（三）痰瘀互结 (1)
验案1
黄某，女，37岁。1992年3月26日初诊。
半年前曾患心肌炎，经治虽缓解，但仍时有心悸心慌，胸闷憋气，倦怠乏力，寐差梦多。心电图示心肌供血不足。服西药治疗效不佳。刻诊除见上症外，又见肢末发凉，晨起头晕不清，口干欲饮，偶有咽痒干咳，大便干，2d 1行，月经正常，白带多，舌黯红，舌苔黄腻，脉细数。
证属痰瘀阻脉，气虚内热，兼有肠燥。治以豁痰通脉，益气安神，清热润肠。
全瓜蒌30g，薤白10g，丹参15g，郁金10g，香附10g，首乌藤30g，炒酸枣仁（杵碎）15g，远志10g，太子参20g，生甘草5g，金银花12g。7剂。每日1剂，水煎服。忌食辛辣油腻，畅情志，勿过劳。
二诊：咽痒咳止，心悸胸闷见轻，仍便干，余如前。
原方去远志、金银花、生甘草，加炒枳壳10g，生龙骨、生牡蛎各（杵碎、先煎）30g，竹茹10g，丹参增至30g，续进7剂。
三诊：胸闷虽减而胸痛时作，苔薄黄，余如前。
原方去炒枳壳、香附，加当归10g，远志10g。续进7剂。
四诊：胸闷大减，心悸心慌偶发，口干，便干日1次，苔少。原方瓜蒌减至15g，茯苓增至30g，并加麦冬12g，五味子（杵碎）5g，续进7剂。
五诊：胸闷除，口干，白带减，身感有力，偶有心慌，便稍干。原方再进10剂，以巩固疗效。
按：本案心肌炎半载，经治虽缓解，但未康得。就诊时其症状以心悸心慌为突出，故归为中医心悸病。本案主要病机为痰瘀阻脉夹虚夹瘀。其舌中苔腻，白带多，乃痰湿内停之兆；舌黯红，心肌供血不足，为瘀血之征。痰瘀互结，痹阻心脉，心失所养，气机不畅，不失为心悸心慌，寐梦多，胸闷憋气；气虚夹痰湿，故倦怠乏力；气虚痰瘀，血运不畅，肢末失于温养，故发凉；咽痒，干咳，口干欲饮，便干，均为内热伤津灼肺之象。
初诊以豁痰化瘀通脉，故投全瓜蒌、薤白、丹参、郁金等；兼以益气养心安神，故投太子参、首乌藤、炒酸枣仁、茯苓等；佐以清热，故投金银花、生甘草。此外，又投香附，以行滞气促进痰瘀消散；瓜蒌又兼润肠通便。二诊去金银花、生甘草以加炒枳壳、竹茹、生龙骨、生牡蛎、并增丹参用量，意在增强祛痰化瘀安神之力。三诊胸闷虽减，而胸痛新见；虽热势减，而寐仍差，故去炒枳壳、香附，加当归、远志，以增强化瘀祛痰通脉安神之力。四诊诸症大减，惟口干，便干，脉细，苔少，知痰瘀渐去，其病机除气虚有热外，又有阴虚一面，故减瓜蒌用量，并另加麦冬、五味子，意在合太子参共奏益气养阴之效。五诊原方再进，遂使诸症痊愈。
医案出处：《颜正华临证验案精选》
验案2
杨某，男，56岁。1975年11月23日初诊。
头晕，胸痛频作，胸闷憋气，血压偏高（23.28/12.77kPa），脉来如鱼翔，来明去暗，脉搏60/min，舌苔白腻。
证属心气不足，气滞血瘀，痰浊痹阻。治宜宣痹化浊，活血化瘀。
川桂枝12g，竹沥半夏6g，石菖蒲9g，郁金9g，罗布麻叶9g，生地黄15g，黄精12g，玉竹9g，制香附6g，陈皮6g，大枣10枚；冠心苏合丸每日2次，每次1粒。7剂。
二诊：诸症未罢，脉舌同前，原方续进。7剂。
三诊：药后胸痛未发作，胸闷憋气尚存，苔薄脉弦缓，仍守原意。
川桂枝12g，竹沥半夏9g，石菖蒲9g，郁金6g，生地黄15g，丹参12g，黄精9g，川芎6g，赤芍9g，葛根9g，大枣10枚。7剂。
四诊：胸闷渐减，脉来纺缓有力，苔薄腻。仍宗前意出入。
川桂枝12g，生地黄15g，石菖蒲9g，竹沥半夏6g，南沙参12g，麦冬9g，北五味子3g，郁金6g，川芎6g，赤芍9g，丹参15g，大枣10枚。14剂。
药后症状明显好转，出院。
按：本例为高血压心脏病。入院前胸痛频频发作，胸闷憋气，脉来如鱼翔，来明去暗，《濒湖脉学》有：“虾游鱼翔，命脉将绝”之说，上乃脾肾阴阳两虚，平衡失调。脾失健运，肾失蒸化，湿浊停聚中焦。心气不足，气滞血瘀，痰浊痹阻，不通则痛。先以宣痹化浊，活血化瘀，继则入益血善阴之品，平衡阴阳，药中病机，诸症缓解。
