十二、髌骨劳损
髌骨劳损系髌骨周缘腱止装置的慢性损伤性病变及髌骨软骨病。它们既可单独发病，也 可同时存在，其病因和症状大致相同。本病多见于排球、篮球、田径（尤其是田赛）、体操 、举重等常需做跳跃和膝半蹲位扭转发力的项目。故有“篮球膝”、“跳高膝”之别称。
（一）原因和原理
髌骨周缘腱止装置，即是股四头肌肌腱在髌骨周缘的各部分止点。该肌于股骨下端合成 一扁腱，跨越膝关节前面而止于胫骨粗隆。腱包绕髌骨，腱的髌上部叫股四头肌腱，腱的髌 下部即髌韧带，髌上部的腱一部分越过髌骨上端止于其表面，另一部分形成腱膜向髌骨两侧 延续成伸膝腱膜（筋膜）。腱的各部分均参与伸膝及固定髌骨，加强膝关节囊及稳定膝关节 。髌骨周缘腱止点装置慢性损伤的机制主要有两方面因素：做跳跃运动时，尤其是踏跳及起 跳瞬间，髌骨周缘腱止点末端区（含腱围组织）承受的拉力很大，长期反复大量进行跳跃训 练，过度牵拉该区组织，即可引起髌骨上缘腱止点处损伤与疼痛（亦称股四头肌腱止点末端 病）或髌头下缘髌腱附丽点、髌腱及其腱围损伤与疼痛（亦称髌腱腱围炎）；膝关节经常于 半蹲位扭转发力过多的运动员，腱膜纤维反复受到牵扯，髌股关节面亦反复捻转与摩擦，便 易引起伸膝腱膜纤维炎与髌骨软骨病。腱止点末端区遭受过度牵拉时，血管受刺激，引起血 管痉挛，发生局部缺血变性，为腱止装置慢性损伤的主要病理。
髌骨与股骨关节面相互接触的为软骨结构，膝关节做伸、屈运动时，髌骨软骨面自外上 向内下沿股骨骨车关节面滑行。膝处于130°～150°时，伸膝的力量很大，髌股关节面的接 触范围及髌骨软骨面承受的压力也最大。体育运动很多动作要膝关节处于半蹲约130°～150 °角的位置上“发力”。例如篮球运动员滑步防守、急停、踏跳上篮；跳高运动员最后一步 制动与踏跳转体；铁饼运动员半蹲转体，排球运动员半蹲起跳与救球；起跑、跑台阶或山坡 等。这类活动，使髌骨与股骨相对应的关节面之间反复撞击挤压与捻转摩擦，长期如此会使 软骨细胞被挤压变性或坏死，失去正常代谢机能，从而导致这部分软骨软化、破坏。
（二）征象
1．有慢性经过的病史
与集中安排过多的跑、跳和半蹲位发力的专项训练有关。
2．膝关节酸软疼痛
疼痛部位多在髌骨周缘及髌骨下极。病变早期，做准备活动常出现膝关节酸痛，但关节 活动至发热时酸痛即可消失，能照常参加训练。在训练过程中，做半蹲位发力起跳与落地时 ，可发生一过性膝痛或“腿打软”，但仍能坚持训练。然而，当训练结束后膝关节酸软疼痛 再度出现，上下楼梯和半蹲时疼痛加重。休息一夜后，疼痛缓解甚至消失。如未能重视早期 膝痛膝软征象并调整训练，疼痛会逐渐加重。完成半蹲位发力的动作如起跑、慢跑、踏跳、 滑步、急停、上篮等动作有困难，继而出现动作失调，反应迟钝，经休息后膝痛每能减轻。 少数病例疼痛与天气变化有关。病变严重时，走路及任何膝关节活动都感到膝痛。
3．髌尖、髌骨周缘压痛
有时髌尖骨质增生，髌骨下极变长。
4．髌骨压迫痛
髌骨软骨病变时，检查者用手掌垂直方向压迫髌骨或让髌骨侧向移动、错动，病人感到 髌骨后疼痛者为阳生。
5．髌骨软骨摩擦试验
用手掌按压髌骨，令患者伸屈膝关节或错动髌骨，若有粗糙的摩擦音或摩擦感者为阳性 。
6．伸膝抗阻试验
大多数在膝伸直110°～150°之间出现疼痛。
7．单足半蹲痛
8．少数患者因长期膝痛不敢用力而肌肉萎缩或有少许关节积液。
