第13章 就诊当月怀孕病例
病例98
就诊当月掌握时机促排卵有孕(2007-68)
1.临床诊疗经过古某，30岁，婚后数年，停止避孕1年余未孕。夫妻常分居，但定期探亲或数月住在一起。来诊时月经后十几天。体格检查见宫颈黏液多清，拉丝长。****超声见内膜厚，卵泡已成熟。时值国庆节前，正准备去探亲。建议打排卵针后去探亲以促使及时怀孕。HCG 10000U+果纳芬150U，IM。61d后来电称已怀孕，在当地作腹部超声，医生讲已怀孕10周，可见胎儿及胎心。原准备返沪，医生认为怀孕不宜乘飞机，继续在当地医院产前检查。
2.讨论患者来诊时已在周期中期。****超声见子宫内膜厚，卵泡已成熟。患者即将去丈夫处探亲。体格检查见宫颈黏液多，清，拉丝长，打排卵针后去探亲以促使及时怀孕，并医嘱打排卵针后应连续3d同居以增加受孕机会。患者只来诊一次，针对当时宫颈黏液检查及****超声所见，给予打排卵针及指导适时****有孕。
病例99
高泌乳素血症调整溴隐亭剂量当月即有孕 (2006-63)
1.临床诊疗经过王某，30岁。周期第6天来诊1次即有孕。患者系高泌乳素血症，增加溴隐亭用量有孕。初诊诉婚后1年不孕，发现PRL高1年。某医院神经内科及神经外科查PRL，用溴隐亭0.5～2粒/d。头颅CT（－）。其PRL监测结果在33～195ng/ml之间。FSH=7.45U／L，LH=7.42U／L，E2=54.23pg/ml。由于其用溴隐亭治疗中泌乳素仍较高，医嘱溴隐亭增加剂量从每天5mg，增到7.5mg。当月怀孕。月经周期第44天TAS：子宫大小=68mm×66mm×60mm；GS=36mm×29mm；CRL=7mm； FH(+)。溴隐亭2.5mg，3/d。月经周期第66天时BBT 36.8～37.1℃。复查PRL为985miu/ml。TAS：子宫大小＝95mm×88mm×73mm； GS＝54mm×29mm；CRL＝25(9～10周)； FH(+)。维持溴隐亭2.5mg，3/d。14周时耻上3指扪到子宫底。复查PRL维持在80～150ng/ml，但一减量即反跳上升。36周时PRL=174ng/ml；TAS：BPD=90mm。停溴隐亭。足月顺产。
2.讨论本例当月受孕得益于仔细询问病史，对有关信息进行分析，从而制定相应方案，促使患者能在当月受孕。
患者系高泌乳素血症，增加溴隐亭用量有孕。初诊诉婚后1年不孕。头颅CT未见垂体肿瘤，一直用溴隐亭控制其泌乳素，但其多次测定泌乳素均在30ng/ml以上，仍在正常排卵周期允许值以上。对不准备生育的妇女，只要每月行经者，每天用溴隐亭0.5～2粒，即1.25～5mg是足够的剂量。但对准备生育的妇女，需要正常排卵及有足够的黄体功能，并能维持正常妊娠发育者，则其血中泌乳素必须控制在20ng/ml以下，其卵泡发育，正常黄体功能维持才能有保障。而一旦妊娠，其妊娠早期泌乳素浓度不应超过80ng/ml、妊娠中晚期泌乳素浓度不应超过200ng/ml。有一部分停育流产病例，其孕期泌乳素急剧上升，随之胚胎停育，最后流产。因而，高泌乳素血症病例或隐性高泌乳素血症病例妊娠后仍应严密监护，调整溴隐亭剂量，以保护胚胎不致停育流产。
病例100
来诊一次，当月怀孕病例(2005-53)
1.临床诊疗经过蒋某某，26岁，初诊诉3年前自然流产后不孕。月经史：145～630，LMP 12d前。PE：宫颈光，宫颈口开，宫颈黏液多，子宫前位，大小正常，附件（－）。查白带（－），****超声：EM=10mm；ROVF=20mm×19mm×18mm；LOVF=4mm×4mm×5mm。
患者从外地来诊，原准备先作子宫输卵管造影及查丈夫****。根据体格检查见宫颈黏液多，宫颈口开。****超声见子宫内膜厚达10mm，右侧卵巢卵泡已成熟，其测定径线达20mm×19mm×18mm。卵泡圆，饱满成熟，已是受孕最好时机。即打排卵针及指导打排卵针后连续3d****，患者即有孕。HCG 10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。HCG2 000U，IM，每3天1次，共3次以健黄体。丈夫用金风丸2瓶以强精。月经过期1d来电已查尿HCG(+)，BBT 37～37.1℃，以后在当地查HCG为 483.03miu/ml，2d后上升为941.60miu/ml。51d时来电称腹部超声见孕囊=40mm×15mm；CRL＝8mm；FH(+)。BBT 36.8～37.1℃。在当地产前检查顺利。妊娠足月剖宫产一男婴，3250g，母子平安。
2.讨论患者来诊时已近排卵期。体格检查见宫颈黏液多，宫颈口开。****超声见子宫内膜厚达10mm，右侧卵巢卵泡已成熟，其测定径线达20mm×19mm×18mm。卵泡圆，饱满成熟，已是受孕最好时机。尽管其流产后3年不孕，有输卵管阻塞可能，也有****质量改变可能。按一般常规对此类继发性不孕患者应先查输卵管是否通畅、丈夫****质量是否有异常。但此时其检查表明已是排卵前期，促成其及早怀孕应是首先考虑的问题。如按一般程序做检查则可能丢失一次怀孕机会，而若及时促排卵及指导适时****，则有可能随即有孕。即使未孕，再做常规检查不迟。
