书面语言是用来标记有声语言的一种文字符号，是将有声语言从“可听性”向“可视性”的延伸和扩展。在间接交往中，一般多采用书面语言进行沟通。书面语言不仅能使个人获得他人的知识经验，而且扩大了人们交流的范围，还能帮助人们更全面地了解和认识世界。
在人际交往中，书面语言不受时间和空间的条件限制，书写时可以充分考虑语言选择的恰当性，斟字酌句，能更为详尽地、准确丰富地表达叙述者的意见、观点和情感；同时，书面语言保存时间长，可广泛、长久地流传。因此，书面语言沟通在人际沟通中占有十分重要的地位。
一、书面语言沟通的含义与作用
书面语言沟通是指人们通过文字分享信息、思想和情感的过程。在护理工作中，护患之间以及医护人员之间通过文字或图表等形式进行的沟通就是护理书面语言沟通。它广泛应用于护理工作的各个方面和环节，如护理记录、体温单、医嘱单、交班报告等。
书面语言沟通的信息发出者是写作者，接受者是阅读人。因此阅读和写作是书面语言沟通的两种方式。通过阅读护理文件，护士可以获得病人的资料，了解病情变化、护理措施的实施及效果等情况，也可以达到学习他人经验，提高自身业务水平的目的。通过书写护理文件，护士可以将病人病情和护理工作的情况详细、准确地记录下来，达成专业人员内部沟通的目的；也可以制成健康宣传资料，对病人进行健康教育。
随着医学模式的转变，临床护理逐步由以疾病为中心的功能护理向以病人为中心的整体护理过渡。这就要求护理人员除了掌握护理理论知识和专业技能外，还要熟练地掌握书面语言沟通技巧。书面语言沟通有助于建立良好的护患关系、医护关系和护际关系，在护理工作中起着重要作用。
（一）有利于信息贮存和交流
护理书面语言可以通过书写资料的方式，如将护理记录单、体温单、护理论文等各种信息进行完整、准确、清晰地贮存，并不受时间和地域的限制。如病室报告和临床护理记录等护理文书，可以为不同班次的医护人员真实而及时地反映病人的全面情况，使其了解病情的发展变化和治疗护理效果，从而保证医疗护理工作的连续性和完整性，有利于提高工作效率。一些有学术研究价值、有典型意义的护理文书，有利于实现信息的多向传递，在更大范围和更长时间内交流沟通。
护患之间可以通过书面语言向病人介绍医院的服务宗旨、内容和服务特色，对病人进行健康教育，将病人在住院期间应该履行的职责和权利告知病人及家属，以明确护患双方各自应承担的责任和义务。
（二）提供评价依据
书写护理文件是临床护理的一项常规工作，护理文件不仅反映了护士的工作态度和专业技术水平，同时也反映了医院的护理服务质量。因此，护理文件书写既可作为考核评价护理人员工作业绩和水平的基本依据，也可作为考察医院服务质量和管理水平的基本资料。
（三）提供教学与科研资料
由于护理文件具有连续、完整地反映护理活动全过程的特点，因而也是临床教学的理想资料。一份标准、完整的护理记录可以使学生将课堂的理论知识与临床护理实践紧密结合起来，学生可以从中学到许多在书本上学不到的知识技能。一些特殊病例还可以作为临床护理个案分析与讨论的资料。在临床教学中，教师可以利用护理文件的相关记录，动态地讲述病人的治疗护理过程，实现理论与实践相结合，激发学生的学习兴趣，使之尽快掌握基本理论知识和临床操作技能。
（四）提供法律依据
护理文件能准确反映病人在住院期间接受治疗和护理的具体情况，具有很强的法律效力，尤其是在发生医疗事故、人身伤害、保险索赔等情况时，原始的护理文件资料就是法律认可的客观证据和证明。因此，护士在临床工作中必须严格按照要求和原则认真书写各项护理文件，从而保证护患双方的合法权益不受侵犯。
二、护理书面语言的要求
护理工作中的书面语言既具有一般写作的方法和规律，又具有护理学科的专业特点。因此，在护理文件书写时，应注意科学、准确、及时、简洁、完整和规范性。
（一）科学性
科学性是指书写护理文件时不能违背护理专业本身的科学原理和规则。护士在进行书面语言沟通时要坚持实事求是的工作态度，客观真实地反映病人的病情变化、治疗效果及护理措施等，不要主观臆断和无端猜测、推理，尽可能避免追记或补记。用数字或数据表示时应反复核对，不要随便用“大概”、“可能”、“一般”、“还好”等模棱两可的词语记录。此外，在撰写护理论文时更应遵守科学规律，凡未经核实的数据，技术上不过关、理论上不成熟或未经验证的材料，一律不要使用。
（二）准确性
护理文件的书写直接关系到病人的健康和生命安全，因此各类护理文书、记录都必须真实可靠、准确无误，绝不能包含任何个人的猜测和想法。未做的事不能记录，更不允许让他人代写或是代替别人记录。有书写错误时，不得采用刮、粘、涂等方法消去错误，应按要求改正，保持原记录清晰可辨，并签署全名。
