（3）非典型尿路上皮细胞存在，不排除低度恶性癌细胞，建议进一步检查。
3.癌细胞或可疑癌细胞存在（Urine Cytology‐Positive）
（1）可疑癌细胞存在，建议膀胱镜活检（Urine Cytology‐Suspicious）。
（2）低度恶性尿路上皮癌细胞存在，建议膀胱镜活检证实。
（3）尿路上皮癌细胞存在，倾向于高度恶性，建议膀胱镜活检证实。
（4）高度恶性尿路上皮癌细胞存在，建议膀胱镜活检证实。
（5）恶性肿瘤细胞（癌细胞），建议膀胱镜活检。
（二）尿液细胞病理学描述性报告的几点解释
1.阴性。未见癌细胞（Urine Cytology‐Negative）
尿液细胞病理学检查的目的在于发现泌尿道上皮肿瘤，其报告以有无癌细胞为准绳，未见癌细胞并不等于没有癌的可能，阴性也并不等于正常。未见癌细胞这一诊断的特点是以单个的中间细胞为主，有部分表层细胞。在特定的条件下，未见癌细胞如不加以说明可能会误导。以下内容应选择性地在报告中进一步描述。
（1）无细胞成分存在，建议重新送检（Urine Cytology‐Unsatisfactory）：这是无诊断意义标本，此类标本如频繁出现要考虑系统内或系统外因素。
（2）未见癌细胞，有急性炎症存在。急性炎症引起上皮细胞变性坏死，标本中保存完好的上皮细胞很少，残存上皮细胞常有轻度的异型性。有时细胞学诊断医师无法判断炎症是感染性还是肿瘤性的，如临床医师认为不是感染性的，应在急性炎症控制后复查。
（3）未见癌细胞，反应性尿路上皮细胞存在。反应性尿路上皮细胞产生的原因有炎症、结石、放／化疗后、细菌性／病毒性膀胱炎、药物作用、插管等。诊断的要点是细胞具有不同程度的异型性，但在正常和异型细胞间由于有很多过渡型细胞而缺乏明确的界限，仔细观察后能确认不是癌细胞，如有疑问应放入下一组诊断中考虑。最显着的变化在表层细胞，它的细胞核可变大增多，异型性增加，但核质比仅略微增加，正常核分裂可见，核染色质变深变粗但分布仍然均匀，核仁突出，核膜不规则并增厚，细胞质深染，可出现空泡，这些变化轻微时要与低度恶性尿路上皮癌鉴别，一旦出现核仁突出和胞质空泡则可以排除低度恶性尿路上皮癌，需要进一步鉴别的有反应性变化和高度恶性尿路上皮癌。
（4）未见癌细胞，反应性／增生性尿路上皮细胞存在。标本的细胞数随标本采集方式的不同而不同，自然排出尿细胞数较少，以单个细胞为主。导尿管及膀胱镜术中采集的标本可见到较多的表层细胞、上皮细胞团和假乳头样细胞团。
（5）未见癌细胞，结晶体（或其他对临床有价值的发现）存在。
2.非典型尿路上皮细胞（Urine Cytology‐Atypical）。由于细胞学诊断技术本身的局限性和诊断者经验的差异而不能明确诊断。另一方面在癌变的过程中也会有一个中间状态。
通常在这种情况下需要复查或进一步检查，根据具体情况可在以下诊断规范中选择。
（1）不典型尿路上皮细胞存在，倾向于反应性变化，建议复查。这是上一组类似诊断的延伸，不同的是在上一组中经过进一步观察可以排除恶性，在这一组中则不能。
（2）不典型但严重退变的尿路上皮细胞存在，建议复查。细胞有异型性同时有明显细胞退变，不能确定是肿瘤引起或是炎症等良性因素造成。轻微异型性要与低级别癌或交界性肿瘤鉴别，显着异型性要与高级别癌区分。如膀胱镜检发现乳头状增生对诊断低级别癌有帮助。
（3）不典型尿路上皮细胞存在，不排除低度恶性癌细胞，建议进一步检查。常见于自然排出尿中有原因不明的细胞数增多和出现乳头样细胞团。低度恶性尿路上皮癌细胞可以几乎没有异型性，尿中乳头样细胞团也可有可无。所以，在细胞数增加又无相关病史的情况下，低度恶性癌细胞不能排除，建议复查或膀胱镜检查。
3.癌细胞或可疑癌细胞存在（Urine Cytology‐Positive）：是尿液检查的阳性报告。诊断术语可解释为：
