第5章 名医临证心得 (2)
4．肝血瘀滞、心脉痹阻 肝为起病之源，心为传病之所。《医碥·肝脏论》：“肝者凝血之本”。肝失疏泄，则气血逆乱，久则血行迟滞而成瘀血；或肝病升发阳气无力，心阳不足，不能温煦血脉，则寒凝血瘀；或肝阴不足，血为热结，热结血瘀，皆可导致心脉瘀阻。如王清任所说：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”无论血为寒凝或为热结，总由寒热诸气为患，以致气滞血瘀，脉道不利，心络为瘀血滞涩而并发诸多心律失常或胸痹心痛，即所谓“污血冲心”之患。临床表现胸闷，心悸气短，胸部刺痛，舌紫黯或有瘀斑，脉涩或结代。主张活血祛瘀，行气通痹，常以血府逐瘀汤、桃红四物汤化裁治疗。
奚凤霖临证心得
1．养心定志法 常见心悸不安，神态惊惶，恐惧慌张，心烦意乱，寐少梦多，口干，舌红，苔黄或腻，脉数或洪滑，或面色乍青红等。多见于心脏神经官能症、甲亢、自主神经功能紊乱等。治当镇惊安神、养心定志，用安神定志丸加远志、石菖蒲、磁石。因恐而悸者，须要滋肾降火，用黄连阿胶鸡子黄汤，或加肉桂，以交泰心肾。相火旺盛再加知母、黄柏。失眠加磁朱丸。痰浊多而惊悸者加白金丸。
2．蠲痹化痰法 常见心悸气短，胸闷或痛，关节酸痛，或畏寒身重，或发热汗出，两颧紫红，舌淡黄或淡红，苔薄白或薄黄，脉细或伴结代。多见于风湿性心脏病。偏寒则温经散寒、祛风除湿，用桂枝附子汤；痰化湿热则应宣痹蠲痛，用宣痹汤。心气不足者合保元汤，心营内亏者合养心汤，血瘀明显者合桃红饮。
3．温化痰饮法 常见惊悸、怔忡、短气而咳，胸中窒闷或头晕呕恶，或喘而水肿，舌质淡胖有紫气，苔白而滑，脉数或促或沉滑等。多见于高血压心脏病、肺源性心脏病、心力衰竭等病。治以涤痰通阳，用二陈汤合菖蒲郁金汤。属痰火扰心的用温胆汤合小陷胸汤；脾胃停饮用健脾化饮之苓桂术甘汤或温胃化饮之茯苓甘草汤；水邪泛滥用温阳化水之真武汤；若水气上凌心肺，可与葶苈大枣泻肺汤合用，标本同治。
4．助阳建中法 常见心悸虚烦，短气自汗，食减体倦，面黄，舌淡，苔白，脉迟或数或伴促、结、代。一般见于窦性心动过缓、心动过速、期前收缩，病态窦房结综合征。治以温中健脾、调补气血，用小建中汤。气虚甚者重用黄芪，或用益气补血、养心安神之归脾汤加减；多汗虚烦加龙骨、牡蛎；食少神倦加砂仁、陈皮；心烦呕恶暂减甘味药，重用小半夏加茯苓汤。
5．益气复脉法 常见心悸怔忡，虚烦失眠，羸弱少气，易汗乏力，舌淡红，苔薄，脉细、结代。一般见于期前收缩、心房扑动，心房颤动多种心脏疾病。治以通阳复脉、滋阴养血，用炙甘草汤，或新方炙甘草汤（炙甘草、桂枝、生姜、党参、丹参、苦参、玉竹、常山、大枣），如加炙黄芪、芍药、饴糖，又名建中复脉汤。如由阳气虚损或阴阳失调、心神浮越所致的惊狂卧起不安，怔忡乱颤不已，则治以温通心阳，用镇惊安神之桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主治。
6．滋阴降火法 常见心悸心烦，失眠惊惕，头晕目眩，耳鸣腰酸，可伴颧红、唇燥咽干，舌红有尖刺，脉细数促。多见于阵发性心动过速、心肌炎或其后遗症、高血压、心脏病、心脏神经官能症等。治以滋阴降火，用天王补心丹。心肝阴不足，以养心甘缓之甘麦大枣汤。肾虚火旺而心中烦不得卧，以黄连阿胶汤育阴清热，随证配用。
7．温养心肾法 常见心悸无力，心中憺憺大动，气短喘息，畏寒肢冷，自汗多尿或尿少，或见水肿，唇甲发绀，舌淡、胖大或淡紫，脉迟或虚数。多见于心动过缓，传导阻滞，病态窦房结综合征等。治以益气扶阳，用参附汤；温补肾阳，兼填精血，用右归丸；益气养阴用生脉散；温阳利水，用真武汤等。如四肢厥逆合四逆汤，多汗加龙骨、牡蛎，多尿加菟丝子、益智、山药；血瘀加丹参、红花、赤芍、桂枝。
