第5章 名医临证心得 (3)
2．活血化瘀贯彻始终 心悸的一个突出的标证是血瘀，气虚、气滞或血寒、血热，均可使血行不畅而凝滞，产生瘀血。对于血瘀导致心悸，历代医家论述较多，如《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”清·王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”唐容川在《血证论·怔忡》：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多夹痰瘀，宜细辨之。”同时，瘀血内阻可影响津液输布，而出现津液凝聚为痰。因“津血同源”，在形属阴，痰浊胶结脉中，亦可导致血瘀，故痰瘀常常相兼为患。
患者或表现为胸痛，舌质紫黯，有瘀斑，脉结代；或表现为胸脘痞满，苔腻，脉滑。在辨证论治时，着眼于活血化瘀药物的使用，以降低血液黏、浓、稠的状态，抑制血小板聚集，改善心肌供血供氧。故具体治则当为益气活血。①补气：因气虚血瘀为本病的重要特点，方中重用补气药人参、黄芪、潞党参等补益心气，增强心的功能，使心气足而血流畅，有利于瘀血的消除。②养血活血：血虚亦可致瘀，《景岳全书》治疗血瘀证时指出：“血有虚而滞者，宜补之活之。”当归、白芍能补血养血，寓养于活。③行气活血：气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，临证中都配以行气药，如川芎、柴胡、炒枳壳、郁金等；瘀血甚者加入全蝎、水蛭，因其力强走窜，应中病即止，不可攻伐太过。
第三节 心 绞 痛
程丑夫临证心得
1．和解少阳，调理气机 冠心病属中医学“胸痹心痛”“真心痛”等范畴。中医学认为本病病机在于本虚标实、虚实夹杂，虚、痰、瘀为其主要病因。本病与少阳枢机不利有关，而痰热是本病的主要病理因素，气阴不足是本病发生的内在因素，治疗当用和解少阳、清热化痰、益气养阴法。
心血欲流畅无阻，须赖肝胆气机运转自如。若肝胆失疏，气机失常，则气血闭阻，心脉不畅，心体失养而致心绞痛发作。宗陈士铎《石室秘录》“诸痛治肝”“心痛治肝”的观点，提出冠心病心绞痛可从肝论治，以调畅气机。他还认为，冠心病心绞痛呈发作性，证类少阳，《素问·藏气法时论》：“心痛者，胸中痛，支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”冠心病心绞痛发作部位多在前胸、两胁、心下、左臂等部位，而这些部位多为少阳经循行之处。因此，冠心病的发作与肝、少阳胆腑关系密切。冠心病之治疗宜采用和解少阳、疏通气机之法，方用小柴胡汤加减，常获良效。方中柴胡宣畅气血，主心腹肠胃中结气，行肝经逆积之气，是疏通胸中气血之主药，《雷公炮炙论》：“心痛欲死，速觅柴胡”，半夏“消心腹胸膈痰热满结”，治“心下急痛”；黄芩善“下血闭”；人参、大枣、甘草、生姜合用，辛甘发散，调和营卫，增加益气、行气、解郁之功。诸药合用，可使少阳气机和解、肝胆郁阻得以疏通，则胸中气血通畅，枢机运转，心绞痛亦以缓解。
