（二）气阴两虚
验案1
王某，男，67岁。1991年4月6日初诊。
患冠心病、心绞痛5年余，每于劳累后感觉胸闷，心前区疼痛，心悸气短，汗出，虽服西药异山梨酯及硝苯地平，仍频繁发作，未能完全缓解；且心悸气短加重，夜寐欠安，精神倦怠，舌质淡红，苔薄白欠津，脉细弦数。结合病史，四诊合参。
辨证为气阴不足，心失血养之候。治拟益气养阴，宁心定志之法。
太子参15g，茯苓10g，石菖蒲10g，远志10g，丹参10g，桂枝8g，生龙骨15g，麦冬10g，川芎10g，五味子6g，延胡索10g，炙甘草5g。
只服6剂，心悸气短好转，睡眠转佳。继服12剂后精神好，心绞痛缓解。
按：冠心病属中医“胸痹”“真心痛”等范畴，治疗应从整体出发，反对“病变局限定位论”，治疗上不主张单纯或长期运用“活血化瘀”法。冠心病是一种老年性由“损”所致的“虚”证，临床常表现为心阳不足、心气虚弱、心阴失养，心神不宁。故治疗冠心病的基本观点是以治本为要，按照辨证论治的原则着重“补心阳”“益心气”“养心阴”“定心志”为主。方中太子参益心气，茯苓调心脾，石菖蒲、远志通心窍以定心志，龙骨安心神，桂枝、甘草辛甘化阳以补心阳，麦冬、五味子酸甘化阴以养心阴，丹参、川芎、延胡索活血理气止痛，全方共奏益心气，补心阳，养心阴，定心志之功效。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案2
赵某，女，70岁。1992年2月28日初诊。
患者确诊冠心病8年，经常有心绞痛发作。1991年冬季以来，心区疼痛每日均发，曾住院1个月未明显见效。诊见心痛彻背，每日均发，劳累中活动后尤甚，伴胸闷憋气，后脊燥热，口干苦，纳差腹胀，呃逆反酸，心悸多梦，大便干结，舌质黯红，舌下络脉青紫怒张，脉沉弦。
心脉瘀阻，气阴两虚，胸阳不振。治宜活血通脉，宣痹止痛。方用自拟葛根红花汤加减。
葛根15g，红花10g，川芎10g，当归15g，赤芍15g，丹参30g，石菖蒲10g，郁金10g，羌活10g，菊花10g，全瓜蒌20g，薤白10g，柏子仁10g。每日1剂，水煎服。
3月13日二诊：药后心绞痛及发作次数明显减轻，夜能安卧，大便通畅。仍感胸闷腹胀，心悸憋气，气脊燥热。守方加木香10g继服。
4月24日三诊：未再心绞痛，胸闷、燥热均消失。晨起活动后心慌、气短。舌红黯，脉弦细。此心脉瘀阻暂畅而气阴仍亏之象，守原法掺入益气养阴之药。
党参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，葛根15g，丹参30g，石菖蒲10g，郁金10g，羌活10g，菊花10g，木香10g，陈皮10g，桔梗10g，枳壳10g。
6月12日四诊：病情稳定，能一般劳动，但过劳后仍有轻度心区疼痛，乏力。
守方去木香、陈皮、桔梗、枳壳，加生黄芪20g，酸枣仁15g，山楂15g。再服1个月，诸症告愈。原方加当归、川芎、全瓜蒌、薤白、木香等制蜜丸常服，以竟全功。
按：冠心病心绞痛属本虚标实之证，本案年老体衰，心脏气血阴阳不足，心气不足则心脉不畅，心血亏损则心失所养，气虚血瘀，不通则痛，故心痛发作频繁，且伴口苦、燥热、失眠、便秘等瘀热内扰之象。本着急则治其标的原则，先用自拟葛红汤以活血化瘀、宣痹止痛。方中以葛根通络化瘀、生津润筋为君；红花、丹参活血养血为臣；当归、赤芍、川芎、羌活、菊花养血和营，通督脉，息肝风为辅，生脉散益气生津以固本。且方中葛根、川芎、丹参、羌活、菊花经药理研究，均具有扩张冠状动脉，改善心肌供血的作用。治疗半个月，心绞痛控制，掺入黄芪、柏子仁、酸枣仁等益气养阴安神之药标本同治，缓图竟功。
医案出处：《祝谌予临证验案精选》
验案3
王某，女，58岁。1992年9月4日初诊。
患者于1985年发现血压增高，口服降压片等。数月后出现心前区发作性疼痛，心电图示心肌缺血，诊断为冠心病。近5年来，心绞痛发作频繁，每日数次，口服硝苯地平、异山梨酯或舌下含化硝酸甘油亦无显效。
诊见发作性心区疼痛，串及后背，伴胸闷憋气，心慌失眠。后背畏冷，双手发麻，腰痛膝软，口干不思饮，大便偏干。血压20/12kPa，舌黯红，脉沉弦，脉律不整。