8．活血化瘀法 常见心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫黯或瘀斑，脉涩或结代。治以活血化瘀，理气通络。用桃仁红花煎、血府逐瘀汤化裁。
张鹳一临证心得
心律失常是指心脏冲动频率与节律以及起源部位、冲动传导等发生异常。属于中医“心悸”“怔忡”等范畴。张老根据临床表现，结合多年实践经验，将其治法归纳为益气养阴、温阳复脉、养血安神、活血通络、解郁定悸、化痰降浊等六种，现介绍如下。
1．益气养阴法 心律失常者，每有气阴两虚之脉证。盖心气虚则无推动之力，心阴虚则少滋养之源。心失所养，搏动无力，故症见心悸气短，神疲乏力，少寐多梦，自汗盗汗，脉细数或结代，舌淡红少津，苔少或无。张老治从益气养阴，养心安神入手，药用西洋参、太子参、炙甘草、玉竹、麦冬、五味子、生地黄、阿胶、茯神、山楂、陈皮、酸枣仁、首乌藤。如手足心热，心烦不安，口糜生疮，舌质红绛者，加丹参、玄参、黄连、连翘以清火除烦；如惊惕不安，遇事恐慌者，加龙骨、牡蛎、珍珠母、远志、柏子仁以安神定志；如脘腹不舒，纳谷不馨者，加鸡内金、砂仁、麦芽、谷芽以开胃助运。
2．温阳复脉法 凡年迈或久病之后，阳气虚衰，不能温煦心脉，心阳振奋之力减弱，则影响血脉正常运行，症见心中空虚，惕惕而动，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，脉沉细无力或迟缓、结代，舌淡苔薄白。治当温通心阳，强心复脉。药用：红参、附子、桂枝、黄芪、茯苓、炮干姜、白术、炙甘草、白芍、细辛。如兼见胸痛彻背，胸阳痹阻者，加薤白、荜茇、檀香、甘松以通痹止痛；如兼见水肿尿少，喘憋咳痰者，加泽泻、猪苓、半夏、葶苈子、防己、车前子以化气利水；兼见面色晦黯，唇甲青紫者，加丹参、赤芍、红花、桃仁、毛冬青以活血化瘀；兼脉迟欲厥者，如病态窦房结综合征，加炙麻黄、补骨脂、茶叶，重用附子、桂枝；兼脉快慢不调者，如心房颤动，加珍珠母、百合、灵芝。
3．养血安神法 心脏之功能在于运血以荣四末，养五脏，但心脏本身也赖心血之荣养，以保其心气之搏动。如思虑过度，劳伤心脾，致化源不足；或失血过多，致心体失养，皆可引起心律失常。症见心悸头晕，面色少华，神疲乏力，目眩耳鸣，脉细弱或结代，舌淡红无苔，治当补血养心，宁神平律。药用：当归、鸡血藤、熟地黄（砂仁拌）、枸杞子、酸枣仁、龙眼肉、丹参、党参、黄芪、炙甘草、大枣。如兼见纳呆腹满者，加陈皮、莱菔子、鸡内金、麦芽、山楂以理气消滞；兼见气短息促者，重用党参、黄芪，加白术、茯苓、黄精以健脾益气；兼心烦口干，多汗舌红者，加玉竹、沙参、麦冬、五味子、生地黄以益阴增液；兼失眠多梦，健忘脑昏者，加何首乌、首乌藤、石菖蒲、远志、柏子仁以健脑安神。
4．活血通络法 瘀血所致之心律失常，多系心脉为气血痰浊之邪壅积变硬，或风寒湿邪由外侵入，内舍于心，致心脉痹阻，心体失荣所致。症见心悸不宁，胸闷刺痛，面色晦黯，唇甲青紫，舌质黯红或边有瘀点，脉涩不利，或有结代。治当活血化瘀，通络宁心。药用：丹参、降香、毛冬青、当归、赤芍、川芎、白芍、生蒲黄、五灵脂、红花、三七参，或用血府逐瘀汤加减；兼见胸闷憋气者，加瓜蒌、薤白、厚朴、制香附以宽胸理气；兼胸痛较甚，瘀血明显者，加延胡索、乳香、没药、桃仁、郁金以活血定痛；兼气虚者，加人参、黄芪；兼阴虚者，加麦冬、玉竹；兼失眠者，加酸枣仁、首乌藤；有痰者，加半夏、川贝母、茯苓、紫菀。