（三）处理
按摩疗法效果好。手法用擦摩、揉捏股四头肌。穴位按摩取血海、梁丘、阿是穴。在髌 骨周缘用弹筋、刮、切等手法，脂肪垫区用拇指按压法，手法强度从轻到重，最后搓和推摩 股四头肌及其肌腱。按摩方向是前、外侧宜从上而下，内侧宜由下而上。此外，局部注射强 的松龙、针灸疗法、理疗，以及外敷活血养血，活络止痛中药，都有一定疗效。痛点注射强 的松龙收效快但不宜连续多次使用。
（四）伤后训练
初期症状尚轻，仅在训练开始和训练结束以后以及大强度训练中出现膝软膝痛者，应及 时调整训练，暂时控制或减少跳跃量和膝关节半屈曲位扭转发力动作。对凡属半蹲位发力的 动作即出现膝痛或髌骨摩擦试验、髌骨压迫试验出现膝痛者，一般应停止训练，进行治疗。 优秀运动员可练治结合，即酌情减少训练时间和减少运动强度。停止或部分停止半蹲位发力 动作练习，同时加强身体其他部分的全面素质锻炼，在不加重疼痛的情况下加强股四头肌力 量练习，如静蹲、快速全蹲起立等。对做任何膝关节活动都出现膝痛者，宜停止训练进行体 疗。静蹲“站桩”是一种较好的体疗方法，站桩时要求双膝呈120°半蹲位，由每次蹲几分 钟开始逐渐增加至每次20分钟，并由不负重“站桩”过渡到负重“站桩”。
（五）预防
1．在全面身体素质（力量、耐力、速度和灵敏）训练的基础上发展专项训练。
2．加强对髌骨周缘腱止装置适应牵拉力量的训练，如负重静蹲或起蹲练习。
3．注意训练节奏，循序渐进，不搞“单打一”训练方法。制定专项训练计划时，应把 握运动员股四头肌的力量情况，做到分别对待。
4．掌握正确的动作要领。有人研究，跳高时膝关节制动角为170°～180°，起跳角为 150°左右时，成绩最好，膝关节的起跳角度越小，对髌腱的牵拉力则越大。
5．每次训练课前、课后安排运动员做单足半蹲试验，以便早期发现患者，及时处理。
5．选拔新运动员时，采用单足半蹲试验检查，凡有膝痛、膝软者，应进一步确定是否 有髌骨劳损或先天性髌骨异常，才决定能否人选。
十三、踝关节韧带损伤
踝关节主要韧带有以下三组：
外侧副韧带：包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。
内侧副韧带：包括胫距后韧带、跟胫韧带、胫距前韧带以及舟胫韧带；有进一步简称为 三角韧带。
胫腓韧带联合：包括胫腓骨间韧带、胫腓前韧带、胫腓后韧带。
（一）原因和原理
胫腓韧带联合强韧而富有弹性，不容易受伤。
内侧副韧带面积大，韧带纤维较细密而强韧，单纯内侧副韧带损伤也较少见。
外侧副韧带为最容易受伤的踝关节韧带，因为外踝比内踝长，距骨体前宽后窄，当跖届 时，踝关节有较大的活动度。足的内翻肌群（腓肠肌、比目鱼肌、胫后肌、胫前肌、趾长屈 肌、长屈肌）的力量大于足的外翻肌群（腓骨长肌、腓骨短肌、胫骨前肌、趾长伸肌、足母 长伸肌）。在跑、跳练习中，运动员处于腾空阶段时，足就自然有跖屈内翻的倾向。如果落 地重心不稳，向一侧倾斜或踩在他人的脚上或踩球，陷入坑内等情况下，就会以足的前外侧 着地、内翻，而导致距腓前韧带损伤、跟腓韧带损伤。外踝扭伤占踝关节扭伤80％。
重的踝关节损伤往往包托韧带断裂、胫腓韧带联合骨折撕脱分离，内、外、后踝骨折— —三踝骨折。
（二）征象
踝外侧副韧带扭伤者有足内翻受伤史。踝外侧疼痛，疼痛轻重与伤势有密切关系。
