证候：缓慢起病，神志抑郁，表情淡漠，目光呆滞，喃喃自语，或肢体乏力，纳食不佳，小便自遗，苔白，脉弦滑。表现为狂躁者，症见神识昏乱，烦闹不安，善惊易怒，甚至毁物伤人，舌红，苔腻或黄，脉滑数。
治法：涤痰开窍。
方药：涤痰汤。
药物：陈皮、法半夏、天竺黄、浙贝母、石菖蒲、远志、郁金、胆南星、川芎、茯神、大青叶。
若偏痰火者，加龙胆草、黄芩、七叶一枝花；若躁乱不宁者，加磁石、礞石、牡蛎、石决明；若兼抽搐者，加钩藤、天麻、僵蚕、全蝎。
3．痰阻经络
证候：神识不明，肢体麻木，瘫痪，或见面瘫，斜视，舌紫黯，脉弦滑。
治法：涤痰通络。
方药：指迷茯苓丸合桃红四物汤。
药物：法半夏、茯苓、天竺黄、胆南星、郁金、川芎、红花、赤芍、桃仁、地龙、枳壳、丹参。
若肢体强直者，加僵蚕、全蝎、白花蛇、鸡血藤；若肢体震颤者，加白芍、当归、龟板、鳖甲；若汗多者，加龙骨、牡蛎；若肉削骨槁者，加黄芪、党参、地黄、枸杞、沙苑子、菟丝子；若肢凉者，加桂枝、附片。
【护理】
1．一级护理及饮食管理
（1）保持病室的温度在18℃～22℃，湿度50%～60%。
（2）鼓励患儿多饮水，体温大于38.5℃时，应在30分钟内使体温降至正常水平。方法可用物理降温、药物降温，每4小时测体温1次，并记录。降温后30分钟测体温1次，并用降温曲线标明。
（3）遵医嘱定时给予抗生素。
（4）协助或给予口腔护理，每日2～3次。
（5）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲。少量多餐，每日4～6次，鼓励家长带患儿爱吃的食物，以增加患儿的食欲。
2．观察病情对症处理
（1）观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。15～30分钟巡视病房1次，每4小时测T、P、R、BP，并记录，发现问题及时通知医生并做好抢救准备工作。
（2）准确记录24小时出入量。
（3）评估窒息危险发生的程度。严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇静、脱水药嘱患儿侧卧位或头偏向一侧。
（4）备好吸痰用物。
风湿热
风湿热是与A组B型溶血性链球菌感染有关的累及全身结缔组织的一种无菌性炎症性疾病。临床表现为发热，多数伴有关节炎、心脏炎，较少出现环形红斑和皮下结节或舞蹈病。6～15岁为风湿热的好发年龄，多在冬春季发生，男女无明显差异。
【病理病因】
（一）西医
风湿热病因尚不十分清楚。一般认为风湿热与A组B型溶血性链球菌感染有密切关系。可能是链球菌的并发症。其依据有：①风湿热发病前常有链球菌感染的病史。②链球菌感染流行后常继以风湿热的发病率增高。③风湿热患者血清中抗链球菌抗体增加。④抗链球菌的预防和治疗可使复发率降低，甚至减少首次发病。但是用大剂量青霉素治疗风湿热患者并不影响其病程，而且其发病不是在链球菌感染的当时而是在感染后1～3周。因此，目前大多数人认为风湿热的发病是由于链球菌感染引起的免疫反应。
有人观察到链球菌细胞的成分如细胞壁的M蛋白与人体心肌细胞有相似的抗原性，可使人体产生相应抗体。这种抗体与人心肌细胞产生抗原抗体反应，造成心肌损害。近年研究提示，病毒可能为致病因素，但尚未得到证实。主要病变发生在结缔组织、胶原纤维，全身各器官均可受累，尤多见于心肌及心内膜，包括瓣膜，基本病变为炎症和具有特征性的”风湿小体”。病变的发展过程分为三期。和皮肤。第二期为增生期：出现本病特征性的风湿性肉芽肿或风湿小体。病变主要局限于心肌和心内膜。第三期为硬化期：在肉芽肿处形成瘢痕而硬化，使瓣膜增厚变形，引起二尖瓣和主动脉瓣的狭窄和关闭不全。以上三期变化过程约需6～8个月，因风湿性病变的反复发作，故各期病变可同时并存。
（二）中医