5．解郁定悸法 张老认为，情志失调也是导致心律失常的病因之一。其中尤以郁怒和惊恐所致者为多。经云“惊则心无所倚”“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。故情志刺激可使心神受损而心律失常。症见胸闷心悸，胁肋胀痛，嗳噫太息，咽塞纳呆，失眠多梦，神情抑郁，舌红苔白或薄黄，脉弦细或结代。治当疏肝解郁，安神定悸。药用：柴胡、当归、白芍、郁金、川贝母、合欢皮、佛手、枳壳、萱草根、紫苏梗、莱菔子。兼见多痰苔腻，加茯苓、半夏、枇杷叶、橘红以除湿祛痰；兼烦躁不安，舌红口干者，加黄连、炒栀子、玄参、竹叶以清心除烦；兼惊恐时作，惕惕不安者，加磁石、龙骨、牡蛎、珍珠母、紫石英以安神定志；兼头胀眩晕、血压偏高者，加石决明、豨莶草、蒺藜、夏枯草、钩藤以平肝潜阳；兼阵颤不安，心率过速者，加女贞子、酸枣仁、松子仁、柏子仁、远志、玳瑁以定悸复律。
6．化痰降浊法 痰浊阻络是心律失常的又一重要病机。脾胃受损，健运失司致痰湿内生；或肺失宣肃，胸阳不布致痰浊阻滞；或肝郁化火，煎液成痰致痰热内停。凡此诸端，皆可阻痹气机，扰动心神，使心律发生紊乱。症见心悸闷胀，胸脘如堵，泛恶欲呕，头晕眼花，舌质黯红，苔白腻，脉弦缓或弦滑或迟或结代。治当化痰降浊，畅胸宁心。药用：瓜蒌、薤白、半夏、川贝母、陈皮、石菖蒲、枇杷叶、枳实、莱菔子、旋覆花。兼见烦躁痰盛，面赤口渴，加胆南星、天竺黄、郁金、竹沥以化痰清热；兼痰涎壅阻，胸满气促者，加紫苏子、厚朴、杏仁、紫菀、海浮石以开胸利气；兼气短乏力，便溏纳呆者，加党参、黄芪、白术、麦芽、鸡内金以健脾助运；心悸怔忡较甚，加紫石英、珍珠母、龙骨、牡蛎、远志、酸枣仁以宁心止悸。
周宜轩临证心得
1．重视顾护脾胃 脾为后天之本，气血生化之源，津液输布之枢纽，脾胃与心有密切的联系。心在五行属火，脾属土，心与脾胃是母子相生关系，脾胃的运化，有赖于心阳的温运；而心主血脉，则赖于脾胃的滋生。如《素问·经脉别论》有“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”的记载，脾胃升降如常，则水谷之精上可奉养心气，下可滋补真阴，充肾阳，上下交通，协调既济。脾胃失调，一则使心之气血失和，宗气匮乏，运血无力和心血亏虚，血不养心，心脉不利，发为心悸。《济生方·怔忡论治》：“真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”；王清任《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀。
”二则脾胃失调使水液代谢失调，痰浊内生，痹阻心脉，或遏制胸阳，痰浊犯心，扰乱心神，而致心悸，故曰“脾为生痰之源”。《血证论·怔忡》：“心中有疾者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安。”三则脾胃升降失调，浊阴不降，清阳不升，肾阴不能上升以济心火，或心火独炎于上，扰乱心神，发为心悸。导师深得古训，尤为强调脾胃在气血化生、津液输布及气机斡旋中的作用，临床实践中重视调理脾胃，特别是当今社会人们生活方式的改变，嗜食肥甘厚味、劳逸过度、年老体衰，均可导致脾胃功能失常。故导师在诊病时，必察其舌脉，问其饮食，以察脾胃之强弱，用药时主张用健脾化湿之品。常用黄芪、法半夏、白术、茯苓、泽泻、车前子、黄郁金、厚朴、薏苡仁、豆蔻、藿香等药物，以益脾气，导浊气，除痰涎。既治脾虚之本，又祛痰浊之标，使气机通畅，则心脉自利。
