（第一节）
治疗前的评估
对一名高血压患者来说，一旦明确了高血压的诊断，你应该怎样做呢？首先，你应该就诊，让大夫对你的有关状况做出全面的评价，以便决定治疗方案，其指标包括：
（1）血压升高的程度；
（2）影响治疗和预后的心血管病危险因素，如是否有高血压病的家族史、早发心血管病家族史、高危种族和地区、不良的生活习惯（吸烟、饮酒、静坐的生活方式）、肥胖、高脂血症、纤维蛋白原升高、糖尿病等；
（3）靶器官（如心、脑、肾及周围血管等）损害及其程度；
（4）明确高血压的原因，慢性肾脏疾病、肾血管病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、主动脉狭窄、甲状腺或甲状旁腺疾病、长期激素治疗和库欣综合征等。
确定不同的治疗方案
对于不同的患者采取的治疗手段也不一样，具体如下：
（1）对于高危病人要在数天内复查血压。立即开始药物治疗，同时注意改善生活方式；
（2）对于低、中危病人应改善生活方式至少3个月，仍未达标者，立即开始药物治疗；
（3）低危病人，如果非药物治疗有效的话，可以长期应用非药物治疗；
（4）伴有糖尿病和（或）肾功能不全者，即使血压在正常范围或偏高，也应进行药物治疗；
（5）老年人单纯收缩压升高，也应积极降压治疗。
非药物治疗
非药物疗法是直接针对高血压危险因素的措施，主要包括限制食盐摄入量，纠正超体重，节制饮酒，提倡经常性运动锻炼等措施。这些措施都有不同程度的降压效果，是降压治疗的重要组成部分。对有轻度高血压患者来说，单靠非药物治疗就可能足以控制血压，而不需加用药物；即使仍需要用药者，也可起到减小剂量或减少副反应的辅助作用。因此，所有高血压患者都应接受非药物治疗。
此外，高血压病与冠心病等心血管病往往是互为因果的，因此，控制其他心血管病危险因素的措施也很重要，如戒烟，限制膳食中总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇摄人量以控制血清胆固醇含量水平等。
药物治疗原则
虽然某些中药及其有效单体的制剂可以列入到“降压药物”的清单中，如利血平等，但在通常的情况下，中药和“药物”似乎是两个不同的概念。这里所谓的“药物”，是属于现代医学（俗称“西医”）范畴的概念。目前临床上使用的降压药物很多。深入、详细地讨论这些药物不是本书的任务，也非作者的专长。然而，作为罹患需要“长期服药”的高血压病的患者，必须懂得一些有关降压药物的使用知识，以便在正确的治疗基础上进行保健康复。通常来说，高血压病的用药，宜从小剂量开始，按病情需要逐渐（级）增加。对于轻度高血压或在用一级治疗前，在饮食控制、限钠、镇静措施无效时，可选用基础降压药物，如利尿剂或β-阻滞剂，若降压效果仍不够满意者，则加用或改用另一类药物；而中、重度高血压者，往往需要联用2种或2种以上降压药，甚或选用较强烈的降压药，这种逐级使用降压药的方法，乃目前国内外所习用的所谓“阶梯疗法”，具体治疗方案因不同学者的观点不同而不尽相同，但基本指导思想是一致的。
由于所有降压药物都可能产生一些副作用，且各人反应不同，只是一般较轻而易忍受。然选用药物治疗时应尽量避免使用产生情绪、体力或脑力方面改变而影响病人生活质量的药物。当血压一旦控制在理想水平且较稳定后，即可逐级下阶梯，均不可骤然减量或停药，以免血压骤然反跳或导致“停药综合征”。
常用降压制剂与药物