（三）及时性
无论是交班报告还是护理病历都应该及时记录。对于各项护理措施实施的时间，如给药时间、输液时间、吸氧时间和测量血压的时间等，不得提前或推迟，更不能漏记。抢救危重病人时，对抢救过程中的病情变化，如呼吸、心跳停止的时间，除颤时间及效果，抢救过程中的用药情况等所有措施都应做到记录准确、清楚。因抢救未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后规定的时间内，与医生核对后，作出完整、详细的记录。
（四）简洁性
护理书面语言应简洁、流畅，重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。如“大出血病人来势凶猛”，“血液川流不息地在全身奔流”，“来势凶猛”、“川流不息”具有描绘性和形象性的语言，一般不用于护理书面语言中。
（五）完整性
护理文书是一个严密的整体。在护理记录中，病人如有病情变化就必须有相应的护理措施，每设立一项护理措施，就必须有相应的实施记录和效果评价，互相连接，环环相扣，缺一不可。尽管护理文件的书写时间和记录人有所变化，但是书写的项目、内容必须保持连贯和完整。此外，护理文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。眉栏、页码应首先填写，各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白，每项记录后签全名。如病人出现病情变化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出等特殊情况时，应详细记录、及时汇报和交接班等。
（六）规范性
护理记录既有文字书写的一般规范性，又具有专业书写的特殊规范性。随着护理专业的发展，护理文件的书写方式和具体项目都有一定的规范要求，如体温单、医嘱单、病室交班报告、特别护理记录单等。医学术语、缩写、符号、计量单位等，也有明确、标准的规定。
三、护理书面语言的应用技巧
（一）护理书面语言沟通的应用范围
1.体温单
护士每次为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压后，都要按规定的符号和格式记录在体温单上，为医生诊断和治疗提供信息和依据。体温单也记录了病人出入院、手术、体重、液体出入量等情况。
案例
一位住院病人因故外出没有向护士请假，当班护士忘记在体温单上注明病人的外出时间，事后为了应付，凭想象记录了病人的体温。不巧这位病人在外出时突然病情变化，经抢救无效而死亡。病人家属为此与医院打官司，结果医院败诉。
2.医嘱单
是医生诊断、治疗方案的记录，也是护士执行治疗措施的依据。医嘱由医生直接写在医嘱单上，然后护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。医嘱内容应准确清楚，每项只含一个内容，并注明起始和停止时间。同时，医嘱单也是处理医疗纠纷的重要依据，因此护士在抄写、处理医嘱时要严肃认真，一丝不苟，执行护士需签全名。
医嘱是护士对病人实施诊断和治疗措施的依据，具有法律效应。通常护士对医生的医嘱应严格执行，不得随意更改医嘱或无故不执行医嘱。但如果护理人员在执行医嘱过程中发现了问题，就有权拒绝执行，并及时向医生说明。若医生仍要求执行，则由此产生的一切不良后果，护士将不负任何法律责任。假如护士对任何医嘱机械执行，结果造成病人致残或致死则要负法律责任。因此，护士在执行医嘱时，要严肃、严格并科学地执行。
3.病室交班报告
是值班护士的工作记录和交班的文字依据，主要记录出入院情况、重症病人的病情变化，所采取的治疗护理方法等，书写时要求时间明确、前后连贯、内容完整、用词精确。
4.特别护理记录单
是护士对危重、手术及特殊治疗的病人在住院期间病情动态及护理过程的客观记录，应根据相应专科的护理特点书写。内容包括一般项目和病情动态，护理措施与效果，护士签名等。记录时间应具体到分钟，病人资料应客观记录病人目前的病情状况，护理措施则应是针对病人资料所进行的实际护理活动。病人在接受治疗或护理后的反应结果及配合态度，也应客观记录。
5.护理记录护理记录
是护士对一般病人住院期间护理过程的客观记录。项目及内容与特别护理记录大致相同。护理记录每周至少记录一次，如有病情变化或突发事件，如坠床、留置针脱出等，应随时记录。