患者能在来诊1次即停经有孕，说明医生按患者实际情况及生殖医学原理进行灵活处理的重要性。
病例101
不孕症的综合治疗一(2007-26)
1.临床诊疗经过邹某，25岁。曾因月经不调及功能性子宫出血进行中医治疗。月经2～3个月1次。初诊诉婚后1年未分居未孕。查血内分泌： FSH=5.3U／L，LH=10.8U／L，E2=57pg／ml，PRL=12.9ng/ml，T=0.27nmol/L，P=0.3ng/ml。末次月经35d前，前次月经相隔2个月。PE：宫颈光，子宫大小正常，后位，附件（－）。****超声EM=4mm；ROVF=12mm×13mm；LOVF=10mm×8mm。开始超促排卵，用HMG150U，IM，1/d，3d。松奇2张外贴。
PCT 3h，CM拉丝6cm，CM中精子（1～5）/HPF，1～3级。TVS：EM=10mm；LOVF=10mm×11mm×12mm；ROVF=8mm×8mm×9mm。左卡尼汀和金风丸丈夫用。HMG 150U，3d；150U/300U，3d后，PCT 3h。CM拉丝4～5cm，CM中精子20/HPF，2～3级。TVS：EM=12.7mm；LOVF=19.8mm×17.8mm×18.9mm；ROVF-1=21.9mm×17.4mm×16.7mm；ROVF-2=17.4mm×16.9mm×14.4mm。
超促排卵6d后****超声见卵泡成熟，打排卵针、指导适时****。当月有孕。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。打排卵针后15d来诊，BBT=37℃，查尿HCG（+）。因少许见红住院观察。血HCG检查顺利上升，从48 343miu/ml升到86 791miu/ml，腹部超声见胚胎长5mm，可见胎心搏动。BBT=37.1～37.2℃。停经16周子宫底在耻上4指扪到。停经29周时因左侧腹痛，以“卵巢囊肿扭转”入某医院准备手术，后腹痛缓解出院，疑为黄素囊肿。出院后来诊，子宫底在脐上2指，腹软未扪及囊块，停经43周在某医院行剖宫产一女婴，体重3 500g，探查未见卵巢囊肿。母女平安出院。
2.讨论患者LMP 2007-03-12。2007-04-27来初诊（月经周期第35天）并开始超促排卵，用HMG 6d卵泡成熟打排卵针及指导适时****。2007-05-18查尿HCG（＋）。血HCG顺利上升，2007-06-28腹部超声见CRL=32mm（11周）。此时停经已14周，与实际受孕时间相差3周。
常规超促排卵多在月经第5天开始。患者来诊时已为月经第35天，但其月经周期长达2～3个月，****超声见内膜薄，卵泡小，尚处于卵泡早中期，患者婚后未孕，输卵管阻塞可能性小。即开始超促排卵，同时用松奇外贴以增加宫颈黏液及增厚子宫内膜。****后试验见精子少，加用左卡尼汀及金风丸丈夫服用以强精。复查****后试验见改善。HMG 6d卵泡成熟，打排卵针及指导适时****有孕。
患者能在来诊当月即有孕，是综合治疗的结果。是将诊断过程与治疗相结合，针对患者实际情况与生殖医学的基本理论相结合、灵活运用的结果。
病例102
不孕症的综合治疗二(2007-35)
1.临床诊疗经过严某，27岁。初诊诉曾药流1次。婚后3年不孕。去年查PRL=26ng/ml，服溴隐亭1周复查即正常。月经稀发，曾闭经1年。曾用中药，E、P、CC。本月CC 100mg，2007-05-15～2007-05-19。丈夫年前查****：0.41亿/ml，活动率=44%，A级=12%，B级=24%。月经第13天来诊时****超声EM=3mm；ROVF=8mm×7mm；LOVF=6mm×8mm。医嘱：①松奇2张外贴。②HMG 75U/150U，交替5d，5d后****后试验（PCT）。PCT 4h，CM拉丝2cm，CM中精子0～2级，>20/HPF。TVS：EM=3mm；ROVF=9mm×9mm；LOVF=6mm×6mm×7mm。HMG150U，IM，1/d，2d。松奇2张外贴，2d后TVS：EM=4mm；ROVF=12mm×9mm，LOVF=12mm×6mm。HMG加量到300U/150U，交替2d。TVS： EM 6.5mm；ROVF=17mm×15mm；LOVF=13mm×12mm。HMG 300U/150U，交替3d。3d后诉腹胀。
PCT 3h，CM拉丝1cm，CM中精子（5～10）/HPF，1～3级。TVS：EM=10mm；ROVF=16mm×16mm×19mm；LOVF=15mm×14mm×11mm。HMG150U/300U，2d。补佳乐1mg，1/d。2d后（月经周期第25天）HMG75U已用34支。TVS：EM=9mm；ROVF=22mm×19mm；LF=21mm×19mm。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。补佳乐女用、金风丸丈夫用，溴隐亭2.5mg，每2天1次。HCG2 000U，IM，2007-06-09；2007-06-12；2007-06-15。BBT、查孕酮。1周后来诊。BBT=37℃。腹不胀尿不少，医嘱：查孕酮、BBT、忌****。打排卵针后2周来诊，BBT=37℃。P>40ng/ml。查尿HCG(+)。查血HCG从293.07miu/ml上升到4 600miu/ml。打排卵针后6周腹部超声：子宫大小=75mm×62mm×51mm；GS=31mm×26mm；CRL=16mm(9周)；FH(+)。以后去当地医院产前检查及分娩。
