第三节 临床思维 (1)
一、诊脉的意义
中医是以整体观念这一哲学命题贯穿每一个领域的。宇宙是一个整体，人也是一个整体。人的机体各部分的生理、病理信息都通过脉象的搏动变化及时地反映出来。脉象的浮沉、洪微，阴阳乖违都是气血亏盈、邪正盛衰的外在表现，通过诊脉可以了解体内的气血虚实、阴阳盛衰、脏腑功能强弱以及邪正力量的消长，为治疗提供必要的参考资料。
1．辨别病情不同的脉象反映不同的病症，有单脉出现的，亦有数脉相兼的，其所反映的病理机制也会随着脉象的变化而变化。如浮则为表，沉则为里，浮数为风热表邪，沉迟为寒邪入里等。可见，诊脉是辨明病情、判断证候的一项重要指标。
2．阐述病机病脉的形成与疾病的机制有着密切的联系。如浮紧主风寒，出现骨节疼烦，其中机制就是风邪袭表，寒邪入络，血脉收引，经气失宣。
3．指导治疗脉症合参，辨别病机，对确定治疗、选方用药有很重要的作用，尤其是单从症状方面难以论治的时候，审查脉象，具有决定性意义。
4．推断预后通过脉诊可以判断病情的轻重，推测预后的吉凶，观察疗效的好坏，如久病而脉象和缓，或脉力渐强，是胃气渐复、邪去正安的表现。久病气虚或出血、泄泻而脉虚大则提示病邪未去，倘若出现脉来疾数并兼革或牢的，是为病情加重的表现。
观察脉象推断疾病的进退和预后，必须结合症状，脉症合参。脉象和症状都是疾病的表现，二者反映的病机通常相符，若脉症不一致时，应当辨别是从脉还是从症。
二、脉症从舍
脉与症都是疾病征象的反映。由于疾病种类繁多，有简单，有复杂，更有新病宿疾集于一身者，所以临床变化莫测，脉症表现莫测，脉症表现有典型和非典型以及反常等。因此，一个正确的诊断，须经过全面收集病情资料（即通过望闻问切或视触叩听所收集的病理病史资料）并作出周密的分析后才能确定。对脉与症来说，一般会出现脉症相符和脉症不符两种情况。如症见恶寒、发热、头痛、身疼、无汗、鼻流清涕、口不渴等一派外感风寒之象，脉见浮而紧，则为相符，又称相应。如高热、面赤、烦躁、口干、腹满疼痛、大便秘结等一派阳明腑实证，反见迟脉，则为不符，又称不应。
脉症相符者，易治，为顺；脉症不符者，难治，为逆。《景岳全书脉神章》说：“凡内出不足之证，忌见阳脉，如浮、洪、紧、数之类是也；外入有余之病，忌见阴脉，如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉，最不易治”。又曰：“凡有余之病，脉宜有力有神，如微、涩、细、弱而不应手者，逆也。凡暴病脉来浮、洪、数、实者，为顺；久病脉来微、缓、软、弱者，为顺。若新病脉沉、微、细、弱，久病脉浮、洪、数、实者，皆为逆也。凡脉症贵乎相合。设若症有余而脉不足，脉有余而症不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆”。
当然，脉症的顺逆只是相对的，而不是绝对的。脉症相应之顺，并非病情轻、预后好，容易治疗。如久病、重病、正虚严重，理当出现微弱的脉象，今见微弱，是脉症相符，但病情严重，难以治疗，预后也不一定会很好。脉症不符之逆，也是相对的。不一定脉症不符就是病情危重、预后不良。有时只是病比较复杂，诊断难以明确而已。除此之外，脉症的顺逆，应该准随时令。
当脉症不符时，其中必有一方反映疾病本质，而另一方则与本质不符或者是假象。在临床中遇到脉症不应时，必须以反映疾病本质的一方作为诊断依据，而舍弃另一方，这就是“脉症从舍”。若“症真脉假”，则“舍脉从症”；若“症假脉真”，则“舍症从脉”。