（1）可疑癌细胞存在，建议膀胱镜活检（Urine Cytology‐Suspicious）：可见较为明确的异型细胞、核和浆的改变接近典型的恶性细胞，但在数量上较少，制片质量欠缺。
（2）低度恶性尿路上皮癌细胞存在，建议膀胱镜活检证实：大量出现的乳头样细胞团，细胞结构清晰，三维立体感强，无明显的退行性变，但细胞异型性小，重复检查结果一致。
（3）尿路上皮癌细胞存在，倾向于高度恶性，建议膀胱镜活检证实。
（4）高度恶性尿路上皮癌细胞存在，建议膀胱镜活检证实：这两类诊断的细胞形态学表现相同，细胞个体恶相突出，都有典型的恶性肿瘤细胞存在，关键是前者的细胞数量较少而不能直接诊断。
（5）恶性肿瘤细胞（癌细胞），建议膀胱镜活检证实：细胞学确认为恶性细胞而不能确定其组织学类型时的报告方式。
（本节图片由加拿大多伦多总医院细胞病理科曹跃华医生、中国人民解放军总医院（301）病理科杨敏医生友情提供，特此致谢。
第五节 乳头部位的细胞病理学检查
乳头部位的细胞病理学检查包括乳头溢液细胞病理学检查和乳头刮片细胞病理学检查。乳头溢液细胞病理学检查是指把自然或挤压乳腺后从其乳头导管开口处溢出的液体制作成为涂片（非哺乳期），在镜下进一步观察细胞形态而诊断乳腺病变（主要是大导管病变）的细胞病理学检查方法。乳头刮片则是通过刮擦有病理改变的乳头部位，如糜烂、溃疡、破损处取得细胞并制片，镜下观察细胞形态学改变而诊断乳腺病变（主要是大导管病变）的细胞病理学检查方法。乳头溢液及乳头刮片细胞病理学检查的主要目的是用于检查有无大导管病变，尤其是对导管内乳头状瘤、乳头湿疹样癌、浸润型导管癌等的诊断有较大价值，其诊断结果可作为临床诊治的依据之一。
一、方法学
（一）标本采集
1.乳头溢液。正确的取样方法能非常显着地提高乳头溢液相关病变的检出率。
（1）挤压方法：在乳头处取溢液前必须告诉患者进行乳腺按摩，具体是双手从乳腺外周四个象限的不同方向由外向中间挤压按摩，单向进行，反复按摩十次以上后，最后在乳晕处向乳头方向挤压，得到的液体全部收集在玻片上，如量大也可用试管收集。
（2）观察并记录溢液的性状：溢液可以是血性、浆液性、乳样液、水样及脓性液等。记录其性状及数量。
①血性溢液：深浅不同的红色或褐色，以导管乳头状瘤最多见，其次为乳腺癌，尤其是导管内乳头状癌，还见于乳腺增生症和乳腺导管扩张症等。
②浆液性溢液：微黄色，稀薄透明，见于导管周围炎（伴或不伴导管扩张）、导管内乳头状瘤、乳腺增生症、乳腺癌等。
③水样溢液：无色透明，清澈如水，约5%由乳腺癌所致。
④乳汁样溢液：乳白色，多见于停止哺乳后的积乳妇女，此外见于乳腺增生症、溢乳闭经综合征、口服避孕药等。
⑤黏液性溢液：黏稠，常为双侧多导管自动溢液，见于更年期妇女、乳腺导管扩张症。
⑥脓性溢液：黄色或乳黄色，浓稠，有时带血，见于急慢性乳腺炎、乳腺导管扩张症和乳腺结核。
2.乳头刮片。用干燥洁净的玻片直接刮擦病变处，注意如病变处因干燥结痂，则需用生理盐水或75%酒精湿润后刮除痂皮，然后再刮取糜烂处细胞，若刮取的细胞量丰富则可见玻片上附有大量白皙的碎屑状物。
（二）涂片制作
1.直接涂片。一般情况下收集到的样本均直接涂抹在玻片上即可，应注意涂抹均匀，在固定前需稍干燥，一般小于1min，立即固定在85%酒精中。
2.离心涂片。在溢液量丰富时可用试管收集，离心制片或直接液基甩片（即Cytospin技术）。
3.染色。H.E染色或巴氏染色最常应用。
二、细胞病理学诊断
乳头溢液及乳头刮片的细胞病理学检查必须在镜下仔细全面观察涂片的细胞形态，并结合临床资料及病史才能作出诊断。
1.非肿瘤性病变。主要包括乳腺导管周围炎（导管扩张症）、内分泌性溢乳、乳头湿疹、溃疡等，主要表现为多量的炎症细胞和泡沫样组织细胞，常见细胞坏死碎片，导管上皮细胞较少，成片则更加罕见。
2.乳腺导管内乳头状瘤。引起乳头溢液的常见原因。上皮细胞呈片状分布，排列成乳头状或分支状，细胞体积较正常大，胞质丰富，可见空泡。细胞团周边细胞核常被挤压而变扁，有轻度畸形，出现半月形细胞包围另一细胞，呈镶嵌状、松果样细胞团。此外可见中性粒细胞、泡沫细胞及吞噬细胞等，要注意上皮细胞的畸形性大小不能作为判断良、恶性的唯一依据。
