乙型肝炎的诊断应根据流行病学资料、临床症状、体征和实验室检查进行综合性诊断。并应与相似疾病进行鉴别诊断。对诊断不明的患者应争取做肝组织学检查。并应做病原学检查，以明确乙型肝炎诊断。
一、诊断
（一）临床诊断
应根据不同的临床类型进行诊断。
1.急性乙型肝炎
诊断根据：①流行病学资料：有HBV的家庭聚集现象，父母及兄弟、姐妹为慢性HBV携带者或乙型肝炎患者，尤其是母亲为慢性HBV感染者，半年内有输血和接受血制品及消毒不严格的药物注射、免疫接种和针刺治疗史，静脉药物依赖史等；②症状：近期出现，而无其他原因的乏力及食欲减退、恶心、呕吐、上腹部饱胀等消化道的症状；③体征：有肝脏肿大，并有压痛及肝区叩痛，可有脾脏轻度肿大，尤其是有动态变化者更有诊断意义；④实验室检查：有肝功能异常，主要为血清ALT和AST活性明显升高，ALT超过1000U/L更具诊断意义，ALT与AST比值>1；⑤病原学检查：符合HBV现症感染；⑥肝组织学检查：对诊断不清者可做肝活检。并应区别急性黄疸型肝炎与急性无黄疸型肝炎。
2.慢性乙型肝炎
急性肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎或慢性HBsAg携带者，此次又因病变活动再引起肝炎症状、体征及肝功能异常者。或经肝组织检查符合慢性乙型肝炎病变。均可诊断为慢性乙型肝炎。
慢性乙型肝炎根据病情轻重不同，可以分为轻度、中度和重度慢性乙型肝炎。
1）轻度慢性乙型肝炎：肝炎的症状、体征常不明显。实验室生化检查指标1～2项轻度异常。病原学检查符合HBV现症感染。肝组织学检查符合轻度慢性乙型肝炎改变，相当于原来的慢性迁延性肝炎（CPH）和轻度慢性活动性肝炎（CAH）。
2）中度慢性乙型肝炎：肝炎的症状、体征和实验室检查改变，介于轻度和重度慢性乙型肝炎之间。肝组织学检查符合中度慢性乙型肝炎改变，相当于原来的中型CAH。
3）重度慢性乙型肝炎：有明显持续或反复发作的肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和脾脏肿大，但无门脉高压表现。实验室检查：血清ALT和AST反复或持续升高，ALT/AST≤1。血浆白蛋白减低，球蛋白和γ球蛋白明显升高，A/G比例降低。凡血浆白蛋白≤32g/L、血清胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度（PTA）60%～40%、胆碱酯酶<2500U/L，以上四项生化指标中，有一项达上述程度者，即可诊断重度慢性乙型肝炎。病原学检查符合HBV现症感染。肝组织学检查符合重度慢性乙型肝炎。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎感染后起病多不超过14天，迅速出现精神神经症状，有Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性脑病。肝浊音界缩小。凝血酶原活动度<40%，或伴有出血倾向，如注射部位可出现瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出现瘀点和瘀斑等。虽早期黄疸较浅，但黄疸常急剧加深，最后可出现重度黄疸。
（2）亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病15天至24周内，患者出现极度乏力、精神萎靡、明显消化道症状，高度黄疸（血清胆红素≥10倍正常值上限）和黄疸迅速加深（血清胆红素每天上升≥1倍正常值上限），凝血酶原活动度<40%，并伴有出血倾向，可出现腹水、胸腔积液和两下肢水肿。出现Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性脑病为主的临床表现者称为脑病型。出现以腹水及皮肤水肿为主的临床表现者，称为腹水型。