中医学认为，小儿阳气未充，或素体阳虚，腠理空疏，卫阳不固，外感风寒湿邪，不易及时驱散，邪从热化，留滞经络，痹阻气血，使肌肉、关节疼痛而成痹证。病初多属实证，久则正虚邪实，虚实夹杂。《类证治裁》指出：”诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，久而成痹。”风寒湿热之邪可以外受，也可内生；可以单独感受，也可相兼而受。若感受风热之邪与湿相并，而致风湿热合邪为患，则致反复发热。若邪气乘虚而入，留阻经络关节，骨节失利，以致关节疼痛，灼热红肿。痹证迁延日久，正虚邪恋，气血津液运行不畅，血脉瘀阻，痹阻心脉，以致血不养心而心悸、舌紫；甚则脾肾阳虚，水液调节失司而出现气促、水肿等水凌心肺的证候。此外，若风邪留于肌肤腠理之间，营卫不和，皮肤可见环形红斑；若湿邪蕴郁，凝结于肌肉筋脉之间，可见皮下小结；若湿热久羁，郁火伤阴，引动肝风，或湿痰中阻，筋脉失养，以致手足舞蹈，挤眉眨眼，嗽嘴吐舌等。风为阳邪，善行而数变；湿为阴邪，停滞而留恋，故本病起病缓慢，病情缠绵，且易复发。总之，本病的发生是正气虚，卫气不固，营气失守，外在风寒湿热之邪不断伤及人体，外侵皮腠壅塞于筋骨关节之间，进而内舍于心，损伤心体。
【诊断】
（一）辨病要点
主要依靠病史、症状和实验室检查结果进行综合分析及诊断。目前仍沿用Jones风湿热诊断标准（表）。主要表现中，心脏炎的诊断应具有以下四点之一：①新出现有意义的杂音，如心尖部收缩全期杂音或舒张中期杂音；②心脏增大；③心包炎；④心力衰竭。
（1）有两项主要表现或一项主要表现和两项次要表现，再加上有近期链球菌感染的证据，提示风湿热高度可能。如多发性关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为次要表现；如心脏炎已列为主要表现，则P～R间期延长不能作为次要表现。
（2）世界卫生组织（WHO）提出下列三种特殊类型，诊断风湿热可不必具备两项主要表现或一项主要表现和两项次要表现；此外，a和b类可不必具有近期链球菌感染证据。
a．舞蹈病：排除其他病因者。
b．隐匿性心脏炎：无其他情况者。
c．风湿热复发：风湿性心脏病患儿，只有一项表现，如发热、关节痛，或急性期反应物升高，再加上近期链球菌感染证据，即提示风湿热复发。
近期A组链球菌感染的证据：近期患猩红热、咽培养A组溶血性链球菌阳性，ASO或其他抗链球菌抗体滴度升高。
（二）辨证要点
本病临床表现以实热证为主，但邪有偏盛，气有虚实。一般病初多见实证，久病迁延则以虚证多见。临床上根据邪之深浅、病变部位之不同，可分为湿热阻络、风湿淫心、寒湿阻络、心脾阳虚、气虚血瘀等证型。一般风邪盛则关节疼痛游走不定，时在膝、踝，时在肩、肘；寒邪盛则疼痛剧烈，宛如锥刺；湿邪盛则关节痛轻而有定处；如邪从热化，则关节红肿热痛明显，且发热不退。临床以发热为首要症状者，一般热势不重，但身热不扬；关节肿甚，肢体酸重者，多为湿邪偏盛；壮热汗出，关节灼热疼痛，皮肤红斑，便秘溲赤者，则属热邪偏亢。临证之时当细心明辨，分而治之。
【治疗】
（一）西医治疗
1．清除感染病灶：青霉素肌注，每次40～80万U，每日2次，疗程一般不少于2周，并可根据病灶情况及咽拭子培养结果适当延长。对青霉素过敏者，改用红霉素，每日30mg/kg，分4次口服，共用10日。
2．抗风湿治疗：以应用水杨酸盐和肾上腺皮质激素为主，两药都有退热、消除关节症状及抑制心肌炎的非特异性抗炎作用，药物的选择、用量和疗程应根据临床表现决定。
（1）以关节炎或发热为主的患儿，最常用水杨酸制剂阿司匹林，每日80～100mg/kg，分4次口服。用至热退，关节症状消失，白细胞、血沉、C反应蛋白降至正常，再减半量继续服用，疗程约4～6周。有轻度心肌炎者宜用12周。阿司匹林可抑制凝血酶原的合成及影响血小板的黏附作用，加服维生素K可防止凝血酶原减少。阿司匹林还可致恶心、呕吐、胃痛及头痛、眩晕、耳鸣等症，如出现这些症状应考虑及时停药，改用激素。阿司匹林在饭后服或同时加服氢氧化铝可减少胃肠道刺激症状。
（2）中度至重度心脏炎伴有心力衰竭者，首选肾上腺皮质激素。泼尼松每日1.5～2mg/kg，或地塞米松每日0.15～0.3mg/kg，均分3～4次口服，症状控制后逐渐减量，总疗程8～12周。停药前1周加服阿司匹林可防止反跳现象。