2．清热化痰，贯穿始终 因久食膏粱厚味，饮酒过度，损伤脾胃，脾失健运，饮食不化精微，而归为湿浊之气，痰浊故而滋生。肥胖体型者“其血黑以浊，其气涩以迟”，即其血稠浊凝滞，气滞涩不行，必易阻滞心脉而发胸痹。肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津为痰，痰浊壅塞内阻，郁久化热，或阻滞脉络形成痰瘀，使气机痹阻，血脉运行不畅，以致“壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也”。《证治汇补》：“气郁痰火，忧恙则发，心隔大痛，次走胸背，”对本病的痰热病机作了深刻的描述。在临证中发现，冠心病患者症状以闷痛多见，由血瘀所致的刺痛相对少见，而许多患者确有痰热证候，故认为本病多数存在痰热病机。治疗宜采用清热化痰为法，方用《金匮要略》小陷胸汤加减。方中黄连清胸中之热，半夏散胸中之结，瓜蒌泻胸中之热；瓜蒌配半夏，则润燥相得，寒温合宜；黄连配半夏，一辛一苦，辛开苦降；是方药仅三味，但配伍精当，故有涤痰热、开胸结之良效。
3．益气养阴，治病求本 本病多见于60岁以上的中老年人，随着年龄的增长，元气逐渐虚损，气阴暗耗，脏器衰微；反复发作，日久耗气伤阴，且本病的发展与恶化是气阴进一步耗损的结果。故治疗宜益气养阴，方用生脉饮。方中人参甘温补气、味甘补阴，麦冬甘寒补心阴，五味子酸温敛心气、酸甘化阴，三药同用则气阴并补。
4．详辨复合证，证分主次 冠心病为慢性疾病，病情缠绵难愈，病机复杂多变，易成“虚实夹杂”之证。临床上本病单一证型少见，多为复合证型。肝失疏泄，可致少阳经气不展，胸中气血不畅；亦可致脾胃运化失常，痰浊内生，痰浊郁久化热，痰热内壅，故见少阳不和、痰热内阻之复合证。对于这类患者，治宜和解少阳、清热化痰。采用柴胡陷胸汤加减：柴胡、黄芩、半夏、党参、黄连、瓜蒌、木香、枳实、川芎、甘草。痰热、痰瘀阻滞日久，不仅可耗散心气，又可化热伤阴，故虽古人有“痰无阴虚”之说，但在临床实践中，确实有一部分患者存在气阴两虚、痰热壅阻的矛盾病机。此“阴虚”乃“人过四十，阴气日半”之阴气亏虚，实际上是虚实夹杂的复合证。对于这类患者，应标本兼顾，采用益气养阴、清热化痰法，在古方基础上组成生脉陷胸汤（人参、五味子、麦冬、半夏、黄连、瓜蒌、木香、枳实、川芎、甘草）。
正是由于复合证的存在，在临证中一定要注意病证的主次，量证用药，随症加减。若胸痹心痛并见气促、短气、水肿则在方中合用《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤，以宣肺利气化饮；若伴见舌质紫黯、舌下络脉明显可酌情加桃仁、红花、蒲黄；若心悸不安则合用生龙骨、生牡蛎、苦参等；若心痛日久则加全蝎、五灵脂等。
顾宁临证心得
据其发病特点，注重未病先防，既病防变，采用整体疗法，补通兼施，平调阴阳，扶正顾本，气血并治。补阴顾阳，补阳顾阴，或补气兼养血通脉，调血兼行气行血。通过调理阴阳气血而达到扶正祛邪之目的，减少心绞痛的发作，远期疗效好。标实之证，以通为补，活血化瘀，温阳化痰，行气通痹，通中寓补，通补兼施，对于心绞痛发作，急则治标，应用芳香温通，以平为度，缓解症状，不主张久用。强调辨证施治，治疗不拘一格，常用如下八法治疗心痛。
1．益气养阴法 为治疗心绞痛基础之法。因气行心脉，阴血滋养心脉，若宗气内虚，则无以贯通心脉，行呼吸，而出现胸闷，心悸，气短，乏力，动则益甚；阴血亏少，心火偏亢，出现心烦，口渴，失眠多梦，舌红少津，脉细数。气虚阴亏日久则见心绞痛发作。治宜益气养阴，佐以安神养心。选用经典方生脉散合人参养荣汤，基本药物：党参、黄芪、麦冬、五味子、白芍、白术、茯苓、远志、熟地黄、当归、陈皮、甘草等。阴虚甚加玉竹、制何首乌各12g；气虚较甚见自汗，纳呆，便溏，神倦者，去麦冬、当归、熟地黄，加山药30g，炒扁豆15g；心胸疼痛，舌质紫黯，加丹参30g，赤芍、郁金各12g，三七粉6g（冲）。
