期之中可以看到被阻滞的窦房结电位，其后无相关的房波（A波）；而房性早搏未下传时，长PP间期内不能记录到窦房结电位，但可记录到提前出现其前无窦房结电位的心房波。
(3)度窦房传导阻滞与窦性静止。①度窦房传导阻滞时，长PP间期为短PP间期的2倍；而窦性静止时，长PP间期不为短PP间期的整倍数，如果：度窦房阻滞和窦性心律不齐并存，只能借助于窦房结心电图进行鉴别。②在窦房结心电图上，度窦房阻滞时，长PP间期中有窦房结电位，其后无有关的A波。
(4)完全性窦房传导阻滞与窦室传导。①完全性窦房传导阻滞时，无窦性P波，可呈交界性或室性逸搏律，QRS-T频率慢；若为房室交界性逸搏心律，QRS0.12s；若为室性逸搏心律，则QRS-0.12s。血清钾不高。②窦室传导时，QRS-T波群缓慢，QRS常明显增宽，并伴有高大对称的T波；其血清钾5.5mmdL，多有肾衰竭或有补充血钾过多、过快的病史。
(四）治疗关键
无症状者不需治疗，伴有明显症状的SSS患者需植入人工心脏起搏器。
二、房室传导阻滞
(一）病因及发病机制
房室传导阻滞(atrioventricularblock，AVB)根据心电图改变可分为三种：I度和：度I型房室阻滞可见于正常人，其原因可能为迷走神经张力高，如训练有素的运动员。其他形式的迷走神经刺激和许多药物，如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、钾盐、异搏定和心得安等，也可引起I度和：度I型房室阻滞。I度和：度I型房室阻滞也常见于风湿性心肌炎、急慢性缺血性心脏病，尤其常见于下壁心肌梗死的急性期。甲状腺功能低下或肾上腺皮质功能减退，先天性心血管畸形、缺氧、心脏直视手术中及术后均可出现PR间期延长。
度：型和完全性房室阻滞一般见于慢性心肌病变的患者，尤其是慢性缺血性心脏病和原发性扩张型心肌病，也可见于克山病：完全性房室阻滞可以是先天性的，伴或不伴其他先天性心血管畸形；也可由于原发性传导系统退行性变引起。
完全性房室阻滞可并发于急性心肌梗死，主要是下壁心肌梗死，常为暂时性的，预后较好。急性前壁梗死并发的完全性或n度：型或m度房室传导阻滞，预后要差得多。
各种心脏手术，尤其复杂的先天性心血管畸形的心内直视手术，射频消融术可引起暂时性或永久性房室阻滞。洋地黄中毒、急性风湿病、引起心肌炎的一些细菌或病毒感染、高血钾和钙化性主动脉瓣狭窄等也可发生：度和完全性房室阻滞。
慢性缺血性心脏病、原发性传导系统退行性变、原发性扩张型心肌病以及其他一些慢性器质性心脏病所致房室阻滞，一般是永久性的，往往有症状，并有猝死的危险。
(二）临床要点
1.症状与体征I度和：度I型房室阻滞及一些逸搏心率较快的高度或m度AVB无明显症状，度H型以上AVB可引起心悸、乏力，心率较慢时可发生头晕、先兆昏厥或昏厥，严重者可发生A-S综合征。心脏听诊I度AVB可无改变，度以上AVB有漏搏或心动过缓。
2.心电图表现
(1)I度房室传导阻滞。PR间期0.20s，即房室传导延缓，但每次窦性激动都能传到心室，每个P波后都有一个下传的QRS正常或因伴有束支阻滞而增宽。希氏束心电图特点：①心房内阻滞。PA间期60ms，而AH、HV间期都正常。②房室结传导阻滞。AH延长（140mS)，而HV间期、PA间期正常。③希氏束内阻滞：HH间期延长（20mS)。④束支阻滞：HV间期延长(60ms)。
绝大多数I度AVB系希氏束近端阻滞，见于各种感染性心肌炎、风湿病和冠心病，或迷走神经张力增强的正常人，表现为AH延长而HV正常，预后良好。若希氏束图上示HV延长，则预后较差。
(2)：度房室传导阻滞。
1)：度I型房室传导阻滞：①PR间期逐渐延长，直至脱漏一次；脱漏前的PR间期最长，脱落后的PR间期最短。②PR间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少。③PR间期逐渐缩小。④心室脱漏造成的长PR间距小于两个PP间距，恰等于PR增量之和。⑤心室脱漏后第一个PR间期正常或接近正常。⑥在希氏束心电图上，度型AVB的阻滞部位80%左右在希氏束近端，表现为AH间期进行性延长，直至完全阻滞，而HV间期正常；少数患者也可在希氏束本身或希氏束远端阻滞，表现为HH或HV间期延长直至完全阻滞。
度I型AVB应针对病因治疗，不需特殊处理，一般预后良好。阻滞发生于希氏束远端并有昏厥者，临床意义较大，应随访观察。