医案出处：《张志雄医案选》
四、心脾两虚
验案1
钱某，女，52岁。1979年11月8日初诊。
怔忡时作，夜寐欠安，脘腹不舒，大便糜烂，脉两手细弱，舌质胖少苔。
乃心脾两亏，运化不健，中气失调。治以调养心脾，和胃畅中。
党参15g，炒酸枣仁10g，茯苓10g，龙齿15g，佛手9g，炒当归9g，远志4.5g，广木香6g，丹参9g，炒谷芽10g，香砂六君丸（包煎）12g。7剂。
11月16日二诊：怔忡减少，夜寐较宁，胃部已舒，脉仍细弱，舌有薄苔。再拟养心益脾，巩固疗效。
党参15g，炒白术9g，陈皮5g，炒当归9g，炙甘草4g，茯苓10g，丹参9g，炒白芍9g，制香附9g，炒谷芽10g，炒酸枣仁9g。7剂。
按：体素虚弱，症见不足。故怔忡时作，夜寐欠安者，心病也；脘腹不舒，大便常烂者，脾胃病也；气虚血少，故脉细弱，舌胖少苔；用归脾法加减补养心脾，和中调气。
医案出处：《朱古亭临证录》
验案2
刘某，女，41岁。1971年6月15日初诊。
心跳、气短20余年，长期口服******治疗。于去年10月至11月在本院住院治疗2个月，缓解出院。出院后，病情又逐渐加重。于10d前腹泻水样便，每日六七次，口服氯霉素后，大便恢复正常，在此期间，停******，心悸气短加重，在我院急诊室治疗，给予吸氧，口服氢氯噻嗪、土霉素，间断予毛花苷C 0.4mg，症状明显好转，转入病房治疗。
西医诊断为风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全，心房颤动，心力衰竭。诊见心悸，气短，盗汗，自汗，手心发热，畏寒，口干思饮，舌质红，苔白腻，脉结代。
证属心脾血虚，神失所养，故惊悸不安。治以补益心脾，养血安神。
党参25g，茯苓20g，白术15g，炙甘草10g，木香7.5g，炒酸枣仁15g，石菖蒲15g，当归20g，白芍15g，桂枝10g。3剂。水煎服。
9月24日二诊：服药后，心跳加重，余症如故。再拟扶助心阳，养心 安神。
党参50g，制附子10g，干姜10g，炙甘草7.5g，丹参15g，炒酸枣仁15g，远志15g，生龙骨20g，炒麦芽25g。3剂。水煎服。
10月4日再诊：药后效果不显，仍心跳，气短，头晕，汗多，虚乏无力，饮食不振，精神萎靡，脉细无力，舌质赤，苔白腻。补之皆不应，拟通阳利湿，镇心安神。
防己20g，桂枝10g，泽兰15g，首乌藤25g，炒酸枣仁20g，茯苓25g，莲子15g，生龙骨15g。水煎服。
上药又服28剂，至11月19日，不觉心跳，可以轻微活动，睡眠转佳，有向愈之势。后由于换病室，另一医师给服生脉饮及复脉汤，半个月后病复如初，又改防己桂枝汤加减，2个月后，基本治愈出院。
按：本案为阳虚饮停，上凌于心之证。故用补心脾、助心阳之方不应。后取金匮防己汤合桂枝龙牡汤意，通心阳，散支饮，安心神，诸症悉平。方即获效，无须更换，后改生脉复脉法则非，病乃复发，复用前法治愈。治疗慢性病，当守效不更方之训。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案3
齐某，男，40岁。1992年2月12日初诊。
患者近3个月因工作劳累，熬夜而出现阵阵心悸，气短，胸闷憋气，咽部发堵等症状。心电图示房性期前收缩；心率72/min，律不齐，期前收缩7～10/min。给予美西律100～150mg/次，每日3次，口服。开始期前收缩尚能控制，但稍减量或偶尔忘服则期前收缩次数增加。现心悸气短，脉跳间歇，伴胸闷憋气，咽部发堵，眠差梦多，疲乏无力，舌质淡、苔薄白，脉细结代。血压14.63/9.31kPa。心率70/min，律不齐，期前收缩9/min。