6.其他如用于健康宣教的黑板报和宣传栏，医院、科室的护理规章制度等。
（二）护理书面语言沟通的常见错误
1.医学术语使用不规范
个别护士在进行书面语言沟通时，不能准确使用医学术语，如在护理记录中出现“咳嗽厉害”、“吃不下饭”、“心里难受”等口语、土话，把“体温不升”写成“测不出体温”，把“踝关节扭伤”写成“崴了脚”，在交班报告中把“液体渗入皮下组织”写成“注射部位鼓包”等。
2.自创简化字和代用字
护理文件书写和论文写作中，较普遍存在用字不规范的现象，错别字多，异体字多。例如把“青霉素”写成“青梅素”，把“阑尾炎”写成“兰尾炎”，把“瓣膜”写成“办膜”，把“年龄”写成“年令”，把“烦躁”写成“烦燥”等。
用字不规范的现象普遍存在于护理书面语言中。据广州某医院调查统计显示：100份护士交班记录中，有书写缺陷的占调查总数的61%，其中错别字占52%。
3.乱用简称和符号
护理文件记录中，乱用简称和符号的现象时有发生，如把“低分子右旋糖酐”写成“低右”，把“精神分裂症”写成“精分症”，把“甲状腺功能减退”写成“甲减”，用“肺V”代替“肺静脉”，用“吸O2”代替“吸氧”等。
在数字使用上，将汉字数字（一、二、三）与阿拉伯数字（1、2、3）混用，如把“2007年4月1日”写成“07年四月1日”，把“星期二”写成“星期2”。
在单位剂量方面也常出现错误的情况，如把瞳孔的单位“毫米（mm）”写成“厘米（cm）”，把药物的“毫克（mg）”剂量写成“克（g）”等。
这些不规范的简称和符号，既容易使护理书面语言混乱，又不便于他人阅读、理解，更缺乏参考价值。
4.内容空洞、不完善
这是护理记录中经常出现的问题。如“手术尚顺利”，有何不顺利未做记录；“本班出血量多”，出血量多到多少不清楚；“患儿今日腹泻5次，精神欠佳”，腹泻的量、粪便的颜色、性状、精神状况差到什么程度均未描述；对于肝腹水的病人，记录24小时出入量非常重要，但有些护理记录中却没有记录，或者只记录入量，没有出量等。这样的记录没有参考价值，不利于医生的处置和下一班护士的观察。少数护理记录中，缺少能够反映病人病情的具体内容，千篇一律地使用一些无特殊意义的套话，如“饮食不好，睡眠尚可，精神欠佳，病情无特殊变化”等。此外，部分护理记录中缺少对病人心理状态的观察和记录。病人因病住院后，医院环境对其造成的心理压力、住院期间病人远离亲人内心产生的孤独感等，这些对病人心理状态可能造成重要影响的因素往往被排除在各项记录之外。
5.重点不突出
护理记录应简洁明了，突出重点。冗长的记录不仅使书写者费工费力，阅读者也费神费时。同时，因重点不突出，有时会给人以错觉，延误病人的抢救和治疗。要做到记录简洁，护理人员需要对大量的原始材料进行归纳整理，有重点地记录。
想一想
一位冠心病病人步行入院，小王护士的记录内容为“神志清楚，精神差，心律齐，睡眠尚可，自动体位，受压部位皮肤完好……”这样的记录恰当吗？为什么？
6.缺乏连续性
在各班次纪录时，内容前后无衔接，缺乏连贯性，不能准确反映病人的病情动态，甚至前后自相矛盾。如一位肺癌手术后的病人，白班护士的记录是“神志清楚，呼吸平稳，胸腔引流管通畅”，而夜班护士的记录是“病人血压下降，呼吸急促，神志不清”。病人何时出现的病情变化，采取了哪些抢救措施无法从护理文件中找到答案，体现不出护理记录的作用和价值。
7.措辞不恰当
如“在护士的精心照顾下，病人的病情已逐渐愈合”。这句话主语与谓语搭配不当，“病情”只能“好转”不能“愈合”，应改为“病人的病情逐渐好转”。又如“遵医嘱吸氧”，“遵医嘱”的行为主体是护士，“吸氧”的行为主体是“病人”，句中两个主语被省略，从字面上看，吸氧就不是病人而是护士自己，因此应改为“遵医嘱给病人吸氧”。
8.缺乏一致性
主要表现在医生和护士的记录不一致。如护士把病人入院记录上的入院诊断“腹痛待查”写在出院记录单的“出院诊断”一栏上，而医生的出院诊断却是“慢性阑尾炎”。护士没有注意医生的最后诊断，导致医护记录缺乏一致性。
9.页面不整洁
护理文件要求书写规范，字迹工整，不允许涂改。但临床护理工作中存在涂改护理记录的现象，如用刀片刮、用涂改液涂擦等。有的护士字迹潦草、难以辨认，导致他人阅读时既耗费时间，又容易产生误解。
（三）护理书面语言沟通的技巧
1.加强书面语言能力训练
（1）勤阅读
