（三）痰瘀互结 (2)
刻诊：脉象虚弦，时显一代，舌质黯红。断为胸痹病。高龄元气衰微，血失畅流。心主身之血脉，心血虚少，营卫不周，因此出现代脉。虚弦乃才年常见之脉，为经络失荣，脉体不柔的表现。
其主要原因是脾胃虚衰，水谷精微不足以滋养心肺，心肺乏资生之源而气机不早，血难周济，气滞血凝而升降受阻，病发胸痹。
治当宣中气以和营，养血脉以通利痹。方选黄芪建中汤加减。
黄芪（酒炒）10g，茯苓9g，当归身10g，川桂枝3g，白芍（酒炒）5g，丹参（酒炒）9g，酸枣仁9g，郁金5g，陈皮5g，炙甘草5g，生姜3g，大枣3枚。5剂。
二诊：脉舌如前，胸满心痛减轻，精神略振，口味见佳。仍建中汤为主，使清升浊降，脾阳健得利，肺气得养，心血得滋。
前方去生姜、大枣，加党参（米炒）10g，炙远志3g。10剂。
三诊：脉缓舌淡，形气转佳，胸满心痛均除，夜能安寐，食纳渐增。心脾肺之阳气渐复，予上方去桂枝、芍药。10剂后恢复健康。
按：此案病本于脾胃虚衰，表现在胸部，故治疗始终以建中为法。俟脾胃气旺，则心肺阳通而胸痹得除。建中汤去胶饴者，虑其甘味满中，炙甘草虽甘味满中，但因其用量小，可助参芪益气以推动心血流布；又可助桂芍和营卫以畅经脉，合之则不累增满，如因“虚劳里急”，则胶饴所必用，可知炙甘草汤与胶饴的功用同中有异。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—李聪甫
验案6
黄某，女，38岁。1969年2月5日初诊。
心悸、气短、神倦体困2年余。2年前，患心悸，多在晨间，时好时犯，继则犯病频繁，气短，体困，精神倦怠。近月来，病情加重，除心悸、气短、体困、神倦外，尚觉头晕、健忘，失眠多梦。乏力，纳差，便溏日行2次，月经周期退后，经血量少，色淡。诊见面色萎黄无华，形体消瘦，语声低微。心电图提示：室性期前收缩。舌质淡，苔薄白，脉象沉细无力。
辨证属心脾虚衰，气血不足。治以健补心脾，益气养血。方用归脾汤 加减。
白术9g，茯神15g，黄芪12g，党参12g，龙眼肉9g，当归12g，酸枣仁12g，大枣5枚，桂枝9g，干姜6g，炙甘草15g。3剂。水煎服，分3次服。
2月8日二诊：心悸气短好转，失眠多梦转佳，余症同前。原方继用，茯神、炙甘草各增加1倍量。3剂。用法同前。
2月11日三诊：药后心悸大减轻，头昏健忘好转，气短，便溏转佳，余症皆减。上方调服30剂后，自觉症状基本消失。复查心电图正常。
按：心主血藏神，脾主思统血，思虑过度，劳伤心脾，生血不足，统摄无权，气血衰少，耗伤心血，心失所养而心悸气短，健忘失眠等症丛生。今以归脾汤加减健脾养心，益气补血，使心脾健而气血充足。方中重用茯神，取其善入心脾而宁心安神，配炙甘草温益气，通经脉，利血气，加桂枝、干姜温阳通脉，与诸药匹配，共奏振心阳，助脾运，益气生血，病患告愈。
医案出处：《刘选清临证经验选》
验案7
彭某，女，40岁。
心悸，胸闷气短半年余。诊时心悸心慌，胸闷气短，脉有歇止，乳房胀痛，心前区刺痛时作，每感心窝部冲气上逆，牵引喉部时则发，自觉运动时期前收缩增加，夜间烦闷，头晕失眠，白带增多，舌淡红边有齿印，脉促（期前收缩122/min），（心电图示频发房性期前收缩）。
证属肝旺气逆，心脾两虚。以疏肝降逆，调补心脾法治之。
柴胡10g，枳壳10g，白芍12g，炙甘草6g，青皮10g，川楝子10g，甘松10g，陈皮6g，牡丹皮12g，苦参10g，紫石英（先煎）15g，浮小麦20g，公丁香（后下）3g，白芷10g。5剂。每日1剂，水煎，分2次温服。
针灸：新郄门、内关、太冲、安眠穴，留针20min，隔日1次。