证属阴阳两虚，心血瘀阻，肝阳上亢。治宜温阳育阴，化瘀止痛，平肝通络。方用生脉散加味。
党参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，桂枝10g，葛根10g，丹参30g，石菖蒲10g，郁金10g，羌活10g，菊花10g，木香10g，生山楂15g，钩藤15g，桑寄生20g。14剂。
药后心绞痛明显减轻，后背不畏冷，血压基本正常。仍有胸闷、心慌，脉律不整。守方加川芎10g，赤芍15g，再服14剂。同时以上方配制蜜丸续服。
1992年11月20日随诊：心区疼痛未大发作，偶有脉律不齐，饮食、睡眠、二便均可。嘱守方加红花30g，再配丸药1料以资巩固。半年后随访，病告痊愈。
按：心主血脉有赖于心气推动和心血充盈，若心气不足则血行不畅，可见胸闷憋气，心痛彻背；心血亏损则心失所养，心脉不充，可见脉律不整。本案患病7年，气病延血，阴损及阳，且夹高血压之肝阳上亢，治疗以生脉散益气养阴，充脉复律；桂枝、羌活温通心阳，宣畅气机；而石菖蒲配郁金、羌活配菊花为治疗胸痹心痛常用的对药：石菖蒲辛温，开窍豁痰，醒神健脑，化湿开胃；郁金苦寒，凉血清心，行气解郁，祛瘀止痛。石菖蒲以开窍为主，郁金以祛瘀为要，二药伍用，一气一血，一温一寒，相互促进，豁痰行气，宣痹止痛，相得益彰，适用于气滞血瘀、痰瘀互结之胸痹心痛诸症。羌活辛温，善治头项脊背风寒，通太阳经与督脉之阳而治心痛彻背；菊花甘寒，疏风清热，平肝明目。寒湿相伍，互展其长而制其短，常用其治心痛彻背之心绞痛。钩藤配桑寄生平肝降压，补肾通络。因此，心脏气血阴阳得以调整，气充脉复，阳气宣通，心脉舒畅则胸痹心痛诸症自除。
医案出处：《祝谌予临证验案精选》
验案4
叶某，女，68岁。1994年2月28日初诊。
去年四月查出心肌供血不足，被诊为冠心病。用中西药物治疗多时乏效。刻下胸闷，以前区阵发性隐痛，心慌心烦，气短，乏力自汗，眠差多梦，胸背发凉，气色欠佳，口苦口干，牙痛，纳可，饮水不多，无痰，二便正常，舌黯红少苔，脉细而数。
证属气阴两虚夹瘀。治以益气养阴，宁心通脉。
南沙参、北沙参各15g，麦冬10g，五味子（杵碎）6g，玉竹15g，赤芍、白芍各10g，丹参15g，茯苓20g，炒酸枣仁（杵碎）15g，远志6g，煅牡蛎（杵碎、先煎）30g，浮小麦30g，炒谷芽12g。7剂。每日1剂，水煎服。忌食辛辣油腻。
二诊：虚汗止，胸闷心慌等减轻，心前区痛只发1次，仍眠差梦多，心烦，牙痛，舌脉同前。原方去浮小麦、煅牡蛎，加首乌藤，生龙骨、生牡蛎（杵碎、先煎）各30g。续进10剂。
三诊：牙痛已，气色及睡眠好转，又时有虚汗，晨起口苦，纳佳，舌脉同前。
原方去炒谷芽，加生黄芪12g，丹参增至20g，续进20剂。
四诊：停药1周后，又来诊。云上方服完心前区痛未发。2d前因感冒而引发心痛1次。刻下胸闷痛，心悸，汗出，口干，失眠，纳差。二便调，舌黯红，苔薄黄腻，脉弦细数千。证属气阴两虚，夹瘀夹湿。治以益气养阴，宁心退脉，佐以祛湿。
南沙参12g，玉竹15g，五味子（杵碎）5g，百合10g，丹参24g，郁金香10g，茯苓20g，炒酸枣仁（杵碎）15g，远志10g，首乌藤30g，薏苡仁30g。
五诊：药尽10剂，眠佳，心痛未发，纳佳。上方加麦冬10g，连进10剂。
药后诸症悉除，原方再取15剂。5剂煎服，10剂服成滋膏剂，每日2次，每次一汤匙，以巩固疗效。
按：本案胸痹诸症是由气阴两虚夹瘀所致。治疗主以益气养阴，兼以通脉宁心。如此则气足阴盈，脉通神安，诸症悉除。治疗本案在用药上非常有特色：一是益气养阴选用南、北沙参、玉竹、五味子、百合、麦冬、生黄芪等药力平缓之品，以防滋补过腻而伤脾胃。二是活血通脉选用凉散之赤芍、丹参、郁金，而不用温散之川芎、红花等，以免温燥助火伤阴。三是养心宁神药在方中比例较大，仅初诊方就占半数之多，如此即可使患者的神府得以充分休息，早日消除持续紧张，减轻病情。四是加减用药考虑周全，如初诊、二诊均有牙痛口苦，乃阴虚虚火上炎之兆，故投能滋阴清热的麦冬；又如初诊自汗乏力气短为气虚之兆，本当选补气行滞的行黄芪，然其能升阳助炎，不失为改用敛汗且不升阳助火的浮小麦，待三诊虚火除牙痛已方用。五为结合现代药理研究选药，如玉竹一药除滋阴力缓不敛邪外，又有强心作用，故方方选用。六为合理应用剂型，病情较重即以煎剂为治，以求急效；病情好转，症状大部消失，即以膏滋为治，以图缓效。