所谓“舍脉从症”，是在脉症不符的情况下，医者经过分析，认为症状反映了疾病的本质，而脉象与疾病本质不符，故以症状为辨证依据的一种方法。如症见腹部胀满、疼痛拒按、大便燥结、舌红苔黄厚干燥，而脉迟细者，此时症状反映的是湿热内结的腑实证，而脉象反映的乃虚寒之象，“症真脉假”，故“舍脉从症”，理当以承气辈攻之。此外临床上某些慢性疾病因发作时间较久，脉象无显著变化，亦“舍脉从症”，如长期头疼、长期风湿相搏等。
所谓“舍症从脉”，是指脉症不符时，症假，脉真，以反映本质的脉象为辨证依据的一种方法。如热闭于内，症见四肢厥逆，脉象滑数。此时脉象反映的是阳热内盛，而症见四肢厥逆是寒象，此为真热假寒之象，故“舍症从脉”。
当然，“脉症从舍”也是相对的，往往是“从中有舍”“舍中有从”。一方面是由于对不同的疾病，以及发病的不同阶段，脉与症在辨析疾病上各有侧重与专长，其所以发挥的作用不尽相同。另一方面，脉与症的辨证意义都有常、有变、有一般的规律与特殊的规律。如阳明腑实证之迟脉，对于迟脉之寒，这一常规而言，是假，但如果考虑到“迟脉也可以见于热证”这一特殊规律而言，脉迟也就无所谓假。又如热邪内闭，症见四肢厥逆，对于肢厥一般属于寒象而言，此时的肢厥与邪热内盛不符，是为假象，但考虑到“热深厥深”“阳盛格阴”这一特殊规律时，肢厥也就无所谓假象。
可见，“舍脉从症”也好，“舍症从脉”也罢，其实主要是告诉我们，诊病辨脉时，收集资料要全面，对病症分析要系统，亦脉症互勘互证，知常达变，透过现象，去伪存真，揭示疾病本质，作出正确的诊断。
对于脉症的顺逆与从舍，古今皆有论述，唯《景岳全书脉神章》论述最精，加之文字非为古奥，附于此，以飧读者。
“凡治病之法，有当舍症从脉者，有当舍脉从症者，何也？盖症有真假，脉亦有真假，凡见脉症不相合者，则必有一真一假隐于其中矣。故有以阳证见阴脉者，有阴证见于阳脉者，有以虚证见于实脉者，有以实证见于虚脉者。此阴彼阳，此虚彼实，将何从乎？病而遇此，最难下手，最易差错，不有真见，必至杀人。矧今人只知见在，不知隐微，凡遇症之实，而脉之虚者，必直攻其症，而忘其脉之真虚也。或遇脉之弦大而症之虚者，亦必直攻其脉，而忘其症之无实也。此其故正以似虚似实，疑本难明，当舍当从，孰知其要？医有迷途，莫此为甚。余尝熟察之矣，大都证实脉虚者，必其症为假实也。何以见之？如外虽烦热而脉见微弱者，必大虚也；腹虽胀满而脉微弱者，必胃虚也。虚火虚胀其堪攻乎？此宜从脉之虚不从症之实也。
其有本无烦热而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞而脉见弦强者，非内实也。无热无胀，其堪泻乎？此宜从症之虚，不从脉之实也。凡此之类，但言假实，不言假虚，果何意也？盖实有假实，虚无假虚。假实者病多变幻，此其所以假也；假虚者亏损既露，此其所以无假也。大凡脉症不合者中必有奸，必察其虚以求根本，庶乎无误，此诚不易之要法也。真实假虚之候，非曰必无，如寒邪内伤，或食停气滞而心腹急痛，以致脉道沉伏，或促或结一证，此以邪闭经络而然，脉虽若虚，而必有痛胀等症可据者，是诚假虚之脉，非本虚也。又若四肢厥逆，或恶风怯寒而脉见滑数一证，此由热极生寒，外虽若虚，而内有烦热便结等症可据者，是诚假虚之病，非本虚也。大抵假象之症，只此二条。若有是实脉而无是实证，即假实脉也；有是实证而无是实脉，即假实证也。知假知真，即知从舍矣。