（3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎、肝硬化或慢性HBsAg携带者的基础上，因肝炎活动及恶化而发展为重型肝炎。临床上必须除外因重叠HAV、HCV、HDV、HEV和其他病毒如CMV、EBV感染引起的急性和亚急性重型肝炎。在慢性乙型肝炎与其他肝炎病毒重叠感染时，须注意除外由于其他肝炎病毒如HAV、HCV、HDV、HEV引起的急性或亚急性重型肝炎。
由于重型肝炎病情重，发展迅速，病死率高，做早期诊断，及时治疗可以提高疗效，减少病死率。同时为了估计预后和临床研究中的疗效对比，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又可分为早、中、晚三期。
1）早期：符合重型肝炎的诊断标准，有严重的全身及消化道症状，明显黄疸并迅速加深，血清胆红素≥10倍正常值上限，凝血酶原活动度≤40%，但>30%，未发生肝性脑病和明显腹水。
2）中期：重型肝炎而有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向（皮肤有瘀点和瘀斑），凝血酶原活动度≤30%，但>20%。
3）晚期：重型肝炎同时出现严重并发症，如Ⅱ度以上肝性脑病、消化道出血、严重感染、肝肾综合征及难以纠正的电解质紊乱。凝血酶原活动度≤20%。
重型肝炎时，肝性脑病的程度、血清胆红素升高及凝血酶原活动度降低的程度，可以作为判断重型肝炎病情及预后的重要的指标。
4.淤胆型肝炎
起病与急性黄疸型肝炎相似。但有以下临床表现特点：①明显黄疸，但全身及消化道症状较轻，凝血酶原活动度正常，可与重型肝炎鉴别；②表现为肝内梗阻性黄疸，B超检查显示肝内、外胆管不扩张，胆囊不增大，须与肝外梗阻性黄疸鉴别。
5.肝炎肝硬化
早期肝炎肝硬化必须依靠肝组织病理诊断。影像学检查（如B超及CT检查）及腹腔镜检查，具有重要的诊断参考价值。
凡慢性肝炎患者具有明确的门脉高压表现，而又能除外其他引起门脉高压的病因时，可诊断为肝炎肝硬化。B超及CT影像检查，有肝脏缩小、肝脏表面凹凸不平、脾脏肿大、门静脉及脾静脉内径增宽以及和腹腔有液性暗区等。
肝炎肝硬化根据炎症病变活动和肝功能代偿程度，可以分为活动性和静止性肝硬化及代偿性和失代偿性肝硬化。
（1）活动性肝硬化：仍有慢性肝炎的临床表现。有明显肝功能异常，血清ALT及AST升高，黄疸，血浆白蛋白降低，脾脏有进行性肿大。
（2）静止性肝硬化：无明显慢性肝炎的临床表现。肝功能异常不明显，血清ALT及AST正常，无明显黄疸，无进行性脾脏肿大。有门脉高压及血浆白蛋白降低。
（3）代偿性肝硬化：为早期肝硬化，一般属于Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退、腹胀症状。有门脉高压表现，如轻度食道静脉曲张等，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。无明显肝功能失代偿表现：血清白蛋白≥35g/L，血清胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度大于60%。
（4）失代偿性肝硬化：为中、晚期肝硬化。一般属于Child-PughB、C级。除有肝硬化表现外，有明显肝功能失代偿表现：血清白蛋白<35g/L，血清胆红素>35μmol/L，凝血酶原活动度<60%。可发生腹水、肝性脑病及门脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血。
6．慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带状态