二诊：药针兼施5日后，心慌胸闷，气短皆减轻，冲气上逆亦减，脉歇止现象明显减轻，乳房胀痛及头晕已止，仅有胸骨处不适感，夜间睡眠可达6～8h。刻诊：1min期前收缩未切及，脉细稍数，舌淡红，边有齿痕，继以前法化裁。
柴胡10g，枳壳10g，白芍12g，炙甘草6g，甘松10g，陈皮6g，牡丹皮12g，苦参10g，紫石英（先煎）15g，浮小麦20g，公丁香（后下）3g，白芷10g，黄芪15g，合欢皮12g，丹参15g，鸡冠花15g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。
针灸：针刺取穴及针刺手法，留针时间同上。
三诊：自诉药后脉未见歇止，病情稳定，白带亦减，睡眠好转，舌质淡红，舌边有齿痕，脉细稍数。守前法针药兼施，上方去鸡冠花，经治1个多月，症状均除，期前收缩一直未发，并经心电图予以证实。嘱调摄精神，起居有常，饮食有节，适当锻炼。
按：本证属心律失常，多为虚实夹杂，本虚而标实。所谓本虚指五脏气血阴阳亏虚，标实多指痰饮、瘀血、火邪之夹杂。由于该患者是肝气横逆，克脾犯胃，胃失和降，浊气上逆犯心，心神失养所致，故张师以四逆散疏肝行气，加甘松、陈皮、青皮，以行散肝气和胃之功。牡丹皮、川楝子清肝凉肝，丹参、紫石英镇心安神降逆，公丁香和胃降逆，白芷引药入胃，苦参清热燥湿，为治期前收缩之要药。黄芪、浮小麦补益心脾之气，鸡冠花为治白带之要药。内关穴为调治心律失常之要穴，新郄门穴（内关上二寸，以寻找压痛点为准），这是张师治疗胸闷胸痛之经验穴。针太冲穴及取泻肝平逆之意。安眠穴亦为治疗失眠常用的经外奇穴。上述方药结合施针共奏疏肝行气，和胃降逆，调补心脾，故期前收缩可平，冲气可降，心气得宁，诸症可除。
医案出处：《张志钧验案精选》
五、其他证候
验案1 心肾不交
周某，男，45岁。
心脏“心房颤动”已1年余，反复发作。初发时心悸，惊慌，胸闷如噎，曾有昏厥。但以后自觉症状反而减轻，仅感胸中如热汤沸扬，心动不安，自知即为“心房颤动”发作了。四肢微麻，需得休息；有时工作紧张，亦能勉强应付，但劳累感明显，不欲多言。经上海、无锡等地住院、门诊多方治疗，迄今未能平复。
诊时脉细数疾，至数摸不清楚，按之三五不调；舌净嫩，薄白苔。自感气短，时欲太息。眠食较差，总有心神不宁的感觉。惟尚能在外活动，但行动语言乏力，兴趣不高，头轻脚重，身困易忘，多恐惧感。
分析病情，此证已非一般心悸，而为怔忡，心肾交病。治以养血宁心，补肾纳气之法。方从养血宁心汤（自拟方）加味。
熟地黄15g，当归10g，麦冬25g，炒酸枣仁（杵碎）15g，炙甘草5g，远志10g，茯苓10g，太子参15g，五味子7g，丹参15g，独活10g。5剂。
二诊：药后平善，气短见舒，睡眠亦稍安。为了摆脱工作烦扰，拟返乡孩子处小憩，安心调养。
上药去丹参、独活，加山茱萸10g，怀山药15g。带药20剂。
前药服完，夫人专行来告，“心房颤动”已止，并能小活动。据述以往亦有颤止后仍复发的，要求调理巩固。原方再加枸杞子10g。15剂。
以后即回单位上班，正常工作。观察半年余，未见复发。
按：心悸怔忡，目前临床较为多见，尤其进入老年之人，发病率更高；当然中壮年人亦有，但在病情上，同中有异，这是易于理解的。余在多见病证中，理出头绪，分为阴血亏虚和阳气虚损两类，分别组成两个方剂，在临床观察应用。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪》
验案2 心肾不交
张某，男，40岁。1964年10月14日就诊。
已得心悸病1年多，主症心跳气短，失眠健忘，怔忡，眩晕，倦怠，颜面苍白颧红，形体瘦，表情苦闷不安，口唇舌质淡无苔，呼吸气急促，脉急数无力，130/min，西医诊为心动过速症。
辨证属阴亏阳浮、心肾不交心悸证。治以益精补肾，益气生血，养心安神法。方用加味八味安神汤。
