从蛋白尿的出现到肾功能恶化，间隔时间变化很大，可长达18年。有不少病人蛋白尿多年，但肾功能一直正常。若糖尿病长期控制不当，就会出现氮质血症，肾小球损害，肾功能不全。
4．贫血
有明显氮质血症的糖尿病病人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食、氨质血症有关。
5．高血压
高血压不是糖尿病性肾病的早期表现。在长期有蛋白尿的糖尿病患者中，高血压者较多，但严重的高血压并不多见。高血压可加重糖尿病性肾病，故有效控制高血压是十分重要的。
6．其他症状
一般来说，肾病越严重，其他并发症的发病率就越高，进展性糖尿病性肾病100％合并视网膜病变。
三十七、糖尿病性肾病的诊断
临床上诊断糖尿病性肾病的根据是有糖尿病史、尿蛋白阳性，其诊断即可成立。轻症病人每天只排1克的蛋白，而且是间歇性的。尤其是在早期，可间隔数周或几个月后才出现蛋白尿，需引起重视。
如果糖尿病病人在无心力衰竭、泌尿系感染、酮症酸中毒的情况下，不止一次地出现蛋白尿，并能排除其他原因的肾病，又有特异的糖尿病视网膜病变者，临床上也可作出明确的诊断。
糖尿病性肾病的准确诊断，要依靠肾活体组织病理切片检查，但一般不轻易采用。
三十八、糖尿病性肾病的死亡原因及预后
根据各国的有关统计，在糖尿病病人死亡原因中，糖尿病性肾病占主要地位，尿毒症是常见的死亡原因，严重持续性蛋白尿与肾病进展的程度和预后有密切关系。当病人出现糖尿病性肾病或严重蛋白尿时，即为预后不良的征象。肾组织活检发现肾小球结节性病变、肾乳头坏死及肾动脉硬化，亦表示预后不良，多数病人死亡较快，平均存活时间为1．3年。有人认为30岁以下的年轻病人，一旦发生蛋白尿，可于3～12年内死亡；81％的持续性蛋白尿患者于11年后死亡。还有人认为，尿素氮超过60毫克／分升以上，多数患者在2年内死亡。
（第二节）糖尿病人的心理问题与保健知识
一、糖尿病病人的抑郁反应有什么表现
糖尿病病人有以下症状时，要警惕自己存在抑郁反应，并及时排解纠正：（1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感。
（2）精力明显减退，没理由的持续疲乏感。
（3）提不起神，运动时动作迟缓或激越。
（4）自我评价过低，自责或内疚感，可达到妄想程度。
（5）联想困难，或自觉思考的能力显著下降。
（6）反复出现想死的念头，或有自杀行为。
（7）失眠或早醒，或睡眠过多。
（8）食欲不振，对什么食物都没有胃口，体重明显减轻。
（9）性欲明显减退。
有以上症状中的4项以上，就可判定为存在抑郁反应。从中可以看出，抑郁反应的主要表现是情绪低落，无愉快感，对饮食、周围事物的兴趣减退或丧失，伴有睡眠障碍（失眠、早醒等），自我评价下降。
二、糖尿病病人的焦虑反应
糖尿病病人在发病和确诊后，由于对疾病知识的缺乏，不能全面认识疾病，易受外界一些说法、报纸等媒体上一些断章取义的文章的影响，病人对糖尿病的发展感到恐惧，再加上某些病人天生性格中有易焦虑紧张的倾向，就会产生焦虑反应，特别是对糖尿病并发症是否在自己身上发生更是忧心忡忡。
三、怎样识别糖尿病病人的焦虑反应
糖尿病病人在焦虑反应出现时，除了有紧张不安、恐惧易惊、心神不宁的感觉外，常伴有交感神经功能亢进症状，如胸闷、窒息感、心慌、颤抖、出汗、头晕，部分病人有胃部不适、尿频、大便次数增多。还可有头痛、身痛、入睡困难。处于焦虑中的病人常回避引起焦虑的情境，或反复寻求保证，或要人陪伴，不断求助。
焦虑反应有不同程度的表现：轻的别人不能察觉，病人自己感觉内心不安或担心；重的可有“惊恐发作”表现，如感觉剧烈胸闷、心跳、恐惧，还可有过度换气引起的头晕、目眩、面手发麻，似乎“将要倒地死去”或有“将要情绪失控或发疯”的感觉。评估焦虑程度可用焦虑自评量表来测定。
