（2）器官特异性自身抗体：主要有抗肝细胞膜抗体（LMA）和抗肝特异性脂蛋白抗体（LSP）。
临床意义：多见于慢性活动性肝炎病人。表示肝细胞损伤后有自身免疫存在，病情相对复杂，治疗也较困难。
4.甲胎蛋白（AFP）
肝细胞坏死后的再生肝细胞常较幼稚，能合成、分泌AFP，其升高程度与肝细胞的再生呈平行关系。
临床意义：乙型肝炎患者AFP检测有以下特点：①阳性持续时间短，一般不超过2个月；②含量较低，多在100μg／L以下；③AFP浓度常与ALT呈平行关系；④重症肝炎AFP阳性者的预后较阴性者高，说明有肝细胞再生；⑤如AFP持续阳性在400μg／L以上而ALT在1.7μmol/（L·s）（100U／L）以下者，则提示有癌变可能。
5.循环免疫复合物（C1C）
为抗原和抗体结合形成的复合物（IC），可被机体单核-巨噬细胞系统（MDS）的细胞吞噬清除，是机体清除病原的一种方式，如未被迅速清除，则在体内（如基底膜等）沉积造成免疫损伤。检测循环中的免疫复合物（主要是HBsAg-抗-HBs）有一定的价值。
临床意义：抗-HBs-HBsAg的CIC阳性有助于：①协助病原诊断，特别是当HBV血清标志物均阴性时；②估计预后：反复持续阳性常提示慢性化；③病情解释：是引起肝外表现的原因之一。
四、肝穿刺活体组织学和病原学检查
肝脏是HBV侵犯、复制、合成的主要场所，也是HDV对机体造成损害的主要器官。因此，肝穿刺活体组织检查是明确肝脏病变程度，估计预后，病原学诊断的一种可靠的检查方法。由于肝穿刺活检是一种创伤性检查，可发生较严重的并发症（甚至可直接导致受检人的死亡），故对操作技术有较严格的要求，并有严格的适应证和禁忌证，一般在用其他非创伤性检查不能获得明确诊断时再采用，必须征得病人和家属的同意。
1.适应证（针对乙型肝炎）
①确定原因不明，临床怀疑乙型肝炎的病原诊断；②慢性肝炎的分型及治疗效果观察；③肝脏组织学分型及治疗效果观察、预后估计。
2．组织学检查
（1）常见组织学改变：①肝细胞坏死：点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、大片坏死；②肝细胞变性：疏松样、气球样、嗜酸性变性；③肝细胞大小不一，排列紊乱，小叶纤维网状支架的破坏；④肝细胞增生：出现单核和巨核、多核幼稚肝细胞；⑤枯否细胞肥大增生；⑥纤维结缔组织增生：汇管区结缔组织细胞增生；⑦汇管区、小叶内炎症细胞浸润（以单核细胞为主）；⑧假小叶形成；⑨胆汁淤积。
（2）组织学诊断标准（详见病理组织学分型节）。
（3）肝穿刺活体组织检查的诊断价值：肝穿刺活体组织检查对病毒性肝炎的诊断和组织分型有很大的价值，如慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化的区分，可以明确病变的转归和预后，而这些在临床上常很难区别。
由于病毒性肝炎的病理改变缺乏特异性，病变的弥漫性和程度的不均一，及肝穿活检的局部取材存在着局限，因此其结果不能完全反映整个肝脏的病理改变，明确诊断还必须结合病史、临床表现及其实验室检查进行综合分析。
3.肝组织病原学诊断
较常用的检查项目有HBsAg和HBcAg，其临床价值有以下两点：①用于HBV血清标志物阴性的HBV病原诊断；②对无症状携带者的预后估计：单纯HBsAg阳性预后较好，伴有HBcAg阳性者易引起慢性化和急性发作并有传染性。
目前利用新的检查方法（如PCR、DNA探针等）还可检测HBVDNA、DNA-P、HBcAg等。
五、其他有关的实验室检查
除了上述的四大检查外，还有许多其他的实验室检查可帮助病毒性肝炎的诊断，现择要简述如下：
