护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。①护理记录最好随做随记，避免等到一天工作完成或交接班以前再补做记录。②书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖，或去除原来的字迹，修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。③写你应做的，做你所写的，记录做过的，没有做过的事情不能记录，做过的事情亦不应漏记。④同时，护理人员应记载护理过程中出现的特殊情况的内容，以应对举证责任倒置的情况，包括：患者私自外出；患者饮食需要特别注意的，护理人员将饮食要求向患者交代的情况及患者遵守、配合的情况；状对于长期卧床患者，向家属交代给患者翻身的方法和时间间隔等事项均可记录在该记录单上。尽管有些治疗已经进行，但没有显示在记录中，即不具有法律效力。⑤记录具体客观数据，最好不做主观描述，如患者血压高、心率快、请示医生未做处理等。
5.入院与出院的法律问题
（1）入院：护士接收患者入院的唯一标准是病情的需要。护士没有任何权利将一个经济困难而生命垂危的患者拒之门外。当护士接待急需抢救的危重患者时，应以高度的责任心，全力以赴地创造各种抢救条件，配合医生及其他医务人员对患者进行救治。若因护理人员拒绝、不积极参与或工作拖沓而使患者残疾或死亡，可能被起诉，以渎职罪论处。
（2）出院：①在患者出院时，护士一定要根据自己的职责范围，严格按照医院的规章制度办事。多数患者病情好转或痊愈后会根据医生的建议出院，但也有少数患者拒绝继续治疗而自动要求出院，对后者护士应做耐心的说服工作。②如患者或其法定的监护人执意要求出院，应让患者或其法定监护人在自动出院一栏上签字，同时做好护理记录，决不允许非法侵权扣留患者。③当患者未付清住院费用而想逃走时，护士应配合院方，合法扣留患者，同时向司法部门汇报，请司法部门协同处理。
6.手术室护理工作的法律问题
（1）接送手术患者时的法律责任：手术室对手术患者的责任从接患者开始到送回病房结束。在接患者时一定要依据手术通知单逐项查对，除了一定不要接错患者、做错手术部位外，还要格外注意患者的术前准备情况、全身皮肤情况及患者随身的贵重物品。对手术前患者有皮肤异常的，要由手术医生或病房护士签字证明，对术前准备不充分的要及时向病房提出，否则责任由手术室负责。患者的贵重物品要由患者亲自交给其家属，如确实需手术人员转交时，应让家属书写收条并签名。接送手术患者时，护士一定要护送，否则发生意外，护士负有不可推卸的责任。
（2）对手术物品的管理医生、护士均有责任。操作常规中明确规定手术物品的清点要由器械护士、巡回护士、手术医生共同参与。在关闭体腔或切口前，器械护士要保证物品数目准确，手术医生要认真探查体腔或切口，确保体内无异物存留。同时有关规定表明，由于寻找手术物品影响手术进行超过30min者应定为差错，如“在体内找到责任定医生”，“在体外找到责任定护士”。这明确表明了在手术物品管理中，医生、护士的责任缺一不可，并且护士重点是手术切口外的物品管理。医生重点负责切口内或体内，确保填塞的手术用物如数取出。
因手术遗留异物，应根据具体情况，分别由术者及器械护士各负其责：如关闭术野前，术者经过查对，并询问器械护士，护士回答无误，术后发现体内异物，应由器械护士负责；如经器械护士清点不符，并提醒术者，而术者不听提醒结束手术，术后发现体内异物，就由术者负责；如术者未询问护士，护士又未提醒术者，术后发现体内异物，应由术者和器械护士共同承担责任。