3.乳腺导管内癌及浸润性导管癌。癌细胞呈散在或松散细胞团，细胞间黏着度差常发生变性。胞质破坏，有的胞质内有分泌空泡。胞核肿胀或固缩，结构均质化。细胞核重叠、镶嵌、推挤，核异型性明显，深染，核边不规则增厚，背景可见肿瘤性坏死碎屑。
4.乳头湿疹样癌（Paget病，佩吉特病）。主要有三种类型细胞及炎症、坏死背景。
（1）佩吉特细胞。瘤细胞体积大，胞浆丰富，淡染，空泡状。胞核大而深染，染色质呈块状集结，异型明显。
（2）腺癌细胞。核不规则，深染，畸形，具备普通恶性细胞特征。
（3）表皮样角化或角化不全型细胞。类似于角化不良性鳞状上皮细胞，核固缩状，胞浆红染或橙色。
第六节 纤维支气管镜刷片及灌洗液脱落细胞病理学检查
纤维支气管镜细胞病理学检查是由纤维支气管镜下取材进行细胞病理学诊断的检查方法。由于直视下取材，检查的敏感性与特异性均比痰液检查高，现已成为肺癌（肺部病变）细胞病理学检查的主要手段，在很大程度上取代了痰液检查，成为与活检并存的常规病理检查方法。
一、方法学
（一）取样
主要包括两种方式：
1.直视下刷检：在纤维支气管镜直视下选择可疑病变处刷取细胞，如同时活检则建议先刷检后活检，刷取部位可单处或多处，分别标明部位。
2.细支气管肺泡灌洗液：在可疑区域选择用生理盐水冲洗病变区域及其远端的气管及肺泡腔后吸取冲洗液送检。
（二）制片
主要采用3种方式制片：
1.直接涂片。用纤维支气管刷在玻片上，一个方向反复涂抹3～5次，每个部位一张，并分别作好标记后立即固定。
2.液基薄片。将刷取的细胞直接涮洗在细胞保存液中，再通过不同的液基制片方式制成薄片。
3.离心沉淀涂片。主要用于灌洗液的涂片制作，方法同浆膜腔积液处理（详见相关章节）。
（三）固定及染色
制片后尽快用85%酒精固定，时间大于15min；常用染色方法为H.E及巴氏染色，方法同一般涂片。
二、细胞病理学诊断
纤维支气管镜刷片及灌洗液涂片的镜检及镜下表现类似于痰液涂片，不同之处在于其细胞量明显增多，尤其是纤毛柱状上皮细胞丰富，各种变异形态多见，鳞化细胞也经常出现，要注意鉴别。目前国际上也尚无统一的诊断术语，推荐如下报告格式及相应形态学标准：
（一）上皮细胞阴性
包括以下三种情况：
1.上皮细胞形态正常，未见炎症反应性改变：上皮细胞形态如常，结构清晰，无退化变性细胞、炎细胞、坏死等现象。
2.上皮细胞形态基本正常，见炎症反应性改变：有炎症或其他原因所致的退化变性柱状上皮细胞、炎细胞、坏死等现象。
3.上皮细胞形态基本正常，见结核样改变：因炎症或其他原因所致的退化变性细胞、炎细胞、坏死等背景的基础上，发现类上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及干酪样坏死，可提示或建议结核杆菌检查。
（二）上皮细胞异常
可见形态有改变的上皮细胞，但尚不能确认为癌或癌前病变细胞，可分为以下两种情况：
1.发现具有非典型增生的细胞，但不能明确其意义或不能判断其意义。
2.发现具有非典型增生的细胞倾向肿瘤或腺癌细胞，其形态学判断标准如下：
（1）上皮细胞的形态结构发生变化。细胞体积增大并呈高柱状，纤毛与刷状缘可存在；细胞外形由正常的细长三角形向四边形或矩形过渡；细胞核增大并变长，位于基底部，可有双核或多核；核染色质增粗，核仁显着增大，核膜清晰并增厚，核分裂像可见。
（2）上皮细胞的排列结构发生变化。细胞具一定排列结构，可表现为局部聚集或松散的排列结构；高柱状的上皮细胞三五个或更多细胞排列呈羽毛状，细胞层次增多，常为三层或更多，也可以排列成刷状或手风琴样及少部分呈放射状的腺样结构。
（3）偶见具有明显异型性的细胞，或裸核，但其形态与正常细胞之间有过渡。
（4）涂片中一般无坏死或炎症反应。