无肝炎的临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性而HBV-DNA阴性者可以诊断为非活动性HBsAg携带状态。如同时有HBeAg和/或HBV-DNA阳性，则诊断为慢性HBV携带者。
（二）病原学诊断
乙型肝炎的病原学检查可检测血清和肝组织中的HBV标记物。病原学诊断可根据以下标准：
1.HBV现症感染有以下任何一项阳性即可诊断：①血清HBsAg阳性；②血清HBV-DNA阳性；③血清IgM型HBcAb抗体阳性；④肝组织内HBcAg或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。
2.急性乙型肝炎的诊断须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考以下指标：①血清HBsAg滴度由高到低，消失后HBsAb由阴性转为阳性；②同时检测IgM型HBcAb和IgG型HBcAb，急性期IgM型HBsAb滴度较高，而IgG阴性，可诊断急性乙型肝炎，IgM型HBcAb滴度较低和IgG型HBcAb滴度较高，可以诊断慢性乙型肝炎急性发作；③肝组织学检查：急性乙型肝炎以肝组织炎症、变性、坏死病变为主，纤维化不明显。而慢性肝炎除有炎症、坏死病变外，有不同程度纤维化，甚至有肝硬化。
3.慢性乙型肝炎的诊断临床或肝组织学诊断慢性肝炎，并有HBV现症感染的标志。
二、鉴别诊断
在诊断乙型肝炎时，需要与以下疾病鉴别：
1.胆囊炎和胆管炎临床表现黄疸和血清ALT升高，与乙型肝炎容易混淆。但此类患者以往常有多次胆囊炎和胆管炎发作史，常有寒战、高热，骤然起病，伴有上腹部或右上腹部剧烈疼痛，局部有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性。外周血象白细胞和中性粒细胞明显升高，并有核左移现象。B超可显示有胆囊炎和胆管炎影像学改变。另一重要特点是黄疸及肝功能异常，随着胆囊炎和胆管炎的发作而出现，随着其消退或缓解而迅速降低或恢复。
2.胆石症以往可有多次胆绞痛发作，临床表现有上腹部和右上腹部发作性、剧烈的绞痛。B超检查可见胆囊及胆管内有结石的影像学改变。
3.胰头癌中年以上男性患者较多见。主要临床表现为无痛性、进行性、梗阻性黄疸。消瘦明显。查体有时可在右上腹部触及肿大的胆囊。X线上消化道钡餐造影检查，可见十二指肠肠曲扩大，降部内侧有压迹、狭窄，充盈缺损或黏膜破坏的表现。B超和CT检查，除有肝内、外胆管扩张及胆囊肿大等肝外胆管梗阻的表现外，还有胰头增大的影像学改变。用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可进一步诊断。
4.乏特氏壶腹周围癌因乏特氏壶腹癌极易坏死、出血，表现有上消化道出血、有黑便或大便潜血阳性，并有贫血。可因癌瘤梗阻胆管或癌瘤坏死脱落梗阻减轻而黄疸呈波动性升高或降低。此外，壶腹周围癌易并发胆管炎，可出现寒战和高热。因此，如出现贫血、胆管炎和波动性黄疸，大便潜血阳性为壶腹周围癌临床表现的特点。进一步做B超、CT及ERCP有助于确定诊断。
5.药物性肝炎药物性肝炎与乙型肝炎临床表现相似。引起药物性肝炎常见的药物有扑热息痛、水杨酸制剂、异烟肼、利福平、抗甲状腺药物如（丙基或甲基硫氧嘧啶、他巴唑）、麻醉药（如氟烷）等，此外尚有甲基多巴、甲基睾酮、磺胺药及多种抗生素等。如有应用上述药物史，停药后，肝脏功能恢复。再次服药又出现肝损伤者，应考虑为药物性肝炎。
6.酒精性肝炎有长期酗酒史，禁酒后肝脏损伤改善及恢复。
7.寄生虫性肝病常见有疟疾、血吸虫病及中华分支睾吸虫病等，均可引起肝损伤。有曾在上述寄生虫病流行地区居住史，可有多次疟疾发作或慢性疟疾史。血吸虫病有在流行地区疫水接触史。中华分支睾吸虫病有食生鱼史。并有各自相应的临床表现。从血涂片查到疟原虫。大便血吸虫毛蚴孵化阳性，可以确诊上述寄生虫病。