药物降压治疗种类繁多，最常用的制剂有利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等，其中任何一类均可在开始治疗时单独选用，对一般高血压患者都有较好的降压效果。
1．利尿剂这类药物的降压机制，初始是减少血容量和心排血量，其后是降低周围血管的阻力，心排血量回至正常。适宜于轻、中度高血压的治疗，常作为临床中的首选药物。常用药物选择：（1）噻嗪类利尿剂利尿效果肯定。常用的药物为氢氯噻嗪（双氢克尿塞）。开始口服剂量为25～50毫克，每日2次，维持量为12．5～25毫克，每日1次。
（2）袢利尿剂利尿作用较强，故初始剂量应小。常用的药物为速尿（呋喃苯胺酸），开始时每日20～40毫克，以后视具体情况增加剂量，但须谨慎。袢利尿剂的降压效果不及噻嗪类。当发生高血压危象时，可静脉给药，但需与其他降压药合用。
副作用：噻嗪类与袢利尿剂会引起低钾，但不必常规补钾，除非血钾<3．5毫当量／升。补钾应用时间长，可引起电解质紊乱，尿酸及血糖升高等，故对痛风、糖尿病患者宜慎用。若小剂量或加用其他降压药则能减少不良反应。
2．肾上腺能阻滞剂
（1）a1受体阻滞剂这类药物为选择性突触后a1受体阻滞剂，其降压机制是通过松弛平滑肌，对小动脉和静脉都有扩张作用，使周围血管阻力降低，回心血流量减少，从而产生降压效应。临床适用于轻、中度高血压，常与β-受体阻滞剂、利尿剂合用，降压效果更好。常用药物选择：哌唑嗪（脉宁平）：开始每次0．5～1毫克，每日1．5～3毫克口服。本药吸收较好，半小时内即可起效。
副反应：首次给药可致严重的体位性低血压、晕厥、心悸，称为“首剂现象”，或有体液潴留，偶有皮疹等，有严重心脏病及精神病者慎用。
（2）β-受体阻滞剂这类药物的降压机制迄今仍不十分清楚。一般认为，β-阻滞剂可以减慢心率，降低心输出量，抑制肾素分泌，并具有中枢性抗交感作用等，这些作用都可能与其降压机制有关。本类药物是高血压病临床治疗必不可少的，可用于轻、中、重各型高血压；亦有人认为它们较适合于35岁以下的高血压病者和交感神经功能亢进者，对高肾素型患者最为有效。常用药物选择：①心得安（普萘洛尔）：一般从10～20毫克、每日2～3次的剂量开始用，以后视临床效果调整剂量；②氨酰心安（阿替洛尔）：为β1-受体阻滞剂，一般以每日50～100毫克为宜，其最大效应出现于用药3天后；③美多洛尔（倍他乐克）：开始时每日50毫克，1次服用。维持量为每日1次100毫克，必要时增至每日200毫克，早晚分服。
副反应：β-受体阻滞剂能抑制心肌收缩功能，诱发哮喘，引起糖耐量异常，并可降低中枢神经系统的反应性。对有心力衰竭患者，或高龄患者易致严重心动过缓和传导阻滞，以及支气管哮喘、糖尿病等，均应慎用。若与利尿剂或（和）血管扩张剂并用，亦可减轻利尿剂所致的低钾副作用，还可拮抗因与血管扩张剂合用引起反射性心动过速的副作用。
3．钙离子阻滞剂这类药物的降压机制是：选择性阻滞细胞膜的慢通道，抑制钙离子内流，降低平滑肌细胞内的钙离子浓度，松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周阻力，从而使血压下降。1临床上单用这类药物治疗高血压，即可收到良好效果，适用于重度高血压或高血压急症等。
常用药物选择：
（1）维拉帕米（异搏定）口服80～1D0毫克。每日2次，用于轻中度高血压，但降压作用不及硝苯毗啶，不宜与β-受体阻滞剂合用。