来诊前因月经稀发在外院查内分泌：FSH=9.5U／L，LH=9.95U／L，PRL=10.31ng/ml，E2=32pg/ml；T=0.09nmol/L。用E、P、CC 10次。输卵管通液2次，有阻力到无。某医院因BBT单相，B超无卵泡成熟，用E、P、溴隐亭、CC、中药。来诊前通液一次无阻力，无反流。
2.讨论本例就诊当月有孕主要是超促排卵到位。HMG 75U、150U、300U，共34支。及时打排卵针、指导适时****。曾在某医院子宫输卵管造影通而欠畅，而通液畅，为输卵管通畅，这为受孕准备了有利条件。****后试验好，月经稀发、泌乳素高用溴隐亭治疗后控制。 患者近2年BBT测定均单相。持续36.1℃。排卵障碍是其主要不孕原因。
本例不孕主要原因为排卵障碍：
（1）月经稀发；
（2）BBT单相；
（3）FSH偏高，9.55U/L和11.91U/L；
（4）PRL偏高，26.01ng/ml；
（5）溴隐停及HMG为卵泡发育准备了条件；
（6）超促排卵、打排卵针、指导适时****均为其实现孕育准备了条件；
（7）其卵巢贮备下降，SO用量大。 (1)
病例103
宫颈糜烂对怀孕的影响大小(2006-3)
1.临床诊疗经过孙某，26岁。初诊诉婚后2年不孕。月经：155～725～40。LMP 13d前。外院检查谓卵巢囊肿要手术，宫颈重度糜烂不可能怀孕。
初诊时PE：宫颈重糜，子宫中位正常大小，附件（－）。TVS：EM=7mm，LOVF=13mm×13mm×12mm，ROVF＝5mm×6mm×7mm。因未发现明显不孕原因，即予SO、TI促成怀孕。HMG 150U，IM，1/d； 松奇25，2张外贴。金风丸及左卡尼汀其丈夫服用。预约3d后作PCT、TVS。考虑如果本月不怀孕，下月作HSG。3d后来诊作PCT、TVS。PCT 4h，CM多，清，拉丝10cm以上，CM中见2～3级活动精子>20/HPF。TVS：EM=9mm，LOVF＝22mm×22mm×19mm，见卵泡已成熟，即打排卵针及指导连续3d****。
给予HCG 10000U+Goanl-F 150U，IM。HCG 2000U，IM，每3天一次，共3次。1周后来诊诉BBT上升3d，已查孕酮。嘱继续测BBT，并忌****。又1周后来诊MLP为16.71ng/ml。BBT上升已10d，查尿HCG为弱阳性。急查血HCG为88miu/ml，2d后再次查血HCG为264.14miu/ml。查尿HCG(+)，BBT>36.8℃。又2周后查血HCG为25 552miu/ml。
末次月经后59d血HCG为72 204miu/ml。腹部超声见子宫大小为66mm×58mm×57mm，孕囊大小=37mm×36mm，胚胎头臀长=23mm。可见胎心搏动，BBT均>36.8℃。末次月经后80d来诊，BBT 37℃。PE：宫底在耻骨上可扪及。100d时来诊BBT均>36.8℃；腹部超声见BPD=28mm(14周)；CRL=84mm；可见胎心搏动及胎动。以后患者去住地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者来诊时已在月经第13天，****超声见卵泡12mm×13mm×13mm，子宫内膜厚7mm，未见有卵巢囊肿，体格检查见宫颈重度糜烂，子宫附件无异常。
因未发现明显不孕原因，即予HMG超促排卵，并用 松奇外贴以增加宫颈黏液以便准备行****后试验。金风丸及左卡尼汀其丈夫服用以强精。3d后****后试验见活动力良好精子。每高倍视野超过20个精子，说明其宫颈重度糜烂并未影响其精子穿越宫颈黏液。该周期促卵泡成熟后，即打排卵针及指导适时****有孕。
该周期共用HMG 3d 6支，卵泡成熟，打排卵针后1周查黄体中期孕酮16.71ng/ml，其后BBT均在36.8℃以上。血内HCG顺利上升。100d时腹部超声见胎儿双顶径28mm，表明胎儿发育良好。患者来诊时有两个主要顾虑：一是卵巢囊肿是否要手术。透声良好的卵巢囊肿多为生理性的，可为滤泡囊肿或为黄体囊肿，可自行消退不必手术。来诊时****超声已未见卵巢囊肿也说明是生理性的。二是宫颈重度糜烂是否不可能怀孕。宫颈重度糜烂若有大量脓性白带，镜检有大量白细胞者，可能影响精子穿越宫颈黏液。患者经****后试验见活动力良好精子，且精子数量每高倍镜视野超过20个，说明精子与宫颈黏液相容性良好，不会影响其怀孕。而患者在来诊当月即停经受孕也证明宫颈重度糜烂并不是不能怀孕，其关键所在是精子能否穿越宫颈黏液。而****后试验能给我们一个明确的答案，当然宫颈黏液的状况十分重要。本例用松奇及HMG后宫颈黏液条件很好，是****后试验良好的一个重要条件。而当月有孕还和其丈夫强精治疗、卵泡与子宫内膜监护及打排卵针与指导适时****有关，这些都是促成其当月怀孕的重要因素。