1．踝外侧韧带扭伤患足可以持重，跛行。足踝外侧轻度肿胀。踝关节强迫内翻试验（ 检查者一手握住踝关节上方固定小腿，另一手握住足外缘将踝关节内翻）可使疼痛加重，踝 关节稳定，无异常活动。
2．踝外侧韧带完全断裂患足不能持重，跳跃式跛行。外踝剧痛，肿胀严重而范围大， 外踝和足背出现皮下淤斑。踝关节强迫内翻试验时伤处剧痛，同时有踝关节不稳和距骨异常 活动。踝关节前抽屉试验（患足稍跖屈。检查者一手握住小腿，一手握住足跟向前推拉，使 距骨向前错动）如活动范围大，说明踝外侧副韧带完全断裂。
（三）处理
1．现场急救
伤后应当立即用拇指指腹压迫痛点（即韧带损伤处）止血。并趁局部疼痛尚轻，肿胀未 明显，还没有出现踝关节两侧肌痉挛时，立即进行踝关节强迫内翻试验和前抽屉试验检查， 以了解韧带是否断裂。如疑有韧带断裂，应立即用大块棉花垫或海绵垫压迫及绷带包扎，绷 带缠绕的方向应与受伤暴力作用方向相反，如外侧副韧带损伤应将踝关节包扎于轻度外翻背 屈位。如有条件，外面应再用一直角托板加强固定。抬高患肢运送医院。
2．外侧副韧带轻度扭伤
用绷带将踝关节包扎于轻度外翻背屈位，制动4～7天，亦可同时配合外敷活血散淤消肿 止痛中药。4天以后可保持原固定下地走路，并配合按摩、理疗和踝背伸抬腿练习。按摩方 法，采取踝关节外侧用推摩手法，足背和小腿前外侧用捏和揉捏手法。1～2周可基本痊愈。 如是在比赛中受伤需要继续参赛者，可采用粘膏支持带固定后参加比赛，赛后进行治疗，方 法同前。
3．外侧副韧带较重的扭伤（踝关节强迫内翻试验出现轻微不稳）压迫包扎止血，并用托板将足固定于轻度外翻背屈位，抬高患肢休息，宜配合活血止痛 中药内服治疗。3天以后，去除加压包扎材料，继续托板固定，并配合按摩、外敷与内服舒 筋活络中药、针灸、理疗等治疗方法。固定时间约3周。解除固定以后，可继续治疗，但要 积极从事功能锻炼，如走路、踝关节屈伸运动，提踵等，直到完全愈合为止。
4．踝关节强迫内翻试验或踝关节前抽屉试验出现明显松动和“开口”感，或合并踝部 骨折者，经现场急救处理后及时转送医院诊治。
（四）伤后训练
急性期应当抬高患肢，休息。一旦肿胀、疼痛开始缓解时，要积极进行关节周围肌肉力 量练习及屈伸活动。解除固定后，在弹力绷带或护踝的保护下，逐渐参加一般锻炼。重压患 处无疼痛，踝关节强迫内翻试验亦无疼痛，可完全去除支持带恢复正常训练。
（五）预防
平时重视踝周围肌内力量和关节协调性训练，如负重提踵、跳绳、足尖走路等练习。做 好运动场地医务监督，准备活动要充分，提高落地动作的技术水平。防止撞人犯规动作。
内侧副韧带损伤：由于某种原因使身体失去重心，足外翻外展，即可造成踝内侧副韧带 损伤。单一的踝内侧副韧带损伤比较少见，复合损伤比较多。伴发踝关节脱位后有时可能自 动复位，很容易将此误诊为一般扭伤。因此，必须常规检查伤处有无凹陷和骨擦音，踝关节 强迫外翻试验和抽屉试验是否出现踝关节不稳，距骨有否异常活动等。诊断明确后，处理原 则与踝外侧副韧带损伤基本相同而固定方向相反。
胫腓骨下端韧带损伤：突然的外力使足固定，小腿内旋，有时可能发生胫腓骨下端韧带 损伤。其症状很像踝外侧副韧带扭伤，但是仔细检查，该损伤之疼痛和压痛以及肿胀主要发 生在踝关节之前方而不是在踝的外侧，再握住足跟向两侧摆动，如出现距骨异常活动，则多 为胫腓骨下端韧带完全断裂。疑为该损伤者，需及时转送医院诊治。