熟地黄15g，山茱萸15g，茯神15g，石菖蒲12g，琥珀12g，炒酸枣仁30g，枸杞子15g，肉苁蓉12g。
共为细面，蜜丸9g重，每服1丸，每日2次，1剂后，心悸减，脉转缓滑，94/min，服2剂诸症除。
按：本案属房事不节，肾阴亏耗，不能上济于心，阴阳不交，神不守舍，心肾不交之心悸证。即刘河间所云：“水衰火旺，心胸燥动”之义。因肾阴亏损，阴阳互根失调，虚阳上越，上扰心神，故现眩晕、心悸、失眠、健忘、怔忡；肾阴不能上济心阳，心阳独旺则心阴伤，心气损，故脉急数无力，治疗以甘酸咸温性平之熟地黄、山茱萸、枸杞子、肉苁蓉滋阴益精以补肾；当归、人参补血益气以养心；甘酸微辛性平之龙骨、酸枣仁、石菖蒲、琥珀养心安神。肾阴充盈，水火既济则愈。
医案出处：《老中医经验汇编》—郑侨
验案3 脾虚水盛、痰瘀互结
吕某，男，64岁。1997年6月20日诊。
咳喘反复发作10余年，既往每入冬时病甚，今年进入夏季病犹未解，且咳喘加重，喘憋胸闷，不能平卧。月前来我院经X线胸片、心电图、心脏多功能检查，诊断为肺气肿、慢性肺源性心脏病，住院治疗旬余，病情缓解。孰料出院后因不慎感冒，喘疾又作，病复如前。
症见呼吸困难，动则喘憋欲死，全身水肿，心悸不安，食纳大减，语不接续，行动须人扶持，家人已为其准备后事矣。诊其脉软沉略滑，舌质黯，苔薄白，口唇乌紫。
证属脾土衰败，不能制水；水凌心肺，瘀阻血脉，痰塞气道，遂成危重之象。病之本在肺脾两虚，病之标则在水、痰、瘀交阻为患。
治当健脾利水，肃肺平喘，佐以行瘀。
太子参30g，茯苓30g，土炒白术20g，扁豆20g，猪苓15g，五加皮30g，大腹皮30g，炒薏苡仁30g，桂枝10g，丹参30g，炒鸡内金10g，厚朴12g，神曲10g，杏仁12g，半夏15g，生姜皮为引。水煎服。
3剂后，肿消大半，喘憋气促减轻，再用原方5剂，水肿尽退，食纳大增，已能自行走动，惟动时仍感喘促。复以原方去猪苓、大腹皮、神曲，加降香、紫苏子、陈皮。7剂后，诸症均退。再以原方加减调治2周余，病情平稳。
医案出处：《张鹳一医案医话集》
验案4 心气不足、肝肾阴虚
贺某，男，72岁。1992年5月4日初诊。
患者自1972年因胸闷、心慌、心跳有间歇在医院检查诊为冠心病、心房颤动。近3年来因工作繁忙，胸闷、心慌加重，劳累后尤为明显，加服******0.25mg/d，可缓解症状。诊见胸闷心慌，头晕乏力，腰酸膝软，时感足下如踩棉絮。失眠多梦，靠服安眠药入睡，大便干燥。血压26/13.3kPa。舌黯红，苔白，脉弦细，脉律不整。
辨证为心气不足，肝肾阴虚，瘀阻心脉。治以益气养心，滋补肝肾，活血通脉。拟生脉散合杞菊地黄汤加减。
沙参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，枸杞子10g，菊花10g，生地黄10g，山药10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻15g，夏枯草15g，牛膝10g，丹参30g，川芎10g。
5月25日二诊：服药20剂，精神体力转佳，头晕、胸闷、心慌均减轻，大便较畅，测血压18.826/10.6kPa。入睡仍差，因前列腺增生，夜尿3或4次，仍宗前法，辅以软坚散结，养心安神。
沙参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，当归10g，丹参30g，王不留行10g，橘核10g，荔枝核15g，生牡蛎（先煎）30g，川芎10g，菊花10g，夏枯草15g，蒺藜10g，首乌藤15g。14剂。
同时以上方加琥珀10g，西洋参20g，生山楂40g，萆薢10g，女贞子10g，酸枣仁10g，取3倍量制成蜜丸续服以资巩固。