病例104
超促排卵当月有孕(2006-26)
1.临床诊疗经过余某，24岁，初诊诉婚后1年未孕。月经史：18 5～630，末次月经 8d前，已净。PE：****畅，宫颈光，宫体平位，附件（－）。TVS：EM=4mm；双侧卵巢未见10mm以上卵泡。患者外地来沪探亲希望早日有孕。用HMG 75U，IM，共6次。PCT 2h，CM 拉丝5～6cm，CM中见1～3级精子（10～15）/HPF。TVS：EM=11mm；LOVF-1=22mm×20mm；LOVF-2=19mm×17mm。见卵泡已成熟，即打排卵针及指导适时****有孕。HCG10 000U+果纳芬150U，IM、TI。HCG2 000U，3次，以健黄体。
BBT上升到36.8℃。查MLP=38ng/ml。月经周期第29天，即打排卵针后14d来诊， BBT 均>36.7℃，最高37℃，查尿HCG 弱阳性，查血HCG 3次，隔日1次，从 372.65 miu/ml上升到2 896 miu/ml，停经41d腹部超声见子宫大小=63mm×62mm×47mm；孕囊大小GS-1=17mm×17mm×15mm；未见胚胎。孕囊大小GS-2=16mm×16mm×13mm；未见胚胎。腹部超声后回老家，其丈夫来告知称在老家医院腹部超声已见2个胎儿及2个胎心。妊娠26周时带老乡来看病，称产前检查均正常。后又回老家医院产前检查及分娩。
2.讨论患者来诊时月经周期第8天，月经周期正常，****超声见子宫内膜薄，卵泡小。因婚后1年未孕，来探亲想早点怀孕。根据其尚处卵泡早期，且来探亲时间较短。即给超促排卵及指导适时****，促其有孕。HMG用6d卵泡成熟，打排卵针及指导适时****即有孕，且为双胞胎。
一般地说婚后无妊娠史及人工流产史者，即原发性不孕者，其输卵管阻塞较少见。排卵欠缺者相对较多。根据生殖医学原理，排卵后卵子存活约24h；而打排卵针后绝大多数在24～48h排卵。因而指导其打排卵针后连续3d****，可大大提高其妊娠率。
当然打排卵针前因见有2个成熟卵泡，分别大小为：22mm×20mm和19mm×17mm，因而告知有双胞胎的可能。患者及其丈夫乐意要双胞胎，打排卵针及指导适时****后怀了双胞胎。
病例105
松奇的临床应用(2006-30)
1.临床诊疗经过罗某，26岁，初诊诉婚后1.5年未孕，未分居，未避孕。月经史：17537～50，末次月经（LMP：2006-03-20）34d前。未曾诊治，某医院B超子宫内膜（EM）薄。服******行经。PE：****畅，宫颈光，宫体中位，正常大小，附件（－）。TVS：EM=3mm；ROVF=10mm×11mm。查黄体中期孕酮为0.66ng/ml。给松奇4张外贴。4d后 TVS：EM=5mm；ROVF=10mm×8mm；LOVF=8mm×6mm。卵泡生长慢用HMG 75U，IM，7d，松奇外贴，周期48d时TVS：EM=8mm；ROVF=24mm×23mm×20mm。平时周期长，见卵泡成熟，即打排卵针：HCG10 000U+Gonal-F 150U，IM、TI；HCG2 000U，IM，每3天1次，共3次，金风丸丈夫用。
打排卵针次日PCT 3h，CM清，拉丝2cm，CM中精子0～1级，（1～5）/HPF，个别2级。 打排卵针3周后来诊，BBT >36.8℃已17d，查尿HCG(+)。查血HCG8 697miu/ml，1周后复查为32 258miu/ml 。末次月经后13周腹部超声子宫大小=62mm×59mm×55mm；GS=37mm×30mm×27mm；CRL=13mm；FH(+)。2周后腹部超声：子宫大小=80mm×75mm×57mm；GS=60mm×45mm×30mm；CRL＝30；FH(+)。临床诊断：妊娠10周(2006-05-08打排卵针，LMP2006-03-20)。17周时门诊查子宫底在耻上2指扪及。末次月经后18周时腹部超声：子宫大小=103mm×90mm；CRL=66mm(13周)，FHR＝161/min。以后去当地医院产前检查及分娩。
2.讨论该患者来诊当月有孕，共来诊6次。因其周期长，来诊时已为月经周期第34天，4d后卵泡小，子宫内膜薄，用HMG 75U，IM，松奇4张外贴。10d后来诊，月经周期第48天****超声见：卵泡成熟，打排卵针及指导适时****而有孕。说明临床处理应根据患者实际情况，结合生殖医学原理灵活机动，不能拘谨死板。
此例当月有孕，是综合治疗的结果。其月经周期长，TVS：EM薄。灵活机动用HMG、松奇治疗。本例患者处理有几点比较特别。
（1）月经周期第48天****超声见卵泡成熟，子宫内膜厚度为8mm；而其BBT已为36.8℃。根据临床观察及以往经验，采用****超声结果，而BBT有可能存在其他影响因素。在不孕症的诊断及治疗中，较多应用超声波检查、内分泌检查、宫颈黏液检查及BBT测定，相对来讲，BBT结果的准确性不如其他项目的结果准确。