1．血液学检查
①血红蛋白和红细胞数：严重肝病或慢性病变时常降低；②血沉：病变持续时增快，康复时恢复正常；③白细胞计数：一般性肝炎无变化，重症肝炎可增高，慢性肝炎则可减少。
2．血液生化检查
①肝脏功能失代偿或急性肝功能衰竭时可出现电介质、酸碱平衡紊乱，如钾、钠、钙、镁、磷、铜浓度及酸碱指标的变化；②脂肪代谢障碍时可作血清胆固醇、甘油三酯的测定；③糖代谢紊乱时可空腹测血糖及作糖耐量试验；④血液流变学和红细胞免疫黏附功能的检查。
3．有关肾功能的检查。
4．腹腔镜检查临床使用原则基本同肝穿刺活检。
5.放射性核素肝脏扫描检查。
6．肝脏超声波检查：在慢性活动性肝炎、重症肝炎、肝硬化及鉴别诊断方面有很大价值。
（孙元振、李敏）
各型肝炎的临床表现、实验室
检查特点和预后
乙型肝炎与其他病毒性肝炎的临床表现基本相似。乙型肝炎的潜伏期为45～160天。潜伏期的长短决定于病毒的数量、毒力和机体的防御能力。以下根据临床分型简述最常见的临床表现、实验室检查及预后（转归）。
一、急性肝炎
临床上可分为黄疸型和无黄疸型，两者之比为1∶100。乙型肝炎病毒引起的急性乙型肝炎，根据我国北京、上海等地的统计，约占急性病毒性肝炎的40％。成年人较儿童为多见。潜伏期较长，约为30～130天或更长。临床常见的急性乙型肝炎为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。
（一）临床表现
1.急性黄疸型肝炎
按病程可分为黄疸前期、黄疸期和恢复期，整个病程2～4个月。
（1）黄疸前期。
多以发热起病，伴全身乏力，食欲不振，厌油、恶心或呕吐，常有上腹部不适、腹胀、便秘或腹泻；部分病人可出现上呼吸道症状；少数（约10％～30％）病人可出现血清病样表现，如不同程度的发热、关节炎、血管炎、皮疹或血管神经性水肿等，也可见寒战、高热、白细胞增多等类似胆囊炎和胆结石的症状。上述肝外损害的症状，与肝损害的严重程度无关，也可见于急性乙型无黄疸型肝炎者。患者尿色逐渐加深。巩膜无黄染，肝脏轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。化验可见尿胆红素、尿胆原阳性，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高。本期持续一般为3～7天。
（2）黄疸期。
发热消退后立即出现黄疸，隐袭或骤然起病，乏力、疲倦、肌痛、恶心、呕吐等症状加重，尿色加深，球结膜及皮肤黄染，且逐渐加深，多在数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。部分病人可出现皮肤瘙痒，大便颜色变浅，甚至一过性陶土样大便，以及心动过缓等梗阻性黄疸的表现。肝肿大或脾肿大，有触痛及叩击痛。胆红素及丙氨酸氨基转移酶升高。本期持续2～6周。
（3）恢复期。
黄疸消退，精神食欲好转，肿大的肝脾回缩，触痛及叩击痛消失，肝功能恢复正常。本期持续1～2个月。如果以血清胆红素相同的甲、戊型肝炎与乙型肝炎比较，乙型肝炎的消化道症状较甲、戊型肝炎为轻，与黄疸程度不平行；乙型肝炎黄疸持续时间较甲、戊型肝炎为长。
2、急性无黄疸型肝炎
急性乙型肝炎以无黄疸型最常见，占90％以上。其中，以儿童及青少年的发病率较高，老年人较少见。患者症状较轻，表现为食欲不振、上腹部不适、肝区不适或隐痛、腹胀、乏力等症状，无黄疸。部分病人可有发热、恶心等症状。可见肝肿大伴触痛及叩击痛，少数病人可有脾肿大。肝功能改变主要为ALT升高，可大于200U。很多病人症状不典型，或表现为神经衰弱、关节炎、流感样症状，部分病人无明显症状，可只有体征和肝功能改变，多在普查时才被发现，常为乙型肝炎的传染源。