（2）硝苯地平（心痛定）舌下给药10～20毫克含服，生效甚快，5分钟后血压即可明显下降；口服给药每次10毫克，每日3次。使用控释片每次30毫克，每日只需服药1次，服用更为方便。
（3）氨氯地平（络活喜）口服5毫克。每日1次，以后可视情况增加剂量。最大剂量为每次10毫克，每日1次，临床单用或与其他抗高血压药合用均可。
（4）地尔硫卓（硫氮革酮）和异搏定有相似的心脏电生理效应，口服吸收迅速而完全，常用量每次30～60毫克，每日剂量120～240毫克，分3～4次服。
副反应：①维拉帕米口服一般耐受良好，最常见的不良反应为便秘、恶心、头痛、体位性低血压、踝部水肿、皮疹等。本品易致心动过缓及房室传导阻滞；对心力衰竭、支气管哮喘等慎用或禁用；避免与β-受体阻滞剂合用。②硝苯地平常见不良反应为短暂头痛、面部潮红、体位性低血压、踝部水肿、心悸、窦性心动过速。避免与β-受体阻滞剂合用，低血压者慎用，孕妇禁用。③地尔硫卓常见头痛头晕、皮肤潮红、低血压、足肿等不良反应，对病窦综合征、房室传导阻滞者及孕妇禁用。④络活喜的副反应与硝苯地平相似，但发生率较低，肝功能不良者禁用。
4．血管紧张素转换酶抑制剂这类药物的降压机制是：通过抑制血管紧张素转化酶活性。降低血管紧张素Ⅱ水平，舒张小动脉，从而使血压下降。临床适用于治疗各种类型高血压，特别是常规疗法无效的严重高血压。通常起效较快，降压效果满意。
常用药物选择：
（1）卡托普利（巯甲丙脯酸、开搏通）一般初始剂量为25毫克，每日3次，饭前口服，起效迅速。持续1～2周，渐增至每次50毫克，每日3次。若降压效果仍不满意，可逐渐加量至血压满意水平。
（2）贝那普利（洛汀新）口服后吸收迅速，但生物利用度低（约28％）。开始剂量为10毫克，每日1次，然后视病情渐增至每日40毫克，1次或分2次服用。严重肾功能不全、心衰患者或服用利尿药的患者，初始剂量为每日5毫克，充血性心衰患者每日剂量为2．5～20毫克。
副反应：卡托普利常见有皮疹、瘙痒，个别有蛋白尿、粒细胞缺乏症，故过敏体质者忌用。由于该药能增加血中尿素氮及肝酐的浓度，因而肾功能不全患者慎用。贝那普利不良反应较少而轻，唯肾动脉狭窄、心衰、冠状动脉或脑动脉硬化病人慎用。
应用抗高血压药物要注意哪些事项
抗高血压的药物治疗大多需要一个比较长时间的治疗过程。因此，选择和使用抗高血压药物时必须十分慎重。
（1）切忌同种药物同时服用：在治疗过程中一定要对自己的病情和所用药物的性能有最基本的认识，如药物的名称和种类。有的药物是同一类药物，如硝苯地平、络活喜、尼莫同都为钙离子拮抗剂，同类药物不应该同时服用；有些药物都是同一种药物，而名称不同，如硫甲丙脯酸、卡托普利、开搏通，虽然名字不同但实际上是同一种药物。有些患者可能会将其当作不同的药物而同时服用。酿成严重后果。对此，一方面要对药物有个最基本的了解，更重要的是一定要按医嘱服药，不要自行服药。
（2）使用某一抗高血压药之前，要注意以下几点：必须慎重考虑该药对患者的危害性及有效性，尤其要考虑药物的危害性。只有在医生的严密监测和病人自己的细心观察下服用抗高血压药物，才能使抗高血压药物安全、有效地发挥其作用。
（3）病人要向医生了解所用的抗高血压药物有没有，相互作用，特别是当同时服用几种抗高血压药物的时候，如果发现，应及时向医生提出并请医生及时调整。