3．舞蹈病的治疗：药物疗效不佳，主要采用对症和支持疗法。加强护理，避免外伤，居室环境安静，避免不良刺激。重症可用镇静剂如苯巴比妥。
4．心力衰竭的治疗：风湿热患儿出现心力衰竭时，除用大剂量肾上腺皮质激素治疗外，同时应立即予吸氧、洋地黄制剂及速效利尿剂如速尿等。洋地黄剂量为一般剂量的1/2～1/3。
（二）中医治疗
1．湿热阻络
证候：发热恶风，汗出不解，口渴欲饮，关节肿痛，局部灼热，或呈游走性，可有鼻衄、皮肤红斑，小便黄赤，大便秘结，苔黄厚腻，脉滑数。
治法：清热利湿，祛风通络。
方药：宣痹汤。
药物：防己、薏苡仁、连翘、知母、桂枝、秦艽、忍冬藤、甘草。
热重，加生石膏、黄芩、板蓝根；关节肿胀，加威灵仙、牛膝、丝瓜络；关节痛剧，加乳香、没药、延胡索；皮肤红斑，加丹皮、紫草；口渴，加麦冬、石斛；鼻衄，加鲜仙鹤草、白茅根。
2．风湿淫心
证候：发热不退，头重身困，心悸气短，疲乏无力，心界扩大，心脏杂音，关节肿痛，纳呆泛恶，舌苔腻，脉濡滑。
治法：祛湿宣痹，通络宁心。
方药：大秦艽汤。
药物：秦艽、防风、白芷、羌活、独活、川芎、赤芍、蚕砂、威灵仙。
心悸肢冷，加桂枝、白芍、郁金；纳呆泛恶，加瓜蒌皮、法半夏、焦山楂。
3．寒湿阻络
证候：关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减，或有低热，气短乏力，心悸怔忡，苔薄白，脉沉细或细数。
治法：散寒除湿，养血祛风。
方药：蠲痹汤合独活寄生汤。
药物：羌活、独活、防风、当归、桂枝、秦艽、川芎、鸡血藤、桑枝、牛膝、细辛。
湿重，加薏苡仁、苍术；肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草。
4．心脾阳虚
证候：心悸怔忡，动则气短，难以平卧，面色无华，浮肿尿少，手足不温，舌质淡胖，苔薄白，脉细数或结代。
治法：温阳利水。
方药：真武汤合金匮肾气丸。
药物：桂枝、附子、白芍、甘草、茯苓、泽泻、牛膝、白术、车前子。
心悸甚，加人参、丹参、炙甘草；多汗，加牡蛎、浮小麦。
5．气虚血瘀
证候：病程日久，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，面晦颧红，唇甲发绀，形体瘦弱，舌质紫暗，苔薄，脉细弱或结代。
治法：养血活血，益气通脉。
方药：补阳还五汤。
药物：黄芪、当归、赤芍、党参、茯苓、桃仁、丹参、红花、鸡血藤、川芎、白术、甘草。
【护理】
1．心脏炎的护理
（1）病情观察：注意心率、心律和心音，有无烦躁不安、面色苍白、多汗、气急等心力衰竭表现。详细记录，及时处理。
（2）绝对卧床休息：无心脏炎者卧床休息2周；有心脏炎时轻者4周，重者6～12周。伴心力衰竭者待心功能恢复后再卧床3～4周；血沉接近正常时方可逐渐下床活动，活动量应根据心率、心音、呼吸、有无疲劳而做调节。一般恢复至正常活动量所需时间是：无心脏受累者1个月；轻度心脏受累者2～3个月；严重心脏炎伴心力衰竭者6个月。
（3）加强饮食护理：给予易消化、高蛋白、高维生素食品，有心力衰竭者适当地限制盐和水，少量多餐，详细记录出入量，并保持大使通畅。
（4）遵医嘱用泼尼松抗风湿治疗，有心力衰竭者加用洋地黄制剂同时配合吸氧、利尿、维持水电解质平衡等治疗。
（5）做好一切生活护理。
2．关节炎的护理：关节痛时，可令其保持舒适的体位，避免痛肢受压，移动肢体时动作轻柔。做好皮肤护理。
3．心理护理：关心爱护患儿，耐心解释各项检查、治疗、护理措施的意义，争取合作。及时解除患儿的各种不适感，如发热、出汗、疼痛等，增强患儿战胜疾病的信心。指导家长学会病情观察，对患有舞蹈病的患儿应做好安全防护，防止跌伤；指导家长做好患儿日常生活安排，以利静养；指导家长学会预防风湿热复发的各种措施。坚持每月肌注长效青霉素120万U进行“继发性预防”；防止受凉、过劳；定期门诊复查，及时控制各种链球菌感染；改善居住条件，避免寒冷潮湿等。只要能坚持治疗和预防，就能改善疾病的预后。