（3）防止弄错弄丢病理标本：常规要求一般的病理标本应由器械护士妥善保留，手术完毕交于主管医师，后者将标本放入盛固定液之容器内，贴上标签，填好病理申请单。所以，在手术中无论取下任何组织都要询问医生是否留取标本，不可自行处理或弄丢弄错。所有病理报告均以正式文字报告为准，包括快速冰冻切片报告。但仍有一些医院快速冰冻结果以电话方式通话，如传达不准确，将造成不可挽回的损失。
同时，病理标本应专人送检，登记齐全，送检人和收标本人要登记签名。
（4）严格消毒隔离制度，防止院内感染：对一些特殊感染手术，HBsAg阳性患者、艾滋病患者手术一定要严格按要求处理，不可马虎大意。如手术患者同一时期出现成批的类似感染，手术室将承担不可推卸的责任，医院也将承担相应的法律责任和经济损失，甚至使医院倒闭关门。
（5）正确处理对患者的知情权和保护性治疗的关系：现代医学要求患者有权知道自己的病情并可参与自己的治疗方案的制定。但是对患者的病情隐私还要保密，特别是一些难治之病，还有一些是护理范围所不能触及的患者的要求和解释要正确处理。护士与患者交谈时要慎重，给自己留有余地。既要对患者负责，又不要违反原则，医务人员切忌对患者说“死不了”、“没问题”这类话。
在手术时不要说、做与手术无关的话和事，特别是不能谈论患者的病情，即使是全麻患者，因在某些程度上，患者的听力依然存在。在手术室最常遇到患者询问手术还有多长时间、手术是否安全等问题，护士应慎重解释。还有一些剖宫产手术患者家属经常询问男孩、女孩，护士也不要轻易回答，以免说错引起纠纷，应由手术医生告之。更不能在产妇还未出手术室就把孩子交给家属，以免被人冒领。
（6）妥善安排好急诊抢救手术：急诊手术应在通知30min内安排，抢救手术可直接送往手术室。手术室要在人力、物力、手术台次上随时做好准备。在急诊手术较多时，应妥善安排，不可推托手术患者。
（7）手术护理记录：是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
7.门急诊护理工作的法律问题
门急诊是面向社会的窗口，又是医疗活动的第一道程序，具有诊疗人群流动性大，病种复杂，急、危、重患者多，观察患者周转快等特点。因此，对护理质量、服务态度、时间要求更高。如果管理不善，工作稍有松懈，医疗事故和纠纷就可能发生。
（1）院前急救中易引发的法律问题
1）院前急救网络的开通，无疑为广大急、危、重病患者提供了方便、快捷的急救服务，在急救转运、接诊过程中，均在患者家属的协助和视线下完成，任何失误、语言不妥、交流沟通不及时均可成为纠纷的触发点。
2）值班护士应坚守工作岗位，当接到呼救电话后须立即通知有关人员出诊，如借故推诿或未通知，延误患者诊治时机，值班护士负有法律责任。
3）在意外事故和交通事故的抢救中，常会遇到一些无法明确身份的患者，对此类患者医护人员要本着救死扶伤的原则，给予积极救治，然后再报告相关部门查明患者身份。如医务人员拒接、拒救患者将会引起法律问题，相关人员将承担法律责任。
（2）急诊记录的法律意义
1）认真填写救护车出诊记录，包括急救电话接听的时间，患者有关情况，出诊时间，出诊医生护士，院前急救过程及转归等。出现纠纷时，做到有据可查，保护医护人员的合法权益。
2）认真记录护理文件，保证护理文件的完整性是护士的基本职责，在抢救患者的过程中要及时、准确、客观地记录患者的生命体征、用药、护理措施及病情变化等。在涉及到医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪案时，护理记录是最关键的法律证据之一，漏记错记均可引起潜在性法律问题。
（3）加强急救物品、医疗设备管理是避免发生法律问题的重要环节。抢救患者时，抢救用品及设备不齐或出现故障会影响抢救工作的顺利进行及医护人员的情绪，患者亲属也会因此不满而引起医疗纠纷。加强急救用品、医疗设备管理，做到专人检查、专人保管、及时补充检修、严格交接班、保证性能的完好，可避免发生相关的法律问题。