辨证属心脾两虚，心神失养。治宜补益心脾，镇心安神。方用归脾汤加减。
炙黄芪24g，太子参20g，沙参20g，麦冬15g，五味子10g，龙骨、牡蛎各（先煎）24g，茯苓20g，苦参10g，当归15g，炒酸枣仁12g，炙甘草6g，远志10g，珍珠母（先煎）24g，木香10g。7剂。水煎服。
2月19日二诊：服上方7剂后，心悸气短减轻，期前收缩减少，但感胃脘胀满，舌苔薄白，脉细滑。心率70/min，期前收缩3～5/min。
守方，上方去苦参，加佛手行气消胀。14剂。水煎服。
3月4日三诊：上方连服14剂，近1周来，期前收缩明显减少，胸闷憋气，咽部发堵消失，小腹微胀，舌苔薄白，脉细。心率75/min，律齐。复查心电图示房性期前收缩消失。
守上方加木香10g，每日1剂巩固疗效。
按：期前收缩属中医“心悸”的范畴。盖心主血脉，而益神志，心脉的搏动与心血的运行都依赖于心气的推动与心血的充盈。若心气或心血的任何一方面不足，都会产生心悸。本案患者因工作劳累过度伤及心脾，致心血亏耗，神失所养出现心悸气短，少寐多梦，脉三五不齐。治疗时，以归脾汤加减。方中黄芪、太子参、炙甘草温补益心脾之气，健运生化之源；当归、麦冬、沙参性温而润，补益心脾之血；茯苓、远志、酸枣仁、五味子宁心安神；生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇安神止悸；苦参为治疗房性期前收缩的经验用药，现代药理研究其含苦参碱，有抗心律失常作用；木香可引诸药入脾经，补而不滞，通脾奉心，《本草纲目》认为其有“治心悸”之功。诸药配伍，共奏补益心脾，养心安神定悸之效。
医案出处：《李介鸣临证验案精选》
验案4
赵某，女，54岁。
发热已2个多月，经中、西药治疗，发热渐退，但从此出现心悸不安，每日发作数次之多，西医诊为“心房颤动”，多方治疗，病情时好时坏，迁延不愈。患者生活拮据而忧悉，从此病情逐渐加重。精神抑郁，整日呆坐，两目直视，寝食俱废。心中悸动，失眠少寐，时发低热，月经量少，血色浅淡。视其舌淡而苔薄白，切其脉细缓无力。
辨为忧思伤脾，心脾气血不足之证。治当益气养血，补益心脾。此病进归脾汤加减为宜。
红参8g，白术10g，黄芪10g，炙甘草10g，当归10g，茯神10g，远志10g，酸枣仁30g，龙眼肉12g，木香3g，首乌藤15g，白芍15g，生姜5片，大枣3枚。
服药7剂，心悸大减，发作次数明显减少，夜间能睡眠，精神转佳，诸症亦随之好转。效不更方，又服10余剂，心悸不安，夜能安睡，逐渐康复。嘱其安静，将息调养。
按：本案心悸一证，起于发热之后，又因思虑、忧愁等情志，损伤心脾，气血不能奉养心主，故发生心悸不安之证。《素问·口问》说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”食少、倦怠、虚热，脾气虚之象；形消、不寐，心血耗之征。况其月经量沙色淡，舌质淡苔薄，脉细缓等候，均为气血不足之反映。故治疗当以健脾养心，气血两顾为主。归脾汤方用人参、白术、黄芪、炙甘草、大枣甘温以补心脾之气虚；当归、龙眼肉味甘而润能补心脾之血虚；茯神、远志宁心安神定悸；酸枣仁敛肝安魂；木香气香令药归脾，以养忧思之所伤，又能促进脾胃之运化；加白芍助当归以补血，加首乌藤助酸枣仁养心舍神而治不寐。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案5
文某，女，71岁。
常发心痛，气候转寒或遇阴雨时发则尤甚。自觉有冷气从胁下上冲心胸，痛在胸部膺乳间。平时常感胸满，心悸，头昏，颈胀，短气无力，形神困倦，食纳差，不得卧。