近见有治伤寒者，每以阳脉作伏脉，不知伏脉之体虽细虽沉，亦必隐隐有力，亦必明明有症，岂容任意胡猜以草菅人命哉？仁者必不然也，又有从脉从症之法，乃以病有轻重为言也。如病本轻浅别无危候者，但因见在以治其标，自无不可，此从症也。若病关脏气，稍见疑难，则必须详辨虚实，凭脉下药，方为切当。所以轻者从症十推一二，重者从脉十当八九，此脉之关系非浅也。虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉！”
三、脉学的思维方法
任何科学都有其独到的思维方式，才能在林林总总的科学琼林之中不被淘汰。脉学也是如此。脉学，无论是在古代，还是在现在，都具有“神乎其技”的美称，而且是独树一帜。那么，脉学的思维方式是怎样的呢？就让我们一起来讨论吧！
1．司外揣内所谓司外揣内，就是“透过现象看本质”。外，指疾病表现于外的症状与体征；内，指脏腑经络气血的生理病理本质。司外揣内这一诊察疾病的原理，源于古代哲学观点“有诸内者，必形诸外”，应用在医学领域其意义为人体内部的生理活动、病理变化必然在人体外部表现出来，反过来，通过对人体外部现象的观察，就能测知人体内部的生理、病理状况。病人的外部表现属于疾病的现象，而体内脏腑经络气血失调属于疾病的本质。本质通过现象反映出来，而现象又是本质决定的，所以，“司外揣内”这一诊断原理，就是“透过现象看本质”这一辩证法思想在中医上的具体应用。
早在先秦时期的科学巨匠就已发现，许多事物表里之间存在着相应的联系。《灵枢外揣》以形与影、响与声的因果关系为例，提出了“司外揣内”“司内揣外”的认识方法。医学家将这些方法引入医学领域，通过体外的表征来把握人体内部的变化规律。就是对活着的人体进行整体的观察，通过分析人体对不同的环境条件和外界刺激的不同反应，来认识人体的生理病理规律。这就是“司外揣内”的方法，《素问阴阳应象大论》提出的“以表知里”方法，与此意义相同。
医学中的诊断，不可能把活人进行解剖来进行诊察疾病，这样既不能达到“治病求本”的目的，反而还有“副作用”。然而早在几千年以前，我们的祖先发明“望、闻、问、切”来诊察判断疾病的生理病理性质的规律，是划时代的伟大创举和科学方法。可见，“司外揣内”在诊断中起着举足轻重的作用。脉学也离不开这一方法论。现代控制论的“黑箱”方法与此类同。由于此法没有肢解对象，没有干扰破坏对象之间固有的各种联系，因此，“失真”较少，可获得许多用还原分析方法所无法获得的信息，并从总体上把握对象之间的错综联系和变化，具有一定的科学性和优越性。
例如切脉可以知道五脏六腑、四肢九窍、经络百骸的生理病理变化及传变规律，这就是司外揣内在脉学上的应用。水肿病脉象多见沉；感冒伤风脉象多见浮；风湿相搏，脉象多见浮缓和（或）涩；疼痛的脉象多见紧、弦、短等。
可以这样说，除了解剖学之外，任何诊断学都离不开“司外揣内”的方法论。现代医学诊疗水平日益提高，诊断疾病的方法很多，如B超、CT、MRI等，这些先进的诊疗技术的发明其实也是在“司外揣内”的原则基础上，通过对脏器整体或局部某些现象的观察、分析，从而推测判断内部病理变化的。
2．见微知著微，指微小、局部的变化；著，指明显、整体的情况。见微知著，是指通过观察局部的微小变化，可以测知整体的、全身的病变。这与“叶落知秋”和“履霜，坚冰至”有着惊人的相似之处。然而应用到医学上，同样具有高度的指导意义。这是因为人体是一个有机的整体，其任何部分都与整体或其他部分密切联系，因而局部可反映整体的生理病理信息。