（4）若急诊留院观察患者执意离院，护士应向患者讲明此时离院可能产生的后果，仍无效时请患者在门诊病历上签字，医护人员做好记录。
（5）门诊护理工作中易出现的法律问题
1）维护患者的隐私权，提高护士尊重患者人格，保护其隐私权的意识。不议论患者的隐私，不擅自公开患者的健康状况资料，在换药、肌注、检查等操作时，注意遮挡患者，尽量避免暴露患者隐私部位而发生侵权行为。
2）尊重患者的知情权。个别护理人员服务意识淡薄，患者“求医”的观念在头脑中根深蒂固，这就容易产生居高临下的心态，不能从患者的角度考虑问题，对患者提出的问题用简单生硬的语言去应付，服务对象就会感到自尊心受到伤害而引起纠纷。
因此，要教育护士增强服务意识并提高护士的法制观念。主动亲切地向患者及家属解释各项治疗措施和护理措施的目的、注意事项、药物的作用及不良反应等。耐心回答患者及家属提出的问题，满足患者知情的要求，从而维护其知情权；同时，这也是作为一名护理工作者应尽的职责和义务。
3）学会运用沟通技巧、加强责任心是防止发生法律问题的关键。门诊患者在医院停留时间短，对医院工作程序了解少，求医求治心切，对时间要求严格，使其在候诊和治疗的过程中易产生急躁情绪。在遇到此种情况时特别需要护理人员运用沟通技巧，使用文明语言、礼貌待人，避免语言不当、态度恶劣造成医患纠纷问题。门诊护士必须具备严肃、认真、谨慎的工作态度，不断提高业务素质和工作责任心，以优质的服务使患者满意。
4）建立良好护患关系。建立良好护患关系是防止产生法律纠纷的重要措施之一。据有关文献报道，90%的医疗纠纷属无医疗过失纠纷，大部分是服务态度而引发的。如何建立良好的护患关系应从以下三方面考虑：①关怀、关爱患者。②良好的专业知识、能力、技术可取得患者的信任。③良好的沟通和交流能化解矛盾、消除误会、增进感情。④参加医疗风险保险，这种由社会分担赔偿风险的做法，可使医务人员的自身权益得到保护。
（五）七种常见护理法律责任差错
护士在工作中因疏忽引起患者的损伤称为差错。这里介绍7种常见的护理差错、差错原因及为避免这些差错应采取的措施。
1.患者摔倒
患者在医院内摔倒是患者起诉护士的常见原因，然而患者在医院内摔倒，护士不一定有绝对的责任，必须有足够的证据证明这种伤害并非由于护士的疏忽而造成的。
护士评估患者是否有摔倒的潜在危险，并采取必要的预防措施是非常重要的。例如，一位40岁的先生在局麻下行头部囊肿手术，护士离开他去送手术车时，患者失去意识摔倒了，头部撞到了墙上，这就是护士的责任。因此，护士应在患者的医疗记录里，记录为保护患者而采取的一切措施，例如，你已经告诉患者不能下床或转到距护士站较近的房间，要把这些护理干预记录在册。
2.没有执行医嘱或议定书
如果护士没有执行医嘱或议定书，那么就极易被起诉。如果护士对某个特别医嘱或议定书有疑问，应向下医嘱的医生或护理管理人员讲清楚，引起他们的注意。千万不要随意变动、更改或不执行。要严格执行医嘱并将其记录下来。
3.用药错误
药物管理和使用是一个充满潜在危险的领域，引起法律方面的问题也是令人震惊的。一方面，护士使用的药物与医嘱和医院有关药物管理的政策和程序一致。另一方面，护士执行了医嘱并不就能受到保护而逃避责任。护士对自己的行为后果是负有责任的。护士的职责要求其成为患者的监护者，而且熟悉所使用的药物。
4.不能正确使用设备
护士对设备也有责任进行合理使用，对医院安装的新设备或更新的仪器，护士需要熟悉它并获得必要的训练。律师在申诉时要弄清设备使用的情况。如果在不应该使用的情况下使用该设备，这种情况可成为对护士和医院起诉的关键证据。