（二）实验室检查
1.肝功能：主要是ALT的增高，黄疸型可有肝细胞性胆红素增高。
2.病原学检查：随病期不同结果各异。早期多为HBsAg阳性，恢复期多为抗-HBs、抗-HBc-IgG阳性，而在症状明显期，各种HBV血清学标志物均可出现。
3.其他检查：B超有助于急性肝炎的诊断和鉴别诊断，肝穿刺活检可确诊病原、肝组织损伤程度和转归。
（三）预后
急性乙型肝炎在当前无特效药物治疗的情况下，绝大多数患者（80%～85%）经4～12周左右可自然康复，预后良好。少部分病人约（1%～5%）可发展为重症肝炎，5%转变为无症状携带者，5%～10%演变为慢性肝炎，极个别者（<1%）可发展为肝硬化、肝癌。
1.影响预后的因素
（1）年龄：年龄大较易演变为慢性肝炎，这可能与大年龄者肝细胞再生、组织愈复能力较差有关。但由于急性肝炎好发于青少年，故临床上慢性肝炎的百分比构成仍以青少年为主，有人研究发现婴幼儿急性肝炎极少演变或几乎不演变为慢性肝炎。
（2）性别：多数学者认为男性易演变为慢性肝炎，少部分学者的结论则相反。
（3）急性期表现：有人认为，起病急，黄疸明显者常获完全康复，而起病缓，无黄疸或黄疸不明显者易演变为慢性肝炎。
（4）免疫抑制状态：处于免疫抑制状态下的患者易演变为慢性肝炎，这是由于免疫反应低下，肝细胞的坏死较轻，但HBV仍持续存在的原因。
（5）其他因素：营养、休息不当、过多使用增加肝脏负担和对肝脏有损害的药物、过劳、饮酒、嗜烟、房事过度和合并其他疾病均可影响急性肝炎愈复。
2.预后估计指标
（1）抗原抗体系统：HBsAg一般在起病后4周内转为阴性，最迟不超过3个月。如持续3个月不阴转或抗Pre-s2始终不出现，或HBeAg长期阳性，均提示可能演变成慢性肝炎。
（2）免疫球蛋白（IgG）、甲胎蛋白：免疫球蛋白持续上升大于6个月或转氨酶下降而甲胎蛋白上升（排除肝癌的可能），多提示有持续肝损害和肝细胞再生存在，是发展为慢性肝炎的一种先兆。
（3）肝活组织检查：急性期肝活组织检查表现为“架桥”样坏死、汇管区加宽、肝细胞界板不规则者常会发展为慢性肝炎。
二、慢性肝炎
由急性肝炎演变或隐匿起病，病程迁延超过6个月未愈，即可诊断为慢性肝炎。引起慢性肝炎的原因除了机体免疫功能的低下或紊乱外，还与急性期机体的营养状况、继发性的药物性肝损害、合并其他肝脏疾患、不正确的治疗及过早过多体力活动有关。
（一）临床分度
1.轻度慢性肝炎（相当于原CPH或轻度CAH）
主要症状均较轻微，表现为易疲乏，食欲一般正常，但偶可有上腹不适、消化不良、右上腹隐痛等。
患者体征多不明显，一般亦无黄疸，如有黄疸，胆红素不应超过34.2μmol/L（2mg/dl），ALT在不太高的幅度内波动，A/G比值正常，血清蛋白电泳中白蛋白和γ球蛋白亦在正常范围。凝血酶原时间（PT）和活动度正常。
凝血酶原活动度（PTA）计算方法：
PTA=对照的凝血酶原时间-（对照的凝血酶原时间×0.6）
患者的凝血酶原时间-（对照的凝血酶原时间×0.6）×100%
PTA正常值75％～100％，理论值100％。
2.中度慢性肝炎（相当于原中型CAH）