（4）病人对于自己服用药物的剂量也要做到心里有数，不仅是平时常规服用的剂量。药物的最大剂量也应向医生询问清楚。切忌在开始服用常规剂量无明显效果后，病人自己擅自加大药物剂量，这无疑是非常危险的。
（5）合理选择药物剂型，通常对比较稳定的高血压患者，最好选用长效口服药，大多安全有效；如果病人起病较急，或血压突然明显升高如突发的高血压危象或高血压脑病等，则应尽快选用静脉注射的药物为佳。病人要知道这些处理原则，积极配合医生的治疗。
（6）老年患者特别要注意，因为药物在老年人体内代谢慢，更容易产生药物的蓄积中毒。因此，老年人服用抗高血压药物要从小剂量开始，根据病人的情况逐渐增加药量。
（7）病人在服用抗高血压药物之前，应及时向医生说明自己有无药物过敏史，对于过敏的药物，在服用之前最好就能够避开，以免出现药物过敏或其他问题使病情复杂化。
理想的降压药
理想的降压药具有以下6点：（1）对卧位、立位和运动时血压均有降压作用。（2）无反射性心动过速和直立性低血压。（3）每日1次口服的长效降压药物，作用持续24小时。（4）降压的同时维持和增强心、脑、肾等重要脏器血液供应。（5）改善病人生活质量，副作用小，长期应用对血糖、血脂、尿酸、电解质等代谢无不良影响。（6）可以逆转因延误治疗所致的脏器病理性损害。
通常所讲的短、中、长效降压药物
短效降压药物指药物进入体内后，起效迅速，有效浓度维持时间相对较短，药效消失快，不易产生蓄积。通常短效钙离子拮抗剂，如心痛定（硝苯地平）片，口服10分钟起效，作用维持6～7小时。每日3次服药。短效药物有起效快的优点，但维持疗效需多次服药，同时体内药物浓度波动大是其缺点。中效降压药物如伲福达（长效心痛定片），药物进入体内后，药效能维持12小时，此类药物服药次数较短效降压药物少（一般每日2次），体内药物浓度波动较短效降压药物小。长效降压药物指一次用药，药效能维持18小时以上，体内药物有效浓度维持时间长，治疗、预防效果好。如氨氯地平（络活喜），体内生物半衰期约为30小时，药效持续时间长，采用每日服药1次，即可获得满意的疗效。
缓释制剂与控释制剂
缓释制剂指口服药物在规定溶剂中，按要求缓慢地非恒速释放，且每日用药次数与相应普通制剂比较至少减少1次或用药间隔时间有所延长的制剂。控释制剂指口服药物在规定溶剂中，按要求缓慢地恒速或接近恒速释放，且每日用药次数与相应普通制剂比较至少减少1次或用药间隔时间有所延长的制剂。这两类制剂有以下特点：①对半衰期短的或需要频繁给药的药物，可以减少服药次数，如普通制剂每日3次，制成缓释或控释制剂改为每日1次。可以大大提高病人服药的顺应性，使用方便。特别适用于需要长期服药的高血庄患者。②使血药浓度平稳，避免峰谷现象，有利于降低药物的毒副作用。如硝苯地平的普通制剂，体内消除半衰期约2小时，需每日3次用药；缓释片体内消除半衰期延长，每日需用药2次；控释片拜心通GITS（AdalatGITs）是渗透泵控释片，可恒速释放药物，使血中药物浓度稳定地保持有效水平，平稳控制血压，服用1次。药效可维持24小时以上，疗效满意。
缓释、控释制剂主要有以下几种：①骨架片有亲水凝胶骨架片（含胃内滞留漂浮片）、蜡质骨架片、不溶性骨架片。②缓释或控释颗粒（或微囊）压制片。③缓释或控释胶囊（内含小，丸或颗粒或小片）。④渗透泵控释片。⑤透皮给药系统。⑥避孕给药系统、植入剂、眼用控释膜剂。⑦脉冲式给药系统与自调式给药系统。缓释、控释制剂一般适用于半衰期短的药物。缓释、控释制剂与普通剂的区别。
用何种饮料送服降压药