8.其他病毒引起的肝炎有CMV、EBV、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒如ECHO、柯萨奇病毒等均可引起肝炎。临床表现与乙型肝炎不易区别。只能依赖病原学检查，如检测血清特异性IgM抗体或病毒分离。
9.原发性硬化性胆管炎多见于男性患者。临床主要表现为进行性梗阻性黄疸，肾上腺皮质激素治疗在疾病早期有效。诊断依靠ERCP，可见肝内、外胆管狭窄、扩张、迂曲等慢性胆管炎症的表现。
10.原发性胆汁性肝硬化多见于40～60岁女性患者。临床表现为进行性梗阻性黄疸。90%以上患者血清抗线粒体抗体阳性，有助于本病的诊断。确诊须依靠肝组织学检查。
11.自身免疫性肝炎临床表现与慢性肝炎相似。女性患者较多见，临床表现除有肝损害外，可伴有多系统和多脏器损害。有关节痛、皮疹、浆膜炎以及心脏、肾脏及血液系统等损害。血清IgG、IgM和γ球蛋白明显升高。血沉明显增快。血清抗核抗体等自身抗体阳性。肾上腺皮质激素治疗有效。
12.脂肪肝多见于肥胖患者。临床表现食欲好、无明显乏力、体重明显增加、血脂升高、血清ALT轻度或中度升高，GGT升高、B超有脂肪肝影像学改变。确诊可作肝组织学检查。
13.肝豆状核变性又称“Wilson”病。主要表现为儿童及青少年发生不明原因的肝硬化，伴有震颤、舞蹈样动作、肌肉僵硬和精神障碍。进一步可检查角膜K-F环和检测血清铜蓝蛋白。如有角膜K-F环和血清铜蓝蛋白<20mg/dL，即可诊断本病。
14.先天性非溶血性黄疸临床表现黄疸，易与病毒性肝炎混淆。有直接胆红素增高型，如Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征。间接胆红素增高型，如体质性肝功能不良（Gilbert病）。可有家族性发病史，自幼即有黄疸，呈慢性黄疸。出现感染、劳累、饮酒、妊娠和手术等诱因时，黄疸加重。诱因消除后，黄疸减轻。黄疸呈波动性。血清ALT正常。自觉症状轻，无溶血表现。肝组织学检查，在Dubin-Johnson综合征时，肝组织外观呈黑褐色，肝细胞内有大量褐黑色素沉着可资鉴别。而Rotor综合征和Gilbert病的肝组织象正常。
三、美国肝病研究协会《慢性乙型肝炎》实践指南中诊断标准
（一）定义
1．慢性乙型肝炎HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症坏死性疾病。分为HBeAg（+）和HBeAg（－）两种。
2．非活动性HBsAg携带状态持续HBV感染，肝脏无明显进行性炎症坏死性病变。
3．乙型肝炎消退既往HBV感染，现在无活动性感染的病毒学、生化学和组织学证据。
4．乙型肝炎急性发作转氨酶活性超过正常值上限2～10倍以上。
5．乙型肝炎再活动非活动性HBsAg携带状态或乙型肝炎消退者，重新出现活动性肝脏炎症坏死性疾病。
6．HBeAg清除HBeAg（+）者，HBeAg转阴。
7．HBeAg血清转换血清HBeAg（+）／HBeAb（-）者，转化为HBeAg（-）／HBeAb（+），伴血清HBV-DNA<105拷贝／mL。
8．HBeAg返转发生HBeAg血清转换而处于HBeAg（-）／HBeAb（+）状态者，重新出现HBeAg（+）。
（二）诊断标准
1．慢性乙型肝炎HBsAg（+）>6个月，血清HBV-DNA>105拷贝／mL，ALT／AST持续或反复活动，或肝活检为慢性肝炎（炎症坏死积分>4分）。
2．非活动性HBsAg携带状态HBsAg（+）>6个月，HBeAg（-）／HBeAb（+），血清HBV-DNA<105拷贝／mL，ALT／AST持续正常，或肝活检无明显肝炎（炎症坏死积分<4分）。
3．乙型肝炎消退既往有急性或慢性乙型肝炎病史或出现HBcAb±HBsAb，HBsAg（-），血清HBV-DNA（-）或用敏感PCR法测出极低水平，ALT水平正常。