组织病理学以有桥形坏死为特征，病变必定活动，但临床活动范围亦较大。病情发展，可出现典型的肝病症状，如乏力、食欲减退，尤其是餐后腹胀、便溏。体征方面，肝可肿大质韧，脾亦可肿大。ALT中度升高，一般在50～250U/L，很少超过500U/L。黄疸不应超过85.5μmol/L（5mg/dl）；血清蛋白电泳检查：白蛋白、A/G比值可正常或轻度下降，γ球蛋白正常或轻度升高，在22％～24％之间；血清凝血酶原时间和凝血酶原活动度一般亦在正常范围。可隐匿起病，亦可反复出现ALT升高，反复黄疸等。
可为无黄疸型、黄疸型或表现为胆汁淤滞。
3.重度慢性肝炎
有明显和持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、便溏、右上腹闷痛等。体征可有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大。血清胆红素可升高至85.5μmol/L（5mg/dl）；大部分患者白蛋白及A/G比值降低，而γ球蛋白升高。血清凝血酶原时间及凝血酶原活动度可出现异常。B型超声检查除有慢性肝炎表现外，可有脾脏增大增厚，门、脾静脉直径可在正常值高限或轻度增宽，但临床无肝硬化。目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸酶、Ⅲ型胶原前肽、Ⅳ型胶原、层黏蛋白及脯氨酸肽酶等项检测，可以反映胶原合成状态。病情明显活动的病人，可有肝外症状，如皮疹、肾小球肾炎、多浆膜炎、甲状腺炎、血管炎、肺炎、一种或几种白细胞降低。少数重型慢性肝炎病人，可有不同程度的自身免疫表现，自身抗体（抗平滑肌、抗核、抗线粒体抗体）阳性。
（二）临床特点
总结慢性乙型肝炎有以下临床特点：①多呈散发；②可通过输血、注射、密切接触及母婴传播，可经性接触传播；③成人急性乙型肝炎转为慢性的概率大约为5％～10％。
（三）实验室检查
1肝功能：代偿期基本上与急性肝炎和慢性迁延性肝炎相似，ALT持续或反复升高较显著，肝功能失代偿则表现为慢性肝功能不全，主要为血清白蛋白下降，球蛋白上升，白、球蛋白比例倒置，蛋白电泳检查γ-球蛋白明显增高，BSP或ICG异常，凝血酶原时间延长，凝血因子常减少，絮状试验阳性。
2病原学检查：慢性活动性肝炎静止期多表现为HBsAg、抗-HBc阳性，活动期HBVDNA、HBeAg、DNA-P、抗-HBcIgM阳性。抗-HBcIgM高滴度阳性是慢性活动性肝炎活动期最敏感的一项检查指标。近来有人认为乙型肝炎中的慢性活动性肝炎可分为HBsAg阳性和HBsAg阴性及抗-HBc阳性两种。这两种慢性活动性肝炎的临床表观和转归有所不同，HBsAg阳性者以男性为多见预后较差，5年存活率为50%～60%，近半数患者血清中HBeAg、DNA-P阳性；而后者男女分布相似，预后较好，5年存活率为90%，认为这部分病人的抗病毒抗体的产生是正常的，但由于抑制性T细胞（Ts）功能不足而不能阻断对LSP的自身免疫反应而致。还有人认为，慢性肝病患者抗-HBe阳性时，重新出现HBeAg阳性常提示病情恶化。
3免疫功能检查：多种自身抗体阳性，细胞免疫功能低下或紊乱。
4肝穿刺活检能早期发现和明确诊断。
5其他检查：B超检查亦有较大的诊断价值。
（四）预后
一般较迁延性肝炎为差，一旦出现明显的肝功能失代偿则病情常进行性恶化，一般很难逆转，易演变为肝硬化、重症肝炎或肝癌，最终导致肝功能衰竭。部分病例经积极、有效的治疗，可以好转。总之，慢性活动性肝炎的顶后决定于机体免疫状态的变化和对治疗的反应。
近来研究表明，慢性活动性肝炎中一部分人HBsAg阴性，而自身抗体阳性，这种慢活肝又称之为自身免疫性慢性活动性肝炎，预后较差。另一部分表现为抗-HBe阳性，同时HBV-DNA亦阳性，其自然经过多为肝损害进行性恶化，一般很少自愈。
三、重型乙型肝炎