医案出处：《颜正华临证验案精选》
验案5
李某，男，65岁。1979年10月18日入院。
因头晕心悸、胸痛腰痛而住院。查血压25.27/17.29kPa，心电图示阵发性心房颤动，多发性房性期前收缩，胸透提示左心缘丰满，肾图提示双侧肾功能中至重度受损。西医诊断为高血压、冠心病，心律失常、肾衰竭。
辨证分析：患有腰痛已近20年，此后渐有畏寒乏力，头晕心悸，耳鸣便溏等，查舌质黯胖、苔白且润，脉沉弦而结。故考虑原发在肾，波及心、肝、脾，证属在气虚基础上，继发气阴两虚，夹有瘀血。根据原发为本的原则，应重点温肾，辅以补心、温肝、健脾、活血等，拟真武汤加减。
制附片6g，茯苓15g，白术12g，赤芍15g，桂枝10g，炙甘草10g，泽泻20g，丹参20g，郁金10g，生龙骨、生牡蛎各30g。
服30余剂后，胸痛心悸明显减轻，再投苓桂术甘汤、炙甘草汤、生脉散加减40余剂。出院前胸痛鲜作，诸症减轻，血压19.95/13.3kPa，心电图已大致正常。
按：疼痛虽是心痛胸痹证的主要临床表现，但只有伏其所主而先其所因，才能通过治本而达到治标的目的。张景岳说：“五脏之滞，皆为心痛，刺治分经，理甚明悉。”但得其本，则必随手而应。本例患者因胸痛心悸而入院，就定位而言，当主要在心。但分析全部病史。可知原发在肾，波及于心，以寒水上乘心火为主要病机，故治以真武汤等。方氏认为：根据临床上多数患者的发病部位、致病原因，乃至年龄、体型，季节气候等特点等都与心肾两脏密切相关的客观规律，又应特别重视心肾两脏的调治。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—方药中
验案6
郭某，女，60岁。1978年11月12日入院。
因多饮多食多尿，手足麻木，腰酸腿痛20年，头晕失眠，胸中绞痛频作4年，伴有耳鸣耳聋，颜面抽搐等，而入院，查血压19.95/11.97kPa，心电图提示陈旧性前壁心肌梗死、慢性冠状动脉供血不足，血糖13.44mmol/L，西医诊断为高血压冠心病、糖尿病。
辨证分析：患者久有三消、手足麻木、腰酸腿痛等，又渐次出现胸中绞痛，头晕失眠，耳鸣耳聋，面部抽搐等症。查舌质淡胖，有齿痕和瘀斑，苔白，脉弦细稍数。故考虑原发在肺脾肾，波及心肝，证属在气阴两虚基础上，继发气滞血瘀，风气内动。通过上述分析，可知胸中绞痛，面部抽搐虽然急重，但却皆因本虚所致。故根据正气为本的原则，以肺脾肾气阴两补为主，佐以疏肝。拟补中益气汤、增液汤、疏肝饮加减。
黄芪25g，苍术、白术各12g，青皮、陈皮各10g，升麻10g，党参30g，甘草6g，当归10g，柴胡10g，姜黄10g，郁金10g，薄荷3g，生地黄30g，玄参25g，麦冬12g，瓜蒌30g，枳壳10g。
服10剂后，胸痛顿挫，再拟补阳还五汤、滋肾通关丸加减。
黄芪45g，地龙25g，当归12g，赤芍15g，桃仁10g，玄参25g，红花10g，川芎12g，山药25g，苍术25g，知母10g，黄柏10g，肉桂3g。
又服10剂，出院前胸痛基本缓解，三消症明显减轻，体力有所恢复，心电图较前好转，血尿糖无明显变化。
按：所谓“痛则不通，通则不痛”，对于实邪致痛者固然颇为精当。但在此而概百痛之全，则有失片面。本例之胸痛颇为急重，但倘若只重标实而不顾本虚，就可能犯虚虚实实之戒。张景岳说：“有曰通则不痛，又曰痛随利减，人皆以为不易之法，不知此为治实痛者言也”“其有因虚而作痛者，则此说更加冰炭。”因为心性属火，其主阳气，故“伤心者病在阳”的情况在心痛胸痹类证中最为多见，以温补之法治疗该病的经验也不乏记载。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—方药中