2．温补肾阳法 阳虚应以肾阳为主，因肾阳为一身阳气之根本，心****于肾阳，肾阳亏虚，心阳则鼓动无力，不足以运行血脉，出现心悸，胸痛，气息短促，畏寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿多，水肿，舌淡白，脉沉细。温补肾阳能使心悸平，胸痛缓，方用右归饮加减，基本药用：制附子、桂枝、杜仲、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟丝子等。若肾阳虚，夜尿多者，加锁阳、巴戟天、鹿角胶各10g；心阳虚较显著，并见脉结代或迟缓者，红参用至15g，炙甘草12g，加细辛3g。
3．健脾益气法 多用此法扶正固本，减少胸痛发作。脾气虚弱，生化不足，故见气短乏力，胸痛隐隐，胸脘痞闷，纳少，便溏，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉细濡无力，或结代。治疗以健脾益气化湿为主，方选四君子汤加味，基本药用：党参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、山药、薏苡仁、泽泻、豆蔻、甘草等。若阳虚汗出，胸痛剧，肢体冷，面色苍白，脉微细欲绝者，用人参15g，附子、延胡索各10g，龙骨、牡蛎各20g，三七粉6g。
4．养血和血法 认为血虚易致瘀，血脉不和而发为胸痛。胸痛患者心中空虚，时发心悸，胸闷太息，倦怠乏力，面色萎黄不华，舌淡苔白，脉细数。治以养血和血，使血脉充，脉道利，心悸痛会自止。自拟养心和血方：当归、白芍、酸枣仁、远志、鸡血藤、红花、丹参、黄芪、茯苓、延胡索。若见心悸重，脉结代，常加红参、阿胶、桂枝各10g，食欲不振，纳少者加神曲12g，焦山楂10g。
5．活血化瘀法 宗气不足，脉道不利，血行不畅，气滞血瘀，不通而痛。临床较常见，表现为心胸刺痛较剧，痛有定处，历时较久，入夜甚，时有心悸不宁，遇情志刺激加重，舌质紫黯或有瘀斑，舌下脉络青紫，脉涩或结代。此是标实之证，宜活血化瘀，行气行血，通脉止痛。方用血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、赤芍、枳壳、川芎、桔梗、柴胡、益母草、乳香、没药、甘草。若胸痛甚去生地黄、牛膝，加降香9g，郁金、延胡索各12g，丹参30g。胸部闷痛，气滞明显者加檀香6g，沉香4g，娑罗子10g；痛剧伴恶寒肢冷加细辛3g，桂枝12g。
6．宣痹通阳法 此法用于寒凝心脉之症：胸痛卒发，疼痛如绞，甚则胸痛彻背，四肢厥冷，面色晦滞，心悸短气，感寒痛作或加剧，舌青苔白滑，脉沉迟或沉弦等。寒为至阴之邪，直入心府，损伤心阳重，较为凶险，宜从速温经散寒，宣痹通阳，活血止痛。自拟附姜归桂汤：炮附子、干姜、当归、桂枝、白芍、细辛、川芎、瓜蒌、薤白、香附、甘草。若寒重胸痛彻背者加乌头10g（先煎），或用乌头赤石脂丸加减；寒凝心脉，痛剧四肢不温，用苏合香丸含服，芳香化浊，温开通窍。
7．化痰除浊法 形体肥胖，过食厚味，嗜好烟酒者易致痰瘀壅积，脉络痹阻。临床上可见胸痛胸闷如滞，喘促憋气，肢体倦怠，形体肥胖，头目不清，食欲不振，口淡无味，每因阴雨天加剧或诱发，舌淡白、苔薄白腻或厚腻，脉滑或弦滑，濡缓。治法：化痰泻浊，通阳宣痹。常用瓜蒌薤白半夏汤加减。药用全瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、枳壳、羌活、茯苓、干姜等。痰浊甚加石菖蒲、枳实各10g，厚朴6g；痰黄，舌苔黄腻去辛热之品，加竹茹12g，胆南星10g，黄连6g；胸闷气涩较甚加桔梗、紫苏梗、制香附各10g。