（2）患者月经周期长，曾检查见子宫内膜薄，来诊时****超声见子宫内膜厚只有3mm。为在治疗周期取得较好结果，用松奇4张，以改善子宫内膜厚度有利于在该周期有孕。
松奇皮贴剂有4种规格：松奇25，每片含17β-雌二醇0.75mg，在贴用的7d里，每天释放雌二醇25μg进入血循环；国内供应的只有此种规格；松奇50，每片1.5mg；松奇75，每片2.25mg；松奇100，每片3mg，每天释放雌二醇50～100μg进入血循环。常用剂量是松奇25，2张外贴，本例患者用4张，其目的是使子宫内膜增厚，同时改善宫颈黏液，促其尽快有孕。
（3）超促排卵一般来说在月经第5天开始用药，患者月经周期长，来诊时****超声卵泡小，子宫内膜薄，即便已是周期第34天，仍在卵泡早期，仍可促其卵泡生长。在周期第48天时卵泡成熟，打排卵针及指导适时****有孕，也说明其月经周期长短及来诊时****超声的发现是决定能否成功促排卵的关键。
（7）其卵巢贮备下降，SO用量大。 (2)
（4）本例患者的预产期如何计算？按末次月经计算，则其预产期会比打排卵针及超声波第一次确定妊娠周数早1个月。若患者去其他医院产前检查及分娩应将此信息告知患者。
病例106
月经中期来诊当月怀孕(2006-58)
1.临床诊疗经过许某，30岁，来诊门诊共6次，当月有孕。初诊诉婚后3年不孕，有宫颈炎，丈夫查****0.81亿/ml。活动率38%，A级18%，B级7%。月经史136～730。来诊日已是月经第15天。PE：宫颈轻糜，宫体平位，正常大小，附件（－）。****超声：EM=9.5mm；ROVF=7mm×7mm×7mm；LOVF=5mm×5mm×6mm。诊断：原发性不孕。松奇2张外贴，预约4d后做****后试验，PCT 4h，CM 拉丝5cm，CM中精子2～3级，>20/HPF。TVS见卵泡小，HMG 150U，IM，1/d，3d后TVS：EM=12mm；ROVF=7mm×8mm×9mm；LOVF=6mm×6mm×7mm。继续HMG 150U，IM，1/d。HMG 用7d时TVS：EM＝9mm；LOVF 9mm×10mm×12mm；ROVF 8mm×9mm×9mm。
HMG 150U，IM，1/d，HMG 150U，10次时，TVS：EM=11mm；ROVF=20mm×19mm×18mm；LOVF=15mm×15mm×13mm。打排卵针、指导适时****、金风丸男用、BBT、查孕酮=20.59ng/ml，HCG2 000U，3次以强黄体。月经周期第55天来门诊称，月经周期第43天自测尿HCG(+)。BBT 36.8℃，腹胀痛。查尿HCG(+)。TVS：EM=25mm；LOV=68mm×51mm×50mm；ROV=71mm×41mm×39mm。
BBT=37℃；P>40ng/ml；PRL=63.02ng/ml；HCG=1 592miu/ml。初诊后31d临床诊断早孕。该周期共用HMG 150U 10次，末次月经后53d腹部超声见子宫=73mm×70mm×62mm；GS=18mm×12mm×12mm；未见胚胎及胎心；ROV＝47mm×33mm；LOV＝79mm×51mm。诊断：早孕；卵巢过度刺激综合征（轻度）。打排卵针后55d在当地医院腹部超声见胎儿双顶径=20mm。相当13周孕，而按末次月经计算为14周。打排卵针时已为第28天。胎儿的AF、FL、PL、FH均正常，以后在当地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者来诊时已是月经第15天，****超声EM=9.5mm；ROVF=7mm×7mm×7mm；LOVF=5mm×5mm×6mm。诊断为原发性不孕。按常规不孕超过2年应先作子宫输卵管造影以排除输卵管因素。但患者****超声见子宫内膜厚度已达9.5mm，不宜行子宫输卵管造影。因其从外地来诊，时间宝贵。即暂按其输卵管通畅来对待。超促排卵及卵泡监护。****后试验排除免疫性因素，但见精子较少，给予强精治疗。HMG用10次时卵泡成熟，即打排卵针及指导适时****有孕。
病例107
排卵障碍病例来诊当月治疗后有孕(2006-59)
1.临床诊疗经过王某，24岁。末次月经后第5天初诊诉婚后1年多未孕。月经常不来，要人工周期用******才行经。月经史：174～530～180。用人工周期及******来月经5d前。在外院查内分泌；FSH=5.79U／L，LH=16.73U／L，E2=36mm，PRL=13.16ng/ml，T=0.3nmol/L，P=0.36ng/ml。TVS：EM=6mm。未见OVF。已用1d CC 50mg。PE：****畅，宫颈轻糜，子宫大小正常，前位，附件（－）。医嘱：CC100mg/d，5d，松奇2张外贴，3d后PCT 4h，CM中精子（5～10）/HPF，2～3级。TVS：EM=6mm；ROVF=7mm×8mm×9mm；LOVF=6mm×7mm×8mm。医嘱用HMG 150U，IM，隔日1次，共2次。又4d后TVS：EM=6mm；ROVF=15mm×15mm×12mm；LOVF=13mm×13mm×11mm。