焦虑评估项目及引出症状
序号量表中症状项目原文引出症状
1我觉得比平常容易紧张和着急焦虑
2我无缘无故地感到害怕害怕
3我容易心里烦乱或觉得惊恐惊恐
4我觉得我可能要发疯怕发疯症
5我觉得一切都不好，会发生什么不幸不幸预感6我手脚发抖、打颤手足颤抖7我因头痛、头颈痛和背痛而苦恼头痛8我感到容易衰弱和疲乏乏力
9我觉得心不平气不和，并且不容易安静坐着静坐不能10我觉得心跳得很快心悸11我因为一阵头昏而苦恼头昏12我要晕倒发作或觉得要晕倒似的晕厥感
13我呼气吸气都感到不容易呼吸困难
14我手脚麻木和刺痛手足刺痛
15我因为胃痛和消化不良而苦恼胃痛或消化不良16我常常要小便尿意频数17我的手常常是干燥温暖的多汗18我脸红发热面部潮红
19我不容易入睡，且一夜睡得很不好睡眠障碍20我做噩梦噩梦该量表中20个项目采用1，2，3，4等级评分，将20项得分相加得总分，再乘以1.25后取整数，即为总分的标准分。若总标准分>46分，即评定为焦虑反应。
症状等级评定方法：
（1）没有或很少时间有：1分；
（2）小部分时间有：2分；
（3）相当多的时间有：3分；
（4）绝大部分或全部时间都有：4分。
四、如何区别病人的焦虑与低血糖反应
由于焦虑症的一些症状如心慌、乏力、多汗等与低血糖时的症状很相似，故需加以鉴别。鉴别方法很简单，若病人不存在下列两条，那么就是焦虑反应：第一，近期有诱发低血糖反应的诱因，第二，有上述症状时即刻测血糖>3．8毫摩／升。
五、治疗糖尿病病人的心理问题
对糖尿病病人实行心理学引导和治疗，不但有助于病人心理问题的解决，而且可使血糖控制更加满意。针对病人的不同心理问题，可针对以下目标处理：1．提高病人对各项治疗措施的依从性主要通过组织病人听课及讨论，或分发科普材料，向病人讲解糖尿病的治疗知识，说明饮食控制、适度运动的方法和意义，消除对治疗的顾虑，学习自我监测血糖的方法，学习预防低血糖发作，帮助病人制订康复计划和协议。
2．改善病人的抑郁情绪，防范病人自杀
可建议和介绍病人到心理学医生处，进行认识行为治疗，以改变病人的负性自动想法或不合理信念。自杀危险更要有专业医生细致的评估，及时采取危机干预。抑郁反应严重者可采用药物治疗，如氟西汀（商品名：百忧解）20毫克，每日1次口服，这类药物安全有效，不良反应少。
3．缓解病人的焦虑反应
主要在心理门诊专业医生指导下，进行放松训练、生物反馈和焦虑管理训练。
4．改善病人的孤独感
呼吁社会重视糖尿病这一流行病，加强宣传，并争取社会力量和资金支持糖尿病的诊治。关心糖尿病病人的身体和心理健康，增强对病人的社会支持系统的形成和扩大。可集中多数糖尿病病人，进行集体心理治疗。指导病人学习精神放松，鼓励病人进行文体活动，鼓励病人向医生或病友倾诉不良情绪。通过家庭作业寻找积极的认知概念，帮助病人正确解决人际关系问题。
六、糖尿病病人的心理调节
一个人的心理状态与其性格有关，糖尿病病人也不例外。性格外向的病人比较乐观，容易接受罹患糖尿病的现实，并能将心中的烦恼向别人倾诉，排解心理压力和郁闷情绪。而生性敏感、多虑或内向的病人就需要注意进行心理调节，不要让焦虑、抑郁或悲伤愤怒的情绪影响了血糖水平和生活质量。调节的方法不止一样，如聆听明快的轻音乐、看幽默漫画书、看喜剧、听相声、看滑稽戏等，也可听京剧、唱歌、散步、旅游。留意生活中美好幸福的一面，随个人喜好进行选择。总之，多想自己高兴的事情，把一些小事看淡一些，并学会倾诉或发泄心中的不快情绪。必要时可向心理门诊的医生请教。
七、糖尿病患者的心理治疗
糖尿病患者单靠药物治疗是不够的，心理治疗有助于促进康复，这一点不容忽视。专家认为，保持心理平衡、坚持合理饮食、注意适当运动、正确使用药物，是矫治糖尿病的四大法宝。由此可见，心理治疗具有相当重要的地位。