阅读是获取知识技能、提高素质的一种重要手段，也是增强书面语言沟通能力的有效途径。护士应养成阅读的习惯，围绕护理学科博览群书，既要阅读专业书籍，也应广泛涉猎美学、社会学、心理学等人文学科，不断充实自己的知识结构，学习各类文体的写作方法和技巧，切实提高护理书面语言沟通能力。
（2）勤积累
积累应该是多方面的，无论是专业术语还是成语典故，无论是名言警句还是精辟的观点，或者是典型事例、数据都可以作为积累的对象。积累最好是围绕一个方面或一个问题，坚持不懈地做广泛而连续的资料搜集，持之以恒会收到良好的效果。
（3）勤观察
要写好护理记录，还应具备敏锐的观察力。只有通过不断学习，加强自身建设，努力提高自己的理论知识和技能操作水平，才能观察得法，处理得当，记录得体。观察病情是护理人员的基本功，也是护理记录素材的主要来源。对病情的观察应有计划、有步骤、有重点，全面、细致、及时。除抢救的危重病人外，观察要按照预定的程序进行，不漏掉每一个观察项目，不放过每一个症状和体征，不错过每一次观察时机。只有这样，才能及时发现病情的细微变化，预测病情的发展趋势，确定护理记录的书写内容及其重点。
（4）勤写作
写作是艰苦的脑力劳动，也是一种特殊的创造活动，护士只有在干中学、学中干，通过自己的亲身实践才能真正提高写作能力。
2.有强烈的责任感
护理工作与病人的生命紧密相连，护士必须有高度的责任感。如果护士对病人的痛苦、安危置之不理，麻木不仁，不负责任，那么所做的记录必然是内容空洞、言之无物，而且缺乏真实性。因此，要写出符合要求的护理记录，护士就必须加强工作责任心，必须在护理工作中想病人之所想，急病人之所急，认真履行护士的工作职责。
3.注重语言的规范性
护理书面语言虽然不要求像文艺作品那样使用华丽的辞藻，但是为了反映客观事实，要求语句规范，逻辑清楚，表意准确，正确使用医学术语。护理书面语言中的简化字应符合国家语言文字工作委员会1986年公布的《简化字总表》，使用的数字应按照国家语言文字工作委员会等单位公布的《出版物上数字用法规定》，使用的医学术语应参照全国自然科学名词审定委员会公布并由科学出版社陆续出版的《医学名词》、《生物学名词》、《人体解剖学名词》等工具书的统一标准。不要随便缩写医学名词，对已是通用简称的医学名词（如“乙肝”、“冠心病”等），在一篇文章中首次出现时要用全称，并在括号内注明简称，后面再使用该词时可用简称。护士应该加强人文基础知识的学习，提高语言文字修养。
4.重视工作的连续性
护理记录和交班报告都是临床护理的重要资料，也是处理医疗纠纷的法律凭证。目前各医院的护理记录主要是由当班护士轮流书写，这就容易导致记录内容出现前后脱节，甚至相互矛盾的现象。因此，护士应当加强对护理记录重要性和连续性的认识，在记录病人病情发展的过程时，应将发生变化的时间、症状体征、如何演变、采取了哪些治疗和护理措施、效果如何等，连续完整地记录下来，既体现护理记录的连续性，又能使其他医护人员从护理记录中动态了解病人的病情变化。否则记录将流于形式，失去了其真正的价值和作用。
5.体现内容的整体性
医学模式的转变使护理理念也发生了相应的变化，新的医学模式要求护理记录中应包括病人的生理、心理和社会等各方面的资料。
（1）心理活动
观察和了解病人心理活动是护理记录的内容之一。如一位肺癌手术的病人，为什么会在即将手术前表现出过度恐惧？这是护士在工作中应该积极、主动探寻的重点：是病人害怕手术后会影响日常生活，还是担心手术是否能成功？是担心医药费用过高，还是挂念家人和工作？护士应将了解的真实情况记录下来，如“某某病人恐惧的主要原因是害怕手术不成功，甚至出现病情恶化，通过与病人沟通……病人能够正确面对手术”。通过护理记录把病人的心理活动状态记录下来，可引起医护人员注意，并采取针对性的心理护理。
（2）对疾病的认识及社会支持系统的影响
如一位黄疸性肝炎病人，刚入院时认为自己的病虽有传染性，但可以治愈，在配合医护人员治疗疾病的同时，迫切希望亲朋好友前来探望。但是随着住院时间的延长，却很少有家人或同事来看望，有的甚至拒绝探视，从而使病人丧失恢复健康的信心，认为自己得的是不治之症，该病人拒绝打针吃药，也不配合治疗。如果护士在工作中忽略了病人这一心理变化过程，病人的支持系统就不能得到积极的调动，对病人的康复是极其不利的。
此外，病人的认知能力、文化素养、对护理的要求以及家庭经济状况等都会影响病人的病情和心理状况。许多研究表明，消极的心理、社会因素可导致疾病，而积极的心理、社会因素则有利于恢复健康。因此，护士应注重对病人身心状态的记录，以适应新的医学模式对护理工作的要求。