医嘱：HMG 150U，IM，1/d，3d。松奇2张外贴，金风丸丈夫用。3d后TVS：EM=10mm；ROVF=21mm×21mm×20mm；LOVF=17mm×16mm×15mm。打排卵针（HCG 10 000U+Gonal-F150U）；指导适时****； HCG 2 000U，IM，3次；金风丸丈夫用；查孕酮1周后。打排卵针后4d来诊诉BBT 36.5～36.6℃，未达36.8℃。TVS：ROVF已消失，提示已排卵。第2天其BBT即上升到36.8～36.9℃。查P>40ng/ml；初诊后32d查尿HCG（＋）。查血HCG顺利上升。BBT维持在37～37.1℃，打排卵针后36d腹部超声：子宫大小=67mm×67mm×45mm； GS=20mm×14mm； CRL=4mm；FH(+)。14周时子宫底在耻上3指扪到，腹部超声子宫大小=101mm×96mm×87mm；CRL=75mm；FH(+)。临床诊断：妊娠14周。以后去当地医院产前检查及分娩。
2.讨论本例在初诊后共来门诊8次，初诊后27d检查有孕。 患者月经稀发，周期1～6个月。用人工周期及******才来月经，末次月经5d前。在外院查内分泌：FSH=5.79U／L，LH=16.73U／L。是多囊卵巢综合征患者。其****后试验虽每高倍镜视野精子数5～10个，比****后试验良好的20个精子的数目稍低，但精子活动力良好，经用金风丸辅助治疗后当月有孕。其次，其卵巢对促性腺素反应良好。克罗米芬100mg 5d加促性腺素150U5d即卵泡成熟。打排卵针后指导适时****即有孕。
SO、PCT、打排卵针、TI的治疗方案也是诊断过程。这是综合治疗的成功，即将其受孕条件创造好，并给予正确指导而有孕。打排卵针后4d来诊诉BBT36.5～36.6℃，未达36.8℃。TVS：ROVF已消失，提示已排卵。第2天其BBT即上升到36.8～36.9℃。这说明在判断排卵与否时，****超声比BBT更准确。BBT在卵泡排卵、黄体形成并分泌孕酮后才上升，比卵泡排卵超声波检查结果出现晚。绝大多数病例打排卵针后24～48h即排卵，所以在打排卵针后3d其BBT即上升到36.8℃以上，但偶尔有病例在打排卵针后3d BBT未上升，需做宫颈黏液或超声波检查才能判定是否已排卵。
病例108
多囊卵巢综合征及高泌乳素血症患者来诊当月怀孕(2006-81)
1.临床诊疗经过侯某，25岁，初诊诉婚后2年不孕。曾在某医院查FSH=4.9U／L，LH=14.9U／L，E2=43pg/ml，PRL=32.48ng/ml，T=70nmol/L。丈夫****“正常”。月经史：12321～90。LMP 14d前。PE：人胖，****畅，宫颈糜烂中度，分泌物多，附件（－）。TVS：EM=7.4mm，双卵巢均见多个小卵泡。初步诊断：原发性不孕；多囊卵巢综合征伴高泌乳素血症。医嘱：松奇2张外贴，溴隐亭2.5mg，1/d。HMG 150U，IM，1/d，4d。HMG 150U，7次时，PCT 4h，CM多清，拉丝长10cm，CM中精子（1～5）/HPF，2～3级。因****后试验见精子少，其丈夫加用左卡尼汀、金风丸以强精。TVS：EM=8mm；ROVF=7mm×8mm×9mm；LOVF=6mm×7mm×7mm。
HMG 150U，IM，1/d，3d。3d后TVS：EM=11mm；ROVF=17mm×17mm×18mm；LOVF=15mm×13mm×13mm。HMG 150U，IM。金风丸丈夫用。第2天TVS：EM=13mm；ROVF=21mm×21mm×19mm；LOVF=23mm×21mm×19mm。打排卵针、指导适时****。HCG2 000U，IM，3次以支持黄体。BBT随即上升到36.9～37.2℃，查孕酮=21.43ng/ml。打排卵针后14d测尿HCG弱阳性，查血HCG隔日倍增。打排卵针后42d腹部超声：子宫大小=82mm×72mm×50mm； GS=33mm×30mm×25mm； CRL=10mm； FH(+)。检查泌乳素（PRL）以调整溴隐亭剂量，减量到停药。15周时腹部超声胎儿双顶径=31mm，可见胎动及胎心搏动。以后去当地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者婚后2年不孕。曾在某医院查FSH=4.9U／L，LH=14.9U／L，E2=43pg/ml，PRL=32.48miu/ml。人胖，月经稀发。其原发性不孕系因多囊卵巢综合征及高泌乳素血症之故。在用溴隐亭控制泌乳素的同时，用促性腺素促卵泡发育。****后试验见精子较少，丈夫加用强精剂左卡尼汀及金风丸。在卵泡成熟时打排卵针及指导适时****有孕。该周期共用促性腺素150U，11d，卵泡成熟打排卵针及指导适时****即有孕。妊娠后监护其泌乳素变化，调节溴隐亭用量，从减量到停药。促排卵过程中根据****后试验结果给强精治疗，监护卵泡发育到成熟。及时打排卵针及指导适时****等一系列综合治疗，是患者能在来诊当月即怀孕的主要原因。
病例109
高泌乳素血症患者来诊当月治疗后怀孕(2004-14)