人患病后，常常产生寂寞、苦闷、忧愁、悲哀等不良的心情，迫切需要家属、亲人和医护人员给予关怀。所以，每一个医护人员都要满腔热情对待病人，关心和同情病人，要把患者的痛苦视为自己的痛苦，只有这样才能取得病人的信赖，使病人树立战胜疾病的信心。由于家庭、职业、性别、年龄和经济条件的不同，患者的心理状态不大相同。因此，在心理呵护方面，对不同的患者要采取不同的方法，既要耐心，又要细致。一方面坚持正面引导，以情动人，另一方面又要因人而异，有的放矢。不依据一个模式，把心理呵护做到每个人的心坎上。常用的心理呵护方法有：1．谈心就是采取闲谈、聊天、拉家常、问病情的方式，接近糖尿病患者，了解患者心理活动特点和心理状态，消除患者各种消极的思想，帮助患者建立良好的心理状态，为治好疾病做好心理上的准备。
2．支持性心理疗法
就是根据患者存在的思想顾虑，讲述有关的医学科学知识，帮助他们消除顾虑，丢掉思想包袱，增强战胜疾病的信心。患糖尿病的青少年容易产生焦虑、抑郁、孤独、绝望等情绪，家长、医生等应认真对待患儿，与他们多交流、沟通，多给患儿安慰、鼓励，尤其是医生可适当向病人作些保证等，以增强病人治病的信心。
3．说理开导
就是通过正面说理，让患者认识到“喜怒不节”的情志失调不利于疾病的防治，从而开导和引导病人自觉地戒除恼怒，调和情志。
4．认知疗法
向病人介绍糖尿病的性质及治疗方法等，让病人领悟并消除对疾病作出的不适当的预测、误解等，使病人感到疾病的控制与否是掌握在自己的手中的，从而提高自控能力。同时让病人知道如何防治疾病、如何自我调理，配合医护人员共同提高治疗的效果。
5．避免重复情志刺激
医护人员在诊治疾病的过程中，应尽量做到避免患者再次受到心理、社会的精神刺激。
八、糖尿病患者的自我调控
作为患者本人，更要注意心理保健，要摆脱在患病过程中所产生的烦恼、沮丧等不良情绪，以免不良情绪加重病情。有益的兴趣与爱好可消除不良的情绪，使人愉快、乐观、豁达，遇事心平气和，有利于人们的心身健康。糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者可根据自己的爱好，听听京剧，欣赏音乐，练练书法，或养鸟，或培育花草，或养小金鱼，或散步，或打太极拳等，使生活增添了乐趣，精神上有了寄托，心情愉快、情绪稳定，有利于糖尿病的康复。为了摆脱不良情绪的困扰，糖尿病患者在了解糖尿病防治知识的基础上可以试用以下几种方法：1．瑜伽松弛训练（1）初级阶段：①准备：找一个安静的环境。卧位，采取舒适放松的姿势。检查全身是否完全放松了，依次为头顶→前额→双眼皮→面部→下巴→颈部→双肩→双上肢→双前臂→手指→胸部口→腹部→双大腿→双小腿→双踝部→足趾。反复3次。
②开始：轻而长地吸气，吸到吸不了为止；慢慢地呼气，呼到呼不出为止。吸气时想“吸”，呼气时想“松”，同时感到身体向下沉。注意该种呼吸不是深呼吸。
③次数：每天1～2次，每次呼吸10～20次。由于初级阶段是训练的基础阶段，只有呼吸能按标准达到一次完成20次后，反复练习15天，才可进行中级阶段的训练。
（2）中级阶段：
①准备：同初级阶段。
②开始：复习初级阶段的练习20次。吸气时由轻到重，由浅入深，同时将全身肌肉绷紧，僵直到极点后开始呼气，并将全身肌肉彻底放松，呼气时同样想“松”。
③次数：每天1～3次，每次呼吸20次。30天后可以进行高级阶段的训练。
（3）高级阶段：
①准备：同初级阶段。
②开始：复习初级、中级阶段的练习。慢慢地吸气，然后屏气（憋气），憋到憋不住为止，以最慢的速度呼气，呼到呼不出为止，再重新吸气、屏气。
③次数：每天1～2次，每次呼吸20次。
2．安心法
正确对待生活中遇到的问题，不为琐事去忧虑焦躁，不计较生活中非原则的小事，不钻牛角尖，对人热情真诚，不苛求于人，不强加于人，坦坦荡荡，不患得患失，不慕虚荣，这样就可以心安而神静，延年而益寿。
3．转移法