（7）其卵巢贮备下降，SO用量大。 (3)
1.临床诊疗经过赵某某，27岁，初诊诉婚后2年未避孕一直未孕。月经 15岁初潮，经期 3d，周期提前或推后不定。末次月经6d前。在原籍查PRL>200ng/ml。服溴隐亭3～4瓶。来诊后即查内分泌。来诊第2天起按医嘱服溴隐亭2.5mg，4/d。查内分泌结果：FSH=10.82U／L，LH=28.7U／L，E2=23.8pg/ml，PRL=367.5ng/ml，T=0.43nmol/L。头颅CT（－）。来诊第2天即回原籍。带溴隐亭5瓶，1.5个月后第2次来诊诉：上次来诊第2天起按每天4粒溴隐亭即10mg服用。末次月经后13d曾有****。
月经过期13d查HCG=817miu/ml，PRL=43.73ng/ml。来诊前1周在原籍医院腹部超声见子宫大，孕囊大小=7mm×6mm，未见胚芽及胎心，此次为第2次来诊。查HCG=32 680miu/ml，PRL=114.94ng/ml，P=12.02ng/ml。腹部超声可见孕囊大小=18mm×13mm×11mm，胎心可见。医嘱复查泌乳素后溴隐亭减量到停药。回原籍后60d来电在原籍医院腹部超声见孕囊大小=55mm×43mm×31mm，CRL=35mm（11周），FHR=158/min，PRL=91ng/ml。溴隐亭可逐步减量。12周内泌乳素控制在80ng/ml以下，妊娠中晚期控制在200ng/ml以下。足月顺产。产后哺乳6个月，但产后18个月仍未来月经。
2.讨论患者系患高泌乳素血症，其泌乳素高达200ng/ml以上，其月经不定期，时早时晚，多次推迟来月经，已在原籍用溴隐亭治疗。来诊后查泌乳素高达367.5ng/ml，头颅CT未见垂体肿瘤。患者婚后2年未孕，希望尽快有孕。根据其病史及查泌乳素结果，认为其溴隐亭用量偏低，现泌乳素仍太高。医嘱用溴隐亭2.5mg，每天4粒共10mg。回原籍后即有孕。说明原来溴隐亭用量太少不足以控制其高泌乳素血症，而加大剂量后即恢复卵泡发育与排卵，因而当月有孕。
孕期泌乳素仍高，在严密监护下，逐步减量到停药。妊娠发育良好，足月分娩。产后18个月时，停止喂奶已1年仍未恢复月经，其最大可能是高泌乳素血症仍未有效控制。
病例110
子宫内膜增生过长及高泌乳素血症（2005-46）
1.临床诊疗经过金某某，25岁，初诊诉婚后4年不孕，2年前曾在某医院子宫输卵管造影示双侧输卵管通而欠畅。1年前因子宫出血行诊刮示单纯性增生过长。月经史：157～1023～55。PE： 宫颈光，体平位，附件（－）。外院查PRL=695.9miu/ml，已服溴隐亭2.5mg/d。PCT 3h，CM 中2～3级精子（10～20）／ＨＰＦ。某医院查内分泌：FSH=8.76U／L，LH=1.18U／L，E2=13.89pg/ml，PRL=4.57ng/ml，T=20nmol/L。因子宫出血在某医院诊断为子宫内膜多发性息肉。宫腔镜下行息肉摘除，术后月经周期第3天FSH=7.02U／L，LH=2.17U／L，E2=78pg/ml，PRL=4.66ng/ml。超促排卵用克罗米芬加HMG。月经周期第5～9天CC 100mg/d，松奇4张外贴。
月经周期第11天，第13天，第15天，第17天分别HMG150U IM，月经周期第19天TVS：EM=8mm，LOVF=23mm×19mm。卵泡成熟，HCG10 000U+果纳芬150U，IM、TI。7d后查MLP=216nmol/L，BBT持续>36.8℃。月经周期第32天尿HCG(+)，血HCG 100U/L，3d后257U/L，10d后5 736U/L，BBT上升，31d HCG=17 012U/L，1周后TAS 子宫大84mm×79mm，GS 21mm×15mm，CRL＝8mm，FH(+)。11周时子宫底在耻上3指扪及；尿频；HCG=188 782miu/ml；P=31.08ng/ml；PRL=14.65ng/ml。腹部超声：子宫大小=112mm×106mm×85mm；GS=76mm×68mm×50mm；CRL=31mm；FH(+)。14周时子宫底在脐耻之间扪及。BBT>36.8℃，PRL=15.71ng/ml，溴隐亭2.5mg，2/周。2周复查后停溴隐亭。以后去住地医院产前检查及分娩。41周时在某医院自然分娩一女婴，3 950g。母女平安出院。
2.讨论患者初诊诉婚后4年不孕，曾行子宫输卵管造影示双侧输卵管通而欠畅。1年前诊刮示单纯性增生过长。外院查PRL=695.9miu/ml，已服溴隐亭。又因子宫出血在某医院诊断为子宫内膜多发性息肉，宫腔镜下行息肉摘除，术后第3天内分泌PRL=4.66ng/ml（1ng=23miu）。泌乳素已控制。超促排卵用克罗米芬加HMG。克罗米芬100mg，月经周期第5～9天；HMG150U，月经周期第11天；第13天；第15天；第17天。共4次，月经周期第19天卵泡成熟打排卵针及指导适时****有孕。BBT顺利上升；血HCG也顺利上升。妊娠正常发育到足月。41周时自然分娩一女婴。
这说明子宫内膜增生过长及子宫内膜息肉患者，只要处理得当，也是可以正常妊娠及分娩的，超促排卵无疑是重要手段。
病例111
来诊当月有孕，不孕症综合治疗成功 (1998-27)
1.临床诊疗经过蔡某，29岁，初诊诉婚后2年从未有孕。无人工流产及上环史，痛经不明显。曾作子宫输卵管造影示双侧输卵管欠畅，输卵管内有残留影。丈夫****正常。BBT不规则双相。月经周期30～37d，末次月经前3d来咨询。嘱其按以下方案进行：克罗米芬试验、****后试验、输卵管通液、 得美素、卵泡监护、打排卵针、指导适时****。借来子宫输卵管造影片读片：左侧输卵管影入腹，右侧输卵管影到远端。24h盆腔内碘油影少，涂抹欠均匀。月经周期第12天PCT 3h，CM极少，黏，拉丝2cm，CM中未见精子。得美素50，2张外贴，预约5d后再次****后试验。PCT 2h，CM少，黏，拉丝3cm，CM中0～1级精子（1～5）/HPF。个别3级。克罗米芬试验月经周期第3天： FSH=6.21U/L，E2=43pg/ml，PRL=23.59ng/ml。月经周期第10天： FSH=5.53U／L，E2=416pg/ml。因见泌乳素高，用溴隐亭2.5mg，1/d。医嘱：克罗米芬服用后隔日****到BBT上升。BBT上升后1周查P>40ng/ml。停经11周查血结果：
HCG=190260.94miu/ml；PRL=132.21ng/ml；P>40ng/ml。腹部超声：见双胞胎。双顶径（BPD）-1=15mm；CRL=35mm；FH(+)；11周。BPD-2=16mm；头臀长（CRL）=38mm；FH(+)；11周。因泌乳素高，超过80ng/ml，溴隐亭2.5mg，1/d。用到12周。2个月后腹部超声：BPD-1=43mm；胎心率（FHR）=144/min；BPD-2=45mm；FHR=148/min；孕38周因一胎儿胎心不清，急行剖宫产两女婴，2 550g及2 300g。母女平安出院。
2.讨论体会：
（1）诊断周期与治疗周期可合二为一；既是诊断手段，又是治疗措施。
（2）得美素改善宫颈黏液，以利精子穿越，由未见精子到见到3级精子。
（3）CC试验：FSH不上升，提示预后好；而E2上升高达10倍，说明卵巢反应好。
（4）为求尽快怀孕，必须综合处理，改善条件，使其处于受孕最佳状态。
当月有孕的综合诊疗过程与治疗：
CC试验、PCT、通液、溴隐亭、得美素、指导适时****。
病例112
综合治疗当月怀孕（2007-11）
1.临床诊疗经过张某某，24岁，婚后2年，停止避孕1年。月经史：13720～60。来诊前在某医院多次门诊。查内分泌：PRL=36.41ng/ml及28.59ng/ml。常停经用安宫******、克罗米芬、溴隐亭。因停止避孕半年不孕在某医院要求检查。子宫输卵管造影见双侧输卵管阻塞而行腹腔镜检查。腹腔镜检查后诊断：双侧输卵管欠通畅；慢性盆腔炎；左卵巢粘连；多囊卵巢综合征。宫腹腔镜联合检查后并已用超促排卵后来诊。月经第5天起HMG150U，因卵泡发育慢 HMG加大剂量到300U/150U交替用。来诊时TVS：EM=11mm；ROVF=15mm×16mm。白带不多。月经第19天****后试验见CM拉丝5cm，CM中精子2～3级，（5～10）/HPF。TVS：EM=11mm，ROVF=15mm×18mm。HMG 300U/150U交替，IM。第23天时BBT=36.1～36.5℃。TVS：EM=15mm；ROVF=22mm×19mm×18mm。医嘱：①HCG 10 000U+Gonal-F150，IM、TI。
②BBT。③查孕酮1周后。④金风丸丈夫用。⑤HCG 2 000U，IM，15mm×2mm；18mm×2mm；21mm×2mm。遵医嘱3d后来诊BBT=36.5～36.6℃。TVS：EM=13mm；ROVF=18mm×18mm×20mm。见尚未排卵，即再1次打排卵针及指导适时****有孕。HCG 10 000U+Gonal-F 150U、TI，5d后来诊BBT36.8℃，已3d。月经周期第23天及第27天打排卵针。查黄体中期孕酮测定为17.46ng/ml。打第2次排卵针后20d，BBT36.9～37℃。自测尿HCG（＋）。反应重。查血HCG顺利上升，HCG浓度达55 441miu/ml时，BBT37℃。腹部超声见子宫大小=67mm×65mm×55mm；GS=30mm×30mm×23mm；CRL=8mm；FH(+)。11周时腹部超声：子宫大小 =88mm×80mm×59mm；GS=49mm×42mm×33mm；CRL =26mm；FH(+)。妊娠13周时子宫底在脐耻之间。以后去住地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者来诊前已做过子宫输卵管造影及腹腔镜，疏通了输卵管；查泌乳素高，已用溴隐亭控制了泌乳素；且已开始用HMG超促排卵。接诊后依据临床材料，认为前期工作已进行，趁其超促排卵进程，继续用HMG超促排卵，并做了****后试验见到活动良好的精子，到卵泡成熟打排卵针及指导适时****而有孕。
作者认为患者来诊前的准备工作正确合理，因而继续其思路进行治疗，使其在来诊当月即有孕。
